武 敏，王紅云*

（內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特 010000）

甲狀腺激素是大腦發(fā)育所必需的。正常情況下，足月兒（妊娠37-42周）出生時，隨著環(huán)境溫度的下降，TSH在短時間內激增，這導致甲狀腺釋放T4和T3，遠遠高于正常水平。而早產兒（28～37周）尤其小于30周和極低（＜1500 g）出生的新生兒，TSH、T4的激增是有限的，通常會下降。暫時性甲狀腺功能減退（THOP）是早產兒最常見的甲狀腺功能障礙，其嚴重程度與胎齡呈反比，有些報道稱THOP會造成神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育障礙，但最近的一些研究無法證實CHOP對遠期的神經(jīng)系統(tǒng)影響，而提出了質疑。本綜述的目的是對CHOP的定義、病因、治療的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 暫時性甲狀腺功能減低的定義

暫時性甲狀腺功能低下的定義為T3、T4暫時性低水平，TSH正常或者低水平，但與胎齡和產后年齡相關的早產兒甲狀腺激素的最佳范圍的定義仍不清楚。到目前為止，暫時性甲狀腺功能減低的定義一直采用TSH小于20 mu/L的低T4，T4的切值，不同研究者之間存在差異。Simic等研究者認為T4水平為低于參考早產兒篩查甲狀腺素平均水平2個標準差，Reuss等研究者認為應低于2.6個標準差，Den Ouden認為應低于3個標準差。其他作者使用絕對截止水平，如＜40 nmol/L或者6 ug/dL。早產兒游離T4值的正常范圍應該測定，但因早產兒的特殊性，甲狀腺水平有著明顯的差異，因此確定T4值的準確范圍很難，而暫時性甲狀腺功能減退定義的主要指標就是T4的水平。甲狀腺激素水平應根據(jù)早產兒神經(jīng)發(fā)育結果來評估，這仍需進一步實驗研究。此外，循環(huán)甲狀腺激素水平不能反應甲狀腺激素在細胞水平的情況，在什么范圍內有足夠的循環(huán)甲狀腺激素可用，使細胞內有充足的三碘甲狀腺氨酸用于神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育仍是一個需要證實的問題。

2 暫時性甲狀腺功能減退的病因

早產兒暫時性甲狀腺功能減低是多因素造成的，與母體甲狀腺激素供應的中斷，下丘腦-垂體-甲狀腺軸的不成熟，碘缺乏，非甲狀腺疾病等有關。

2.1 母體胎盤甲狀腺轉移

在妊娠中期之前胎兒完全依賴母體提供甲狀腺激素，從妊娠的第4個月開始，胎兒的下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始起作用，導致胎兒甲狀腺激素的分泌，Vulsm等研究者發(fā)現(xiàn)由于器官化缺陷或甲狀腺發(fā)育不全而患有先天性甲狀腺功能減退癥的足月新生兒在妊娠結束前，母體甲狀腺激素的供應仍然充足。Fishe研究發(fā)現(xiàn)因為早產兒的下丘腦-垂體-甲狀腺軸發(fā)育不成熟，甲狀腺激素分泌是有限的，母體甲狀腺激素的供應在出生時仍然至關重要。當存在暫時性甲狀腺功能減退時，母體的貢獻尚不清楚。

2.1.1 分娩結束后下丘腦-垂體-甲狀腺軸發(fā)育不成熟

在早產兒中，甲狀腺軸發(fā)育不成熟，下丘腦TRH產生減少，TSH水平較低，甲狀腺對TSH反應遲鈍，甲狀腺濾泡細胞功能低下，合成T4以及將T4轉化成活性T3的能力減低。這造成早產兒生后第一周T4、fT4、T3水平都低于足月兒。正常情況下，足月兒分娩時，隨著環(huán)境溫度的下降，TSH在30分鐘內激增至70-100mU/L，刺激了T4、fT4、T3在24-36小時達到峰值。早產兒出生后TSH峰值較低，且與胎齡呈反比，通常都保持在20mU/L以下。在妊娠不足30周早產兒，生后第一周T4約為足月兒的1/4左右，fT4為足月兒的1/2-1/3。

2.1.1.1 碘缺乏、碘過量

碘缺乏是引起CHOP的常見原因，碘是合成甲狀腺素的關鍵元素。胎兒碘儲備基本取決于母親在懷孕期間的碘狀況以及產后母乳或配方奶中碘含量。早產兒明顯易受碘缺乏的影響，其原因是碘儲備較少，生后第一周由于未成熟腸道只能耐受少量的母乳，而非腸道喂養(yǎng)一般不含碘，造成碘的缺乏。早產兒碘及甲狀腺球蛋白的濃度較低不能快速的合成T4。母親碘缺乏也會引起新生兒碘水平降低。Chanoine的研究表明，碘暴露也是引起CHOP的原因之一，新生兒對碘的抑制作用敏感，碘過量同樣會引起甲狀腺素分泌的減少，Weber的研究也證實了這一點,并且建議新生兒科皮膚消費撤出碘消毒，改用氯己定，告知孕婦碘消毒劑的不良反應。

2.1.1.1.1 非甲狀腺疾病

多種非甲狀腺疾病會導致循環(huán)中的三碘腺苷水平下降，隨著病情的加重，會導致循環(huán)中的甲狀腺素下降。Job等研究者證明新生兒肺透明膜病會使血漿中的T4下降，Kantor研究發(fā)現(xiàn)，低出生體重新生兒腦室內出血會引起T4的降低。非甲狀腺疾病引起T4降低的原因可能是降低能量消耗的一種適應性反應[1]。其他非甲狀腺疾病或攝入熱量不足、接受某些藥物治療如地塞米松、多巴胺等，會影響甲狀腺激素的水平。某些研究證明非甲狀腺疾病的嚴重程度越重及治療時間越長，對T4的影響越明顯[2]。

3 治 療

到目前為止，CHOP的治療方案仍存在爭議。盡管嚴重的甲狀腺功能減退癥與新生兒的疾病的發(fā)病率和發(fā)育障礙有關，但尚不清楚甲狀腺功能與嚴重疾病的因果關系。有很多關于補充甲狀腺激素的研究。Osborn、Vanhole、Smith等研究者均證實接受甲狀腺素治療的新生兒與對照組相比，出院率與死亡率、精神運動發(fā)育和腦癱的發(fā)生率沒有顯著差異。Wassenaer分析亞組發(fā)現(xiàn)，25～26周的新生兒，甲狀腺素組的神經(jīng)系統(tǒng)評分高于安慰劑組，而研究中的27～29周的新生兒卻相反。由此可以得出治療效果的好壞取決于臨床入組者，只有是甲狀腺功能減退的新生兒，補充甲狀腺素才能從中受益。早產兒是不支持使用甲狀腺素預防甲狀腺激素降低引起的新生兒死亡以及改善神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。英國研究者TIPIT試驗表明，妊娠28周一下的所有新生兒中補充T4對大腦大小沒有明顯影響[3]。日本的多中心隨機臨床研究表明，在極低出生體重新生兒因CHOP補充甲狀腺素在3歲之前沒有顯示有益的效果[4]。有些研究這認為，CHOP低T4是短暫的，停止甲狀腺素的補充可能是3歲之前[5-6]。但Cho等認為停止補充甲狀腺素可能是12或者14個月[7]。對于CHOP患兒要不要補充甲狀腺素以及補充的開始時間、結束時間尚未得到統(tǒng)一意見。

4 結 論

目前還沒有對早產兒和胎兒大腦發(fā)育的最佳甲狀腺激素水平進行描述，早產兒短暫性甲狀腺功能減低的具體定義還未統(tǒng)一，引起CHOP的原因也仍需進一步深究，CHOP可能引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥仍有爭執(zhí)，關于CHOP的治療也沒有具體指南等發(fā)布，任處于經(jīng)驗性治療。綜上所述，早產兒短暫性甲狀腺功能減退仍是一個很有意義的研究方向，我們應該擴大樣本量，實現(xiàn)多中心聯(lián)合研究，得出更有說服力的數(shù)據(jù)、結論。