周容羽，李 莉*

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000）

臨床上，肩關(guān)節(jié)活動是由三個軸線上的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動和在兩個平面上的平移運(yùn)動構(gòu)成的。這三種旋轉(zhuǎn)運(yùn)動是圍繞肩關(guān)節(jié)垂直軸上/下旋，沿著肩胛內(nèi)側(cè)緣豎直軸內(nèi)外旋，沿著肩胛崗水平緣的內(nèi)外旋。 兩種平移運(yùn)動發(fā)生在完整的鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)之間，肩胛骨在胸壁上的上下滑動即胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的上下運(yùn)動以及肩胛骨沿著鎖骨彎曲度前移和后移即胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的前后運(yùn)動。

1 肩胛動力障礙定義及原因

肩關(guān)節(jié)功能紊亂被定義為在靜息位肩胛骨位置異常以及在盂肱關(guān)節(jié)活動時運(yùn)動狀態(tài)改變。臨床特點包括肩胛骨內(nèi)緣或中下緣凸起，在上肢上抬時肩胛骨過早上抬或聳肩 和/或 上肢下降時快速下旋。引發(fā)肩胛動力障礙的原因：1.骨方面原因包括胸椎后凸或鎖骨骨折后骨不連或短縮畸形愈合。2.關(guān)節(jié)原因包括肩鎖關(guān)節(jié)高度不穩(wěn)，肩鎖關(guān)節(jié)病及盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂。3.神經(jīng)病學(xué)原因包括神經(jīng)根型頸椎病，胸長神經(jīng)或脊神經(jīng)麻痹。4.軟組織機(jī)制涉及緊張性及內(nèi)部肌肉問題肩胛動力障礙常伴發(fā)于許多肩關(guān)節(jié)疾病中，然而其在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用仍然不明確。其既可能是肩部疾病的癥狀和體征，也可能是疾病發(fā)展過程中的代償反應(yīng)，亦或是肩部功能損傷的病理因素[機(jī)制]。因此通過合適的方法對肩胛動力障礙進(jìn)行準(zhǔn)確的評估對于進(jìn)一步理解肩胛動力障礙的規(guī)律和其在肩關(guān)節(jié)疾病在發(fā)生發(fā)展顯得尤為重要。本文將對肩胛功能障礙評估方面的近幾年的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

2 肩胛動力障礙臨床評估

2.1 肩胛動力障礙的視覺評估

目前臨床上診斷肩胛動力障礙的金標(biāo)準(zhǔn)是Kibler等人介紹的一種臨床分型：該臨床評估方法基于發(fā)生在單一肩關(guān)節(jié)功能紊亂平面肩關(guān)節(jié)運(yùn)動狀態(tài)或靜息狀態(tài)的改變，I型（肩胛下角型）靜息位：肩胛下角向背側(cè)傾斜。在上肢運(yùn)動過程中，旋轉(zhuǎn)軸線在水平面，肩胛下角前傾，肩峰躍過鎖骨頂前傾。II型（內(nèi)側(cè)緣型）靜息位：肩胛骨內(nèi)緣向背側(cè)凸起。在上肢運(yùn)動過程中，旋轉(zhuǎn)軸線于豎直面，肩胛骨內(nèi)側(cè)界向遠(yuǎn)離鎖骨方向傾斜。III型（上界型）：在靜息位，肩胛骨上界抬高，肩胛骨向胸壁方向傾斜。在上肢運(yùn)動過程中，運(yùn)動旋轉(zhuǎn)軸位于矢狀面，沒有明顯的肩胛骨翼狀隆起聳肩動作就開始了。IV型（肩肱對稱型）：在靜息位，考慮到考優(yōu)勢手要偏低一些，雙側(cè)肩胛骨位置相對對稱。在上臂下降過程中，雙側(cè)肩胛骨對稱上旋以至于肩胛下角向遠(yuǎn)離中線的方向平移，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣貼近胸壁。這種分型廣泛用于臨床，但是由于是基于視覺分析，在很多情況下，由于軟組織如脂肪組織和肌肉組織的覆蓋，使得不同分型的確認(rèn)難以實施，而且這種分型方法不能夠量化肩胛動力障礙的嚴(yán)重程度。尚無證據(jù)表明這些分類模式和明確的疾病診斷有聯(lián)系。這些分類模式只能代表肩關(guān)節(jié)功能障礙診斷的一部分而不是一類明確的肩關(guān)節(jié)疾病診斷。

2.2 肩胛動力障礙運(yùn)動試驗

2.2.1 肩胛骨側(cè)移試驗（LSST）

檢查受試者在不同姿勢下兩側(cè)肩胛骨是否對稱。試驗包括三種姿勢：（1）受試者雙手置于兩側(cè)身體（放松位），（2）受試者雙手支撐于雙側(cè)髂外側(cè)，（3）受試者上臂處于上抬或下降90度位時，上臂內(nèi)旋。在每種位置上，測量雙側(cè)肩胛下角與最近棘突的距離。以1.5 cm為邊界值，大于1.5 cm為肩胛動力障礙。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，該檢驗的信度和效度不高，提示LSST不能精準(zhǔn)識別肩胛動力學(xué)障礙。

2.2.2 肩胛骨動力障礙試驗（SDT）

SDT是指受試者雙側(cè)上臂在負(fù)重（負(fù)荷量據(jù)體重而定）狀態(tài)下盡可能高的上舉（采用豎拇指位）及下降，完成5次重復(fù)的肩關(guān)節(jié)主動前屈及外展運(yùn)動。觀察受試者肩肱節(jié)律情況及肩胛骨位置變化情況。在運(yùn)動過程中，肩胛骨過少或過多的上抬、前伸、不連續(xù)或是聳肩運(yùn)動被定義為節(jié)律紊亂，肩胛骨內(nèi)緣或肩胛下角遠(yuǎn)離后胸壁被定義為肩胛骨翼狀隆起。這2種情況都被稱之為SDT試驗陽性。SDT試驗良好的信度已被證明。在一大群運(yùn)動員中，發(fā)現(xiàn)使用這個試驗定義為肩胛動力障礙的人群，當(dāng)用三維運(yùn)動跟蹤系統(tǒng)時檢測他們肩關(guān)節(jié)活動時，同樣出現(xiàn)肩胛骨上旋減少、鎖骨上抬及鎖骨回縮。

2.2.3 肩胛骨協(xié)助試驗（SAT）

肩胛骨協(xié)助試驗是受試者將肩關(guān)節(jié)抬起，檢查者將受試者的肩胛骨內(nèi)上界固定，并從外上方向推其內(nèi)下界，協(xié)助肩胛骨上旋，檢查者觀察患者的試驗反應(yīng)：陽性反應(yīng)為檢查者支撐肩胛骨后，受試者感到撞擊癥狀減輕，該試驗適用于有撞擊綜合征者或存在疼痛弧者，不適合無任何癥狀者。該試驗通過增加后傾及減少肩關(guān)節(jié)上抬來改變肩關(guān)節(jié)功能障礙。

2.2.4 肩胛骨后撤試驗（SRT）

又稱肩胛骨復(fù)位試驗包括徒手固定受試者肩胛骨內(nèi)緣并使肩胛骨處于后傾位置（胸壁處于輕度回縮的位置）。如果患者疼痛減輕，該試驗陽性或是或是固定受試者肩胛骨，受試者上臂等距上抬時，岡上肌肌力增加，該試驗為陽性。肩胛骨復(fù)位試驗尤其適用于肩袖力量及上唇疾患的檢查。

3 肩胛動力障礙的實驗室評估

3.1 電磁式

惰性和磁測量系統(tǒng)（IMMS）已經(jīng)可以應(yīng)用于測量身體節(jié)段和關(guān)節(jié)的三維活動。IMMS傳感系統(tǒng)包括陀螺儀，加速計和磁力計。他們通常很小，是輕量級的和便攜式的。一套測試程序即（ISEO）已經(jīng)被開發(fā)出來測量肩和肘的動力學(xué)。四個無線IMMS傳感器分別用膠帶貼在胸腔、肩胛骨、上肢和下肢?？煽啃宰畈詈筒町愖畲蟮闹饕诩珉喂堑那皟A和后傾。而內(nèi)旋或外旋以及前傾或后傾則顯示出很高的準(zhǔn)確信，標(biāo)準(zhǔn)誤低于5°。觀察者間誤差最大的是在收縮或延長方面，這也反應(yīng)了系統(tǒng)誤差。A1exandra等人使用了一個擁有一個傳輸器和四個接受器的電磁裝置分析了副神經(jīng)損傷和胸長神經(jīng)損傷患者肩胛骨動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)與健側(cè)相比，神經(jīng)損傷組的后傾和前伸角有顯著性差異，這提示著神經(jīng)損傷可能會引起特定的肩胛動力障礙。

3.2 光電式

系統(tǒng)可分為被動式和主動式，動力學(xué)參數(shù)均是通過計算機(jī)處理。主動式系統(tǒng)由標(biāo)志光點、位置傳感器和電腦主機(jī)等構(gòu)成，電腦收集傳感器傳來的傳遞位置信息。被動式系統(tǒng)由電腦主機(jī)、標(biāo)志光球視頻攝像機(jī)等構(gòu)成，通過捕捉紅外線（由被測對象表面標(biāo)記光球反射），記錄小球在運(yùn)動時的影像信息。

記錄肩關(guān)節(jié)運(yùn)動的非侵入式方法基礎(chǔ)是靜息位時一套肩關(guān)節(jié)標(biāo)志及單一標(biāo)準(zhǔn)，然而這個方法難于精確地評估在上肢上抬超過90度時肩關(guān)節(jié)功能紊亂，因為皮膚和肌肉的軟組織偽影會覆蓋肩峰。Sylvain Brochard等人將AM和DC結(jié)合起來，利用9臺紅外線攝像機(jī)，精確可靠地測量出肩關(guān)節(jié)做出完整范圍運(yùn)動時的肩關(guān)節(jié)功能紊亂。這可以運(yùn)用于許多領(lǐng)域（運(yùn)動、整形、康復(fù)）的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動測量，尤其在涉及到大范圍的肩關(guān)節(jié)活動時。

3.3 肌電收集

肌電分析技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于肩胛動力障礙的研究中，現(xiàn)有研究通過表面肌電技術(shù)（sEMG）檢測發(fā)現(xiàn)斜方肌、前鋸肌的活動，可能是導(dǎo)致肩胛動力障礙的重要因素，這些肌肉的異?；顒訒鸺珉喂堑倪\(yùn)動軌跡的異常。有研究者利用表面肌電對肩胛骨動力障礙的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)抬高雙上肢時，會出現(xiàn)前鋸肌激活不足或激活的時間推遲。Laren等人采用肌電分析肩胛部神經(jīng)肌肉控制能力，研究選擇斜方肌選擇性激活能力作為研究對象，發(fā)現(xiàn)肩峰撞擊綜合征組與健康組相比，僅在存有生物反饋的情況下才能完成選擇性激活斜方肌。有研究表明有肩關(guān)節(jié)疼痛和肩峰撞擊綜合征的患者，其斜方肌的上束與下束會形成的力偶，下束開始激活的時刻延遲，從而影響肩胛骨的后傾和上旋。而當(dāng)前鋸肌力量不足時，斜方肌上束會出現(xiàn)代償性激活，代償過度會使得肩胛骨內(nèi)側(cè)緣出現(xiàn)過度上移。

4 結(jié) 論

目前越來越多的方法評估肩胛動力障礙，而不局限于視覺（包括運(yùn)動試驗、三維錄像記錄）評估、影像學(xué)評估、運(yùn)動捕捉及肌電收集，還有許多其他新型方法如（兩次試驗法等）等待我們進(jìn)一步研究、探索。