周沛輝，梁軒偉

0引言

慢性淚囊炎作為眼科常見病和多發(fā)病，主要表現(xiàn)為溢淚、流膿等，不僅有礙美觀，還給患者身心造成很大影響。鼻淚管阻塞是其發(fā)病的主要原因。因此，手術(shù)解除阻塞是治療慢性淚囊炎的根本途經(jīng)。傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)雖然手術(shù)成功率高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后會造成顏面部瘢痕及內(nèi)眥韌帶損傷等[1]。近年來，隨著內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，鼻內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎在國內(nèi)外倍受青睞，隨著手術(shù)操作的不斷精細化，手術(shù)療效也得到明顯提高[2-6]。但是仍然存在如術(shù)中如何準確定位淚囊、術(shù)中如何減少出血及如何預防術(shù)后造瘺口肉芽形成等問題。因此，如何進一步提高鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)的成功率是眼科醫(yī)師的追求目標。我們在前期研究基礎(chǔ)上，不斷對手術(shù)方式進行優(yōu)化改良，結(jié)合半導體激光的應(yīng)用，治療慢性淚囊炎患者30例32眼，取得良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2014-01/2016-06住院治療的慢性淚囊炎患者30例32眼，其中男11例11眼，女19例21眼；年齡17～69(平均35.6±11.5)歲；病程1～9(平均4.7±3.51)a。

入選標準：(1)患者有溢淚、溢膿等癥狀，否認鼻部疾病史；(2)眼部檢查：擠壓淚囊區(qū)，可見黏性或黏膿性分泌物自淚小點溢出；(3)淚道沖洗：沖洗液自淚小點返流，同時伴有黏性或黏膿性分泌物；(4)淚囊造影：未見鼻中隔明顯偏曲，未發(fā)現(xiàn)占位性病變。排除標準：(1)合并心、肝、腎等嚴重器質(zhì)性疾病史；(2)妊娠期及哺乳期女性；(3)合并全身感染或凝血功能不全者；(4)合并精神功能障礙或不能配合全身麻醉者。本試驗經(jīng)中山大學中山眼科中心倫理委員會批準，所有操作均符合《赫爾辛基宣言》。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，共1wk；鹽酸賽洛唑啉噴鼻，3次/d，共4wk。術(shù)后3d撥除鼻腔填塞物，予注射用糜蛋白酶和硫酸慶大霉素注射液混合后淚道沖洗，1次/d，共7d；術(shù)后4wk常規(guī)于鼻內(nèi)窺鏡下清理局部痂皮及肉芽組織，并根據(jù)造口恢復情況，常規(guī)于術(shù)后6wk拔除硅膠淚道引流管。

療效判定標準[7-8]：治愈：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成、上皮化，流淚、流膿等癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成、上皮化，流淚、流膿等癥狀減輕，淚道沖洗通暢或加壓后通暢；無效：流淚、流膿等癥狀無緩解，淚道沖洗不通或加壓后仍不通，造孔閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，總有效率=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

2結(jié)果

慢性淚囊炎患者30例32眼經(jīng)鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔造口置管術(shù)治療手術(shù)順利，術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～15(平均9.4±5.1)mo。治愈28眼(88%)，好轉(zhuǎn)3眼(9%)，無效1眼(3%)，總有效率97%。

術(shù)后當天，30眼有少量鼻出血；2眼有中等量鼻出血，加用鼻膨脹止血海綿塊填塞，鼻出血情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后3d撥除鼻腔填塞物，全部患者淚道沖洗通暢。29例31眼患者，于術(shù)后4wk復查，鼻內(nèi)窺鏡下清理局部痂皮并去除增生肉芽組織，見造口恢復良好，大部分造口呈喇叭狀，少部分呈圓孔狀或裂隙狀，未見骨質(zhì)暴露，未見硅膠管脫出，淚道沖洗可見水流，隨后逐漸縮小。于術(shù)后6wk再次復查，見造口良好，28眼無流淚、流膿等，淚道沖洗通暢，予拔除硅膠淚道引流管；3眼仍有少量溢淚癥狀，淚道加壓沖洗后通暢，于術(shù)后8wk拔除硅膠淚道引流管。另1例1眼患者因路途原因，于術(shù)后2mo復查，鼻內(nèi)窺鏡下見造口肉芽及瘢痕組織增生，淚道沖洗不通，去除肉芽組織，并撥除硅膠淚道引流管；術(shù)后6mo再次復查，流淚、流膿等癥狀無緩解，淚道沖洗仍不通，予二次手術(shù)治療，術(shù)后流淚、流膿等癥狀消失，淚道沖洗通暢。

3討論

現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)自1989年McDonogh等[9]首次報道以來，經(jīng)過一代代的不繼改良及手術(shù)器械的不斷更新，已經(jīng)在國內(nèi)外獲得廣泛開展。它不僅克服了傳統(tǒng)經(jīng)皮膚淚囊鼻腔吻合術(shù)的諸多缺點[1,10]，還取得與皮膚切口淚囊鼻腔吻合術(shù)相類似的臨床療效[11]，已經(jīng)成為治療慢性淚囊炎的主要術(shù)式。但受到內(nèi)窺鏡下操作限制，如何減少術(shù)中出血并準確定位淚囊、如何減少術(shù)后吻合口肉芽瘢痕組織形成等問題仍一直存在。因此，如何進一步提高經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)的成功率和安全性，成為目前鼻眼相關(guān)外科的重要內(nèi)容之一。

針對鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)術(shù)后吻合口瘢痕組織形成和肉芽組織增生等難點，不同學者亦作了多方面的研究，其中尤以絲裂霉素C為代表[12]。絲裂霉素C作為抗代謝類藥物，能通過破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，從而阻斷成纖維細胞膠原蛋白合成。有研究顯示，絲裂霉素C可以安全有效提高鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)手術(shù)成功率[13]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，絲裂霉素C對術(shù)后肉芽形成、粘連的發(fā)生并沒有影響，也沒有顯著改變手術(shù)成功率[14]。本研究結(jié)果提示，在術(shù)中應(yīng)用0.2g/L絲裂霉素C浸泡于骨窗處可減輕造口周圍瘢痕組織收縮，并減少術(shù)后局部肉芽組織增生，進而預防骨窗進行性狹窄。

鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)術(shù)中是否應(yīng)該置入淚道引流管，一直以來都是爭議不斷。有研究顯示，術(shù)中置入引流管對促進吻合口的開放和阻止術(shù)后瘢痕組織的形成有積極作用[15]。但也有學者發(fā)現(xiàn)，引流管對抗吻合口收縮作用有限，且會導致術(shù)后感染、粘連，促進肉芽組織增生，進而增加手術(shù)失敗風險[16]。本研究在術(shù)中同期置入了硅膠引流管，但創(chuàng)新性地將撥除時機提早至術(shù)后6wk，既發(fā)揮了術(shù)后引流管早期的引流作用，尤其是對局部創(chuàng)面愈合有影響的淚囊本身分泌物及術(shù)后少量滲血的引流，又避免了引流管長期存在造成的不良影響，從而提高了手術(shù)成功率。

綜上所述，本研究通過創(chuàng)新性地在鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造口過程中引入半導體激光，并聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素及義管置入，不僅減少了術(shù)中出血及術(shù)后吻合口肉芽瘢痕組織形成，而且相比既往研究[5,17]，又進一步提高了手術(shù)成功率(總有效率97%)。

1張曉亮, 向宇燕. 淚囊鼻腔吻合術(shù)的解剖學研究及應(yīng)用進展. 解剖學研究2011;33(2)：150-152

6沈秀廣, 秦蕊, 陸穎麗. 兩種鼻黏膜切口在鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)中的應(yīng)用. 國際眼科雜志 2019；19(6)：1072-1074