張 媛，葛若希，鄭梓瑤，孫 嬌，江文玲，錢海燕*

（中國人民解放軍總醫(yī)院眼科，北京 100853）

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，56歲，主因“右眼視力下降12年，左側(cè)肢體感覺異常2年，左眼前黑影伴視力下降15天”于2017-4-20 15:17入院。入院檢查示：右眼裸眼視力0.2，矯正視力：0.3+，光定位準(zhǔn)確，左眼裸眼視力FC/40CM，矯正視力：不增，光定位上方準(zhǔn)確，右眼眼底視乳頭色淡，邊界清，C/D約0.4，視網(wǎng)膜A/V約2/3，血管走行可，無出血、滲出，黃斑部未見明顯異常，左眼眼底視乳頭色淡紅，邊界清，C/D約0.4，視網(wǎng)膜A/V約2/3，血管走行可，無出血、滲出，黃斑部見色素紊亂。視野提示左眼下方視野缺損，右眼顳側(cè)及下方視野缺損。入院后完善眼部及全身相關(guān)檢查，行腰椎穿刺術(shù)測顱壓為80 mmH20，查血清、腦脊液AQP4抗體及IgG寡克隆區(qū)帶:外院血清AQP4抗體陽性，腦脊液AQP4抗體陰性。眼眶MRI提示左側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段、管內(nèi)段及顱內(nèi)段略顯增粗，DWI呈稍高信號，增強(qiáng)掃描左側(cè)眶尖段見點(diǎn)片狀異常強(qiáng)化；右側(cè)視神經(jīng)及視交叉行走正常，信號均勻，邊界清楚，增強(qiáng)掃描未見明顯異常強(qiáng)化;頸椎及胸椎MRI未見明顯異常病灶。眼科相關(guān)檢查結(jié)果：FVEP提示雙眼P2峰時均延遲，右眼為著；雙眼波幅均可，右眼相對左眼降低。視野提示左眼下方視野缺損，右眼顳側(cè)及下方視野缺損。視盤OCT提示右眼視盤神經(jīng)纖維層除鼻側(cè)外均變薄，左眼顳側(cè)變薄，雙眼黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞呈均變薄，診斷為視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)性視神經(jīng)炎。

1.2 治療方案

患者入院后給予甲強(qiáng)龍1 g沖擊治療5天、500 mg治療3天左眼視力提高至0.05，于2017年4月26日行鎖骨下頸靜脈置管，于2017年4月27日由輸血科技師對患者床旁行血漿置換隔日一次，給予血漿置換治療5次后視力提高至0.6，患者滿意出院。

2 護(hù) 理

2.1 血漿置換前

（1）環(huán)境舒適護(hù)理；應(yīng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣通風(fēng)、室內(nèi)溫度應(yīng)控制在25℃～26℃間，濕度維持在50%～60%[1]，地面消毒2次/d，為防止交叉感染，每次血漿置換結(jié)束后更換床單，對病房內(nèi)所有物品表面及地面進(jìn)行擦洗消毒。

（2）生理舒適護(hù)理：置換前讓病人充分休息，并給予易消化低鹽高蛋白飲食，保證病人足夠的入量。該患者血管條件較差，以中心靜脈置管做為血漿置換的血管通路，置換前要確保中心靜脈導(dǎo)管的通暢，無菌操作，避免各種感染；操作過程中動作輕柔，防止導(dǎo)管脫落。由于血漿置換容易發(fā)生低血鈣，在血漿置換過程中需要給予小靜脈輸入葡萄糖酸鈣注射液，在給予患者靜脈留置針穿刺過程中應(yīng)動作輕柔，做到穩(wěn)準(zhǔn)，確保一次成功，降低患者不適感。并在穿刺中應(yīng)和患者進(jìn)行溝通，以減輕穿刺的疼痛感和不適感，實(shí)現(xiàn)患者生理和心理的舒適。

（3）心理舒適護(hù)理：雖然血漿置換前一天，醫(yī)護(hù)人員已給患者講解血漿置換相關(guān)知識，該患者在血漿置換前仍表現(xiàn)為高度緊張，心電監(jiān)護(hù)儀對患者進(jìn)行監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，患者主要表現(xiàn)為心率、呼吸加快，血氧飽和度低于95%，通過給予患者低流量吸氧，同時在輸血科技師給予患者上機(jī)過程中，護(hù)理人員給予患者撫觸、鼓勵并再次給予詳細(xì)講解血漿置換相關(guān)知識分散患者注意力后，患者生命體征平穩(wěn)，緊張情緒緩解，積極配合血漿置換治療。

2.2 血漿置換中

（1）置換過程中密切監(jiān)護(hù)各項(xiàng)參數(shù)及生命體征的變化，每15～30 min測量血壓脈搏1次，密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀相關(guān)數(shù)值變化及時發(fā)現(xiàn)病情變化，注意觀察病人體溫意識面色及穿刺部位，并做好記錄。（2）體位舒適護(hù)理，血漿置換時間較長，患者需平躺3～4小時，給予患者間斷按摩雙下肢以緩解不適感。血漿置換過程中，囑患者可以聽音樂，閉目養(yǎng)神，緩解機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)帶來的焦慮、恐懼感。血漿置換中注意觀察病人情況，發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)過敏反應(yīng)時，囑病人不要隨意抓撓皮膚，為病人按摩皮膚，緩解瘙癢，立即通知醫(yī)師，給予抗過敏藥物，該患者在血漿置換過程中顏、面部出現(xiàn)紅疹，給予肌肉注射鹽酸異丙嗪及鹽酸苯海拉明注射液后，癥狀消失。

2.3 血漿置換后

（1）血漿置換完成后應(yīng)妥善固定好中心靜脈置管，確保牢固，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察導(dǎo)管固定情況，一旦出現(xiàn)異常立即報(bào)告，并采取相應(yīng)措施予以解決。每次治療完成后導(dǎo)管的動靜脈端各用20 mL生理鹽水將管腔中殘留的血液推入體內(nèi)然后用5000 UmL的肝素鹽水2 mL脈沖式封管,血漿置換隔日1次，每日進(jìn)行重復(fù)封管1次，并囑患者頭部活動時動作輕柔，防止活動過大血液進(jìn)入管腔堵塞導(dǎo)管。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無紅腫熱痛滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，及時更換透明敷貼，穿刺處有滲血及污染應(yīng)立即更換敷貼，該患者在拔管前未發(fā)生感染。（2）患者在5次血漿置換結(jié)束后擬拔管前，彩超提示3.4×0.6×0.4大小的血栓形成，給予患者制動，皮下注射達(dá)肝素鈉5000 IU 1/12小時，由于置管處血栓形成，患者心理、生理及社會壓力增大，給予患者講解制動的必要性，取得患者家屬的支持，給予患者做好生活護(hù)理，滿足其生活需要，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，床單位做到干燥、平整、舒適，避免同一種姿勢維持時間過長，不定時地改變體位同時做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡，該患者在拔管前無任何并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

血漿置換是運(yùn)用血細(xì)胞分離機(jī)將患者的血液采出體外，經(jīng)離心法或膜法分離成血漿和細(xì)胞成分，將含有致病作用的抗原抗體，免疫復(fù)合物或其他有害因子的血漿去除，而將細(xì)胞成分和所需補(bǔ)充的白蛋白、新的血漿回輸體內(nèi)，以達(dá)到去除患者體內(nèi)的致敏抗體的目的[2]。血漿置換治療作為一種新技術(shù)在眼科應(yīng)用，對于視神經(jīng)炎急性發(fā)作期，大劑量甲強(qiáng)龍沖擊3～5天視力恢復(fù)不明顯；或者外院已經(jīng)進(jìn)行過1個或2個療程的大劑量激素治療，不建議繼續(xù)激素治療的患者提供了一種新型的治療手段，而舒適護(hù)理是一種以患者最佳舒適感和滿意度為目標(biāo)的新型護(hù)理模式，最初由美學(xué)者Kolcaba提出，指通過一系列護(hù)理措施使患者能達(dá)到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度[3]，通過給予患者在臨床治療中生理、心理、社會等方面的支持與護(hù)理，為患者提供個性化、優(yōu)質(zhì)化的護(hù)理，能有效改善患者不良心理情緒，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者應(yīng)對血漿置換過程中不良反應(yīng)的應(yīng)對方式，從而提高生活質(zhì)量，獲得了患者及其家屬的認(rèn)可和接受，并取得了良好的護(hù)理效果。