吳若云

“衛(wèi)氣營血”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其闡述了衛(wèi)、氣、營、血各自的生理功能、特點及分布情況，它們均為水谷精微的產(chǎn)物，同時也是人體生命活動中不可或缺的部分。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)之上，清代葉天士所創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證法，認(rèn)為當(dāng)人體受溫?zé)嵝皻馇忠u而產(chǎn)生疾病狀態(tài)時，衛(wèi)氣營血的功能隨之遭受影響。因此，通過衛(wèi)氣營血的狀態(tài)來判斷病情的輕重深淺及病理發(fā)展階段。在衛(wèi)氣營血的現(xiàn)代應(yīng)用中，趙炳南率先將溫病學(xué)辨治法應(yīng)用于臨床皮膚科當(dāng)中，將衛(wèi)氣營血辨證與皮膚病治療緊密結(jié)合。

1 急性皮膚病發(fā)病與溫病發(fā)病的異同

急性皮膚病發(fā)病較急，短時間內(nèi)皮膚上出現(xiàn)丘疹、斑疹、滲液，甚至此起彼伏，不易消退，紅腫觸痛或瘙癢難耐，無固定部位，同時伴有部分全身癥狀，如發(fā)熱惡寒、口干、乏力，如常見的丹毒、毒性紅斑、剝脫性皮炎、急性蕁麻疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性活動期、風(fēng)疹、麻疹、猩紅熱。急性皮膚病與普通常見皮膚病相比，普通常見皮膚病部位較局限，起病較緩，癥狀較輕，一般不具有全身癥狀，預(yù)后良好，而急性皮膚病起病急，部位可波及全身，重則可出現(xiàn)瘀斑、出血，常伴全身癥狀，若不及時治療，預(yù)后較差。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性皮膚病是由多種因素引起的皮膚損害，其成因可借鑒南宋名醫(yī)陳無擇提出的三因致病學(xué)說：外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因。如外因：外感邪氣(風(fēng)、暑、濕、燥、火)、戾氣，現(xiàn)代出現(xiàn)的射線、紫外線、化學(xué)物質(zhì)接觸，其中風(fēng)邪與熱邪或火邪的致病特點表現(xiàn)尤為突出；內(nèi)因：體質(zhì)因素、情志因素、飲食因素等；不內(nèi)外因：蟲毒咬傷等。急性皮膚病的發(fā)作，可三因單獨致病，也可兩因結(jié)合而發(fā)作，常見的有外因常伴內(nèi)因，內(nèi)因作為基礎(chǔ)，外因為引動[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性皮膚病的起病原因多由病毒、細(xì)菌感染性、理化損傷、變態(tài)反應(yīng)所引起[2]。

溫病起病較急、傳變較快，變證多，病性以溫邪為主，包括了風(fēng)熱、濕熱、暑熱、暑濕、燥熱、伏寒化溫、戾氣、異氣。其癥以發(fā)熱為主，溫度較高，可伴有口干、心煩、斑疹、丘疹、便秘、小便黃赤，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大便干結(jié)或便血、衄血、痙證、昏厥等，舌脈根據(jù)不同的階段表現(xiàn)不同的特點。

溫病與急性皮膚病的病因均可由外感邪氣或戾氣所致，起病速度較急，變化較快。癥狀上，溫病除發(fā)熱為主癥外，可兼見皮膚斑疹、水皰等，而急性皮膚病首要癥狀是出現(xiàn)斑疹、丘疹、水皰、滲液、紅腫、觸痛等，根據(jù)疾病的不同兼可伴發(fā)熱、喉頭水腫、呼吸困難、肝腎損傷等。因此急性皮膚病在與溫病出現(xiàn)類似癥狀時，可有是證用是藥，隨證治之，異病同治。

2 急性皮膚病的病機(jī)及傳遍規(guī)律

急性皮膚病起病較急，多具有風(fēng)邪、濕邪、熱毒的特點。溫多瘙癢，熱多紅斑, 火多化腐，故瘙癢、皮膚紅腫熱痛、化膿、腐爛潰破等均與溫?zé)岫拘跋嚓P(guān)[3]。

孫思邈《備急千金方》對丹毒的描述: “丹毒一名天火，肉中忽有毒，如丹涂之色”，《圣濟(jì)總錄》曰: “熱毒之主，暴發(fā)于皮膚之間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”，都指明了丹毒發(fā)病的迅速，甚病因與火熱毒邪關(guān)系緊密。丹毒潛伏期2～5日，前驅(qū)癥狀有忽然發(fā)熱、惡寒，數(shù)小時到1日后顯現(xiàn)紅斑，并進(jìn)行性擴(kuò)大，邊界清晰，皮溫升高、皮膚張力增大，甚至出現(xiàn)硬結(jié)和非凹陷性水腫，受累部位有觸痛、灼痛，也可出現(xiàn)膿皰、水皰或小面積的瘀斑，若不及時、徹底治療，容易反復(fù)發(fā)作。丹毒反復(fù)的結(jié)局是慢性鏈球菌性淋巴水腫。臨床上認(rèn)為丹毒患者素來血熱，由口鼻黏膜破潰、或足部皮膚破損，受風(fēng)、熱、濕等毒邪的侵犯，出現(xiàn)突然發(fā)熱、惡寒、頭面部或下肢浮腫，口干，皮膚焮紅灼痛，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。風(fēng)邪除善行而數(shù)變外，同時還喜襲陽位、兼夾他邪，在此病上，表現(xiàn)為起病急、傳變快、半數(shù)患者表現(xiàn)在頭面部，發(fā)于下肢者多為風(fēng)濕熱毒侵淫。丹毒前驅(qū)表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、口干、咽痛，符合衛(wèi)分證表現(xiàn)，數(shù)小時后，風(fēng)熱毒邪不解內(nèi)陷，出現(xiàn)紅斑、范圍進(jìn)行性擴(kuò)大、皮溫升高、皮膚焮紅脹痛、煩燥、舌紅絳、少津，舌苔黃為陽明熱毒熾盛伴灼傷營陰，符合氣營同病表現(xiàn)。邪熱深重不解，繼續(xù)傳至血分，則耗血、動血、傷陰、內(nèi)熱入血室與心包，表現(xiàn)為紫、黑瘀斑，膝骨痛甚，神昏譫語。

毒性紅斑通常指一些原因不明急性發(fā)病的全身或局限性紅斑損害，常由食物、感染等因素引起，皮疹初起為散在性紅斑，迅速擴(kuò)展，融合成片，呈猩紅熱或麻疹樣，廣泛對稱單一、壓之褪色，臨床其他表現(xiàn)為:發(fā)熱(一般38～40℃)、畏風(fēng)、瘙癢、咽喉腫痛、咳嗽、關(guān)節(jié)煩疼等[4]。好發(fā)人群為青少年。毒性紅斑初起表現(xiàn)為彌漫性潮紅，繼而呈現(xiàn)堅實伴紅暈的斑丘疹、大小不一、形態(tài)各異，壓之退色，撫之增厚，紅斑中央有高出表面的白色或乳黃色皮疹，個別有小膿皰，部位無固定，部分可以自愈，病程約7～10日。中醫(yī)認(rèn)為毒性紅斑是由于自身正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪或夾他邪侵犯肌表，營衛(wèi)失衡而發(fā)之；或由于飲食不節(jié)、腸胃積熱，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于肌腠營血之間而發(fā)之[5]。初起出現(xiàn)發(fā)熱、畏風(fēng)、咽痛、咳嗽等，舌邊尖紅苔薄黃，風(fēng)熱邪氣尚在肺衛(wèi)，治宜辛涼解表、疏散風(fēng)熱；繼而發(fā)熱溫度升高，扁桃體紅腫，皮膚紅斑彌漫、潮紅、甚至伴有膿皰，關(guān)節(jié)煩疼，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數(shù)，判斷邪熱入里應(yīng)在氣分，治宜清熱解毒；若邪熱不解繼續(xù)向內(nèi)傳變，則出現(xiàn)全身斑塊累累，色鮮紅，瘙癢較甚，入夜尤甚，舌紅苔薄黃少津，此時可判斷病入營分，耗傷陰津，治當(dāng)涼營散瘀，若衛(wèi)、氣分邪熱仍在，可根據(jù)情況衛(wèi)營雙解或透熱轉(zhuǎn)氣。

觸犯毒疫、藥、石之毒，性熱力猛, 閉于營血，致使?fàn)I血燔灼，與血相通, 毒熱入營, 血分亦受影響，發(fā)為斑疹，癥見皮膚彌漫性大片紅斑、高熱、煩躁、脈細(xì)、舌絳紅苔少，脈細(xì)數(shù)，治當(dāng)清營涼血。膿毒敗血癥性皮炎、日光性皮炎、紅皮病、亞急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可癥見高熱煩渴、唇焦、彌漫性紅斑，舌質(zhì)紅, 脈數(shù)或洪大等可歸納為邪在氣、血分的氣血兩燔之證[6]。

3 急性皮膚病治療的常用代表治法

急性皮膚病雖不屬于溫病范疇，但是在治療方面，可采用溫病學(xué)衛(wèi)氣營血辨證法進(jìn)行辨治，尤其在辨斑疹方面上有代表性。

溫病大家葉天士對斑疹的辨析尤為重視，從顏色、形態(tài)、部位、隱現(xiàn)等方面進(jìn)行判斷[7]，在《溫?zé)嵴摗分袑Π哒蠲枋龅剑骸包c大而在皮膚上者為斑,或云頭隱點,或瑣碎小粒者為疹。又宜見而不宜見多，按方書謂斑疹紅屬胃熱,紫為熱極,黑者胃爛,亦然必看外癥所合,方可斷之”“黑而隱隱四旁赤色者，乃火郁內(nèi)伏，大用清涼透發(fā)，間有轉(zhuǎn)紅而可救者。若又夾斑帶疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄。然斑屬血者恒多，疹屬氣者不少。斑疹皆是邪氣外露之象，發(fā)出之時，宜神情清爽，方為外解里和”[8]。葉師從氣血角度考慮，斑為血多所出，疹為氣余而發(fā)，在強(qiáng)調(diào)“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的總原則外，還提出外解里和。吳鞠通認(rèn)為“溫邪動血致斑疹”是斑疹產(chǎn)生的原因。由于熱邪侵襲部位不同，故在皮膚上的表現(xiàn)也不同。“斑乃純赤，或大片，為肌肉之病”，肌肉屬陽明，因此發(fā)斑的病機(jī)是溫?zé)嵝笆?，轉(zhuǎn)入陽明，陽明邪熱侵襲肌肉?！罢钕导t點高起，麻痧皆一類，系血絡(luò)中病”，疹的病機(jī)為溫?zé)嵝皻馇忠u，血絡(luò)受灼[9]。

臨床上急性皮膚病或斑獨現(xiàn)，或疹獨現(xiàn)，更有時斑疹并見，因此辨治急性皮膚病應(yīng)根據(jù)實際情況運(yùn)用辨治方法。《溫病條辨》明確提出治療斑疹的方劑即是化斑湯和銀翹散加減?！稖夭l辨》提出了：“發(fā)疹者銀翹散去豆豉，加細(xì)生地黃、牡丹皮、大青葉、倍元參主之”。該方具有辛涼解表、疏散風(fēng)熱、清熱解毒、涼營散瘀之功[5]，臨床運(yùn)用于急性皮膚病衛(wèi)營合病階段，如中毒性紅斑，符合其證候特點，故可取得較好療效。《溫病條辨》：“發(fā)斑者，化斑湯主之?！被邷园谆珵榛A(chǔ)，加玄參、犀角，氣分與血分熱邪具清，運(yùn)用于氣營(血)合病階段急性皮膚病，如丹毒氣營合病階段。肖澤梁老前輩在治療由口鼻黏膜破潰所發(fā)的頭面部丹毒歸納為風(fēng)熱侵膚型，認(rèn)為風(fēng)毒之邪入侵所致，治以清熱祛風(fēng)、瀉火解毒,方用雙解通圣散加減療效顯著，即葉天士所提出的“外解里和”[10]。徐宜厚運(yùn)用清熱涼血法治療猩紅熱樣藥疹、氣血兩清法治療亞急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期效果明顯[3]。李春艷運(yùn)用清營湯合四妙散治療辨證為濕熱毒熾盛、灼傷營陰的丹毒急性發(fā)作期效果良好[11]。

4 結(jié)語

綜上所述，雖然急性皮膚病所出現(xiàn)的斑疹、發(fā)熱惡寒及其他癥狀不能等同于溫病出現(xiàn)的斑疹及全身癥狀，但溫病衛(wèi)氣營血辨證及相關(guān)治法的思路運(yùn)用于急性皮膚病確實有顯著療效，值得臨床醫(yī)師借鑒和挖掘。