甄新現(xiàn)，楊俊偉

廣東省臺山市中醫(yī)院，廣東 臺山 529200

2019 新型冠狀病毒感染后導致的肺炎又稱新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），由WHO(世界衛(wèi)生組織)總干事譚德塞在瑞士日內瓦宣布命名，我國湖北省武漢市部分醫(yī)院于2019年12月起陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例有華南海鮮市場暴露史的肺炎患者，病因不明，后經證實為2019年新型冠狀病毒感染導致的急性呼吸道傳染病。2020年2月28日，WHO新冠肺炎每日報告情況稱，地區(qū)及全球風險級別均提升為最高級別“非常高”，程度與中國保持一致。新冠肺炎傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，包括有肺炎和無肺炎的患者；無癥狀感染者也可能成為傳染源，包括尚未發(fā)病者和隱性感染者。經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，密閉場所、長時間暴露、高濃度的環(huán)境中存在經氣溶膠傳播的可能。潛伏期1-14天，多為3-7天，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛及腹瀉等癥狀。大部分患者疾病預后情況良好，但部分患者病情嚴重的可發(fā)展為危重癥，甚至導致死亡。筆者在援助荊州石首市中醫(yī)院時對2020年1月29日收治的1例新型冠狀病毒感染的肺炎，經過積極治療后成功拔除氣管套管，病人轉危為安。該病例是廣東省援助荊州后首例成功脫機拔管的病人?，F(xiàn)將治療體會報道如下：

1 材料與方法

我科2020年1月29日收治1例“發(fā)熱伴咳嗽5天”的患者，入院治療與觀察后，2月1日確診為新型冠狀病毒感染的肺炎，給予積極治療后2月26日患者病情好轉，現(xiàn)將治療過程報道如下：

現(xiàn)病史:患者王某某，病案號2001009，男，55歲。兩周內有新型冠狀病毒性肺炎武漢疫區(qū)暴露史。因"發(fā)熱伴咳嗽5天"于2020-01-29入院，入院時伴有乏力、干咳、咽部等不適。患者2020年01月28日在石首市人民醫(yī)院診治，當時最高體溫37.5℃，行胸部CT提示：雙肺見散在分布斑片狀、結節(jié)狀密度增高模糊影，考慮感染性病變，性質待查；甲、乙型流感病毒總抗原陰性。經常規(guī)對癥治療后上述癥狀未見明顯好轉，于2020年01月29日入住石首市新冠肺炎集中救治點石首市中醫(yī)院普通病區(qū)。

既往史:既往有高血壓病、糖尿病等病史，目前予“硝苯地平緩釋片”控制血壓，“瑞格列奈、沙格列汀”控制血糖，血壓及血糖控制良好。

入院查體:T 39.0℃； P 104bpm；R 21bpm；Bp 154/96mmHg；SPO290%。

入院診斷:

1、新型冠狀病毒肺炎 重型

2 高血壓病2級 很高危組

3 2 型糖尿病。

2 治療

入院后主要治療: 給予鼻導管吸氧(3L)、積極抗感染治療(2020-01-29至2020-01-31期間:0.2g左氧氟沙星氯化鈉注射液、4.0g頭孢唑肟鈉，每日1次、5.0g免疫球蛋白，每日1次；2020-01-31至2020-02-03期間，0.4g莫西沙星注射液，1日1次。2020-01-29至2020-2-21予克力芝2?？共《局委?，每日2次。治療后患者基本癥狀未得到明顯好轉，2月1日患者呼吸困難癥狀加重轉入重癥醫(yī)學科；當日復查胸部CT檢查提示，病灶數(shù)量增加，考慮為新型冠狀病毒肺炎重型向危重型轉變，并I型呼吸衰竭；新型冠狀病毒快速核酸檢測：（+）?；颊哌M入ICU后給予面罩吸氧，觀察發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度持續(xù)下降，持續(xù)呼吸困難，于2月2日-3日給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。查血常規(guī)提示白細胞、中性粒細胞明顯升高。于2020-02-03停用莫西沙星，抗菌藥物調整為亞胺培南/西司他丁1.0g q8h治療，時間持續(xù)到2020-02-19日?；颊呓o予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度仍然不理想，波動于80-89%，2月3日更改為氣管插管下機械通氣，插管后指脈氧上升至89-94%，當時并停留股靜脈導管。2020-02-06至2020-02-07俯臥位通氣改善氧合；2020-02-02至2020-02-06予甲強龍 40mg治療，每日2次。2020-02-12至2020-02-20予伏立康唑 0.2g抗真菌治療，每日2次。營養(yǎng)上給予能全力腸內營養(yǎng)支持，同時予人血白蛋白、脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液等靜脈營養(yǎng)支持，并給予靜脈人免疫球蛋白治療提高免疫力。

給予上述治療方案后有效改善患者氣促癥狀，無發(fā)熱表現(xiàn)，呼吸機參數(shù)逐漸下調。2020-02-19在呼吸機模式CPAP，吸氧濃度35%，PEEP 5 cmH2O等參數(shù)下外周血氧飽和度 98%，于2020-02-19日拔除氣管套管，拔管后改用參數(shù)為氧氣濃度45%，流量45L/H的高流量濕化儀輔助呼吸，停用抗菌藥物亞胺培南/西司他丁，降階梯為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星續(xù)貫抗感染治療。出入量管理上，貫穿整個治療過程，出量整體上均大于入量。

2020-02 -20 經廣東省援助荊州醫(yī)療隊專家遠程會診病人后，建議可上調高流量濕化儀流量參數(shù)。2020-02-21停用抗病毒藥物克力芝及抗真菌藥物伏立康唑，并拔除深靜脈導管。2020-02-22經過病情研判，停告病危，改告病重。患者可在醫(yī)護人員攙扶下在輪椅就坐。2020-02-22復查新型冠狀病毒核酸檢查（咽拭子）陰性。2020-02-23停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。2020-02-24停用人血白蛋白注射液（2020-02-04至2020-02-24）2020-02-25停用莫西沙星注射液。2020-02-25復查頭顱CT+胸部CT+全腹部CT），結果顯示:1、雙側基底節(jié)區(qū)少許腔隙性腦梗塞、輕度腦萎縮。 2、雙肺多發(fā)感染性病變；與2月1日復查結果進行對比后發(fā)現(xiàn)雙肺感染較前吸收。3、左側輸尿管上段結石并其上段輸尿管及左側腎盂擴張、積液。4、右腎小結石。 5、前列腺稍增大。真菌試驗結果顯示患者真菌G試驗升高，生命體征平穩(wěn)、無發(fā)熱、咯痰量少，無長期應用激素，目前考慮為排除生物制劑免疫球蛋白的影響。2020-02-26停用靜注人免疫球蛋白。該階段患者神志清楚，少許咳嗽，咯少許的白粘痰；活動后少許氣促，休息后可緩解；無發(fā)熱、無胸悶、無胸痛、無腹痛、無腹瀉。納眠可、二便正常。床邊心電監(jiān)護提示生命體征平穩(wěn)，外周血氧飽和度達95-99%。言語清晰，對答切題。2020-02-26血氣分析結果示：PH值7.40，PCO2：38mmHg，PO2:110mmHg，LAC：0.8mmol/L。

3 小結

冠狀病毒在自然界中廣泛存在，是一類具有包膜的單股正鏈RNA病毒，該病毒的中間宿主包括動物與人類，新冠肺炎患者的治療原則包括:1，針對病情輕微或普通型的患者以對癥支持為主，確保水電解質平衡，提供足夠熱量，維持內環(huán)境穩(wěn)定，給予有效氧療，可視情況更換供氧方式，包括鼻導管、面罩、呼吸機等。合理使用抗病毒藥物，但同時需要注意與其他藥物的相互作用，積極預防并發(fā)癥，治療基礎疾病的同時預防繼發(fā)感染，針對病情嚴重的患者及時提供器官功能支持，保證充分液體復蘇改善微循環(huán)。2，針對重癥患者的治療原則:堅持臥床休息、支持治療、提供充分熱量支持、維持體內水電解質平衡，提供生命支持，預防并發(fā)癥，針對基礎疾病提供對癥治療，確?；颊呔S持良好的生命狀態(tài)，積極應對肺炎治療。3，抗病毒治療:目前臨床尚無特效的抗病毒藥物，發(fā)病后10天內醫(yī)師多根據(jù)經驗試用一些抗病毒藥物，如阿比多爾、利巴韋林、磷酸氯喹等；需注意的是用藥期間注意觀察患者是否合并不良反應，藥物之間的相互作用。4，氧療與呼吸支持:對PaO2/FiO2在200-300mmHg的低氧血癥狀態(tài)需提供吸氧支持改善；對PaO2/FiO2在150-20mmHg的低氧血癥狀態(tài)需采取無創(chuàng)機械通氣治療，密切監(jiān)測治療情況，如1-2h未得到明顯改善需及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。對PaO2/FiO2<150mmHg的情況需采取又創(chuàng)機械通氣治療。針對中重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者需采取肺復張治療，為患者調整俯臥位通氣，治療后如PaO2/FiO2持續(xù)>200mmHg則表示氧合改善，該階段下醫(yī)師可考慮啟動評估撤機程序。此外重視氣道分泌物引流處理，加強氣道濕化干預，聯(lián)合使用化痰藥物，如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。5，循環(huán)監(jiān)測與支持:密切監(jiān)測患者心臟功能現(xiàn)狀，警惕發(fā)生急性肺心病風險，遵循組織灌注導向的血流動力學治療原則，觀察循環(huán)狀態(tài)，及時處理休克等情況，一般建議采取超聲多普勒監(jiān)測。6，營養(yǎng)支持:大部分患者會合并營養(yǎng)不良狀態(tài)，評估患者營養(yǎng)風險，早期啟動腸內營養(yǎng)，主張采取留置鼻胃管支持，增加蛋白質供給量。一般情況下不推薦使用糖皮質激素與抗菌藥物。7，中醫(yī)治療:可采聯(lián)合中醫(yī)治療，如清肺排毒湯:炙甘草、黃芩、枳實、陳皮、細辛各6g、麻黃、杏仁、澤瀉、白術、姜半夏、冬花、藿香、射干、桂枝、豬苓、生姜、紫苑各9g、山藥12g、生石膏、茯苓各15g、柴胡16g。水煎服藥，每日1付，早晚2次，一個療程為3付。