周煒 李白翎 劉洋 陶蕓 徐志云

急性A型主動脈夾層作為心血管外科危急癥，以發(fā)病快、病情進展快、并發(fā)癥多、早期死亡率高為主要特點，外科手術治療是行之有效的治療方式，但圍術期30 d的院內死亡率仍高達9%～30%［1-2］，且術后早期發(fā)生相關并發(fā)癥的風險高達58.3%，主要以腎功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全、低心排綜合征和神經系統(tǒng)問題等為主，增加患者院內感染、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、氣管切開的風險，增加患者院內死亡率［3］。

1 腎功能不全

心臟外科手術由于體外循環(huán)、輸血等諸多危險因素的存在，術后發(fā)生急性腎損傷的風險極高，而急性A型主動脈夾層術后急性腎損傷的整體發(fā)生率高達18%～55%［4-5］，主要以輕-中度急性腎損傷為主，僅2%～15%的患者需要CRRT［6］。術后并發(fā)急性腎損傷患者的30 d院內死亡率為9%～27%［7］。研究顯示術前肌酐水平高、體外循環(huán)時間、圍術期輸血量是急性A 型主動脈夾層術后發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素［8］，體質量指數(shù)（BMI）高、年老、圍術期感染也是急性A 型主動脈夾層術后發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素［9］。目前，對于CRRT的治療時機一直存在爭議。ELAIN 研究表明早期行CRRT可以控制患者的容量負荷，糾正全身炎性反應，有效地減少患者術后機械通氣時間和重癥監(jiān)護室留住時間，降低患者住院死亡率［10］。然而AKIKI研究顯示，早期與晚期行CRRT 的患者90 d院內死亡率并沒有顯著差異，而晚期決定是否行CRRT可以使部分患者避免CRRT［11］，從而避免CRRT潛在的出血、感染等危險。2項研究的入選人群不同，ELAIN 研究主要以心臟手術患者為主，而AKIKI研究主要以內科重癥患者為主。國內中山醫(yī)院心外科團隊評估患者的容量負荷、血流動力學等整體狀況，決定心臟手術患者行CRRT的啟動時機，結果顯示可以有效降低患者院內死亡率［12］。

2 呼吸功能不全

心臟術后急性呼吸功能不全的發(fā)生率為9%～35%，手術越復雜，發(fā)生率越高［13］，急性A型主動脈夾層術后急性呼吸功能不全的發(fā)生率高達51%［3］。呼吸功能不全可延長患者術后機械通氣時間，易引起感染、氣胸等嚴重并發(fā)癥，而長時間的低氧血癥會導致重要器官缺氧，引起多器官功能衰竭，增加患者院內死亡率［14］。體外循環(huán)引起的炎性因子釋放、肥胖和圍術期輸血量是術后低氧血癥發(fā)生的重要因素［15］。Liu等［16］研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病至手術時間≤72 h、白細胞計數(shù)＞15×109/L是急性A 型主動脈夾層術后發(fā)生低氧血癥的高危因素。對于圍術期低氧血癥高發(fā)人群，術中超濾可去除炎性因子，術后適當呼吸末正壓（PEEP）能減輕肺組織水腫［17］，持續(xù)術中低流量肺灌注也有利于圍術期肺功能保護［18］。

3 肝功能不全

關于術后肝功能的評估尚沒有統(tǒng)一指標。Araujo等［19］研究發(fā)現(xiàn)心臟術后肝功能不全顯著影響患者預后，不僅增加患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥的風險，還增加患者院內死亡率。關于急性A 型主動脈夾層術后發(fā)生肝功能不全的相關研究較少，Achouh等［20］報道胸降主動脈夾層術后發(fā)生肝功能不全的概率只有1.6%，但死亡率高達38%；劉楠等［21］報道急性A型主動脈夾層術后早期肝功能不全發(fā)病率為8.7%，此2項研究都是采用生化指標。一項采用終末期肝病分級模型作為肝功能不全分級工具的研究表明，術后肝功能不全的發(fā)生率高達60.9%，死亡率為16.8%［22］。急性A 型主動脈夾層術后發(fā)生肝功能不全的危險因素主要包括輸血量、體外循環(huán)時間、術后低心排綜合征和低氧血癥等［21-22］。在去除低心排綜合征、低氧血癥等誘因后，術后肝功能不全一般都能恢復。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)是嚴重肝功能衰竭的支持治療，具有一定效果；運用血漿置換聯(lián)合持續(xù)腎臟替代治療，也有一定的效果［23］。

4 低心排綜合征

急性A型主動脈夾層術后發(fā)生低心排綜合征主要與患者術前左室射血分數(shù)＜35%、夾層累及冠狀動脈引起急性心肌梗死、手術時間長等因素有關，此類患者預后差，多器官衰竭的發(fā)生率高，死亡率高［24］。急性A型主動脈夾層術后低心排綜合征的發(fā)生率約為6%［3］，低心排綜合征直接導致腎臟、肝臟等重要器官灌注壓力不足和缺血缺氧，引發(fā)急性腎損傷、肝功能不全等并發(fā)癥，顯著影響患者預后和院內死亡率［25］。正性肌力藥物在提高心肌收縮力的同時，增加心肌的氧耗，導致其他器官缺血，從而增加住院死亡率［26］。急性A 型主動脈夾層術后低心排綜合征的治療目標是通過提供適當?shù)难鲃恿W支持，促進組織供氧，積極預防其他臟器缺血缺氧，避免重要器官功能障礙和衰竭［27］。

5 神經系統(tǒng)并發(fā)癥

神經系統(tǒng)并發(fā)癥是急性A 型主動脈夾層術后最嚴重并發(fā)癥之一，也是患者院內死亡的主要危險因素之一，嚴重影響患者近期和遠期預后［28］，主要是由于頸動脈、椎動脈或脊動脈閉塞，或者低血壓導致的腦灌注障礙［29］。神經系統(tǒng)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為譫妄（15%）、缺血性卒中（14%）、缺氧性腦?。?%）和腦出血（3%），還包括脊髓壓迫（4%）導致的偏癱、截癱等［30］。國際急性主動脈夾層學會的研究報道了2400例急性A 型主動脈夾層患者有近1/3患者出現(xiàn)術前神經功能損傷或術后腦缺血意外、昏迷或者脊髓損傷引起的偏癱、截癱等［31］。對神經系統(tǒng)并發(fā)癥臨床上仍以預防為主。對術前有高危因素和術中腦氧飽和度監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的高危人群，可提高腦灌注，注重腦保護，并給予腦脊液引流，減輕顱內高壓［32］。術后早期喚醒，一般以6 h為界，延遲蘇醒的患者術中低腦氧的可能性大。早期評估識別神經系統(tǒng)并發(fā)癥，可及時行介入干預或對癥治療［33］。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，急性A 型主動脈夾層的救治成功率已有很大的改善，但院內死亡率仍較高，急性A型主動脈夾層術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，改善患者預后。