賴麗李高

1.蘭州大學臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州730000；3.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院名山分院，四川 雅安625100

1 病例資料

患者，女，20歲，于2019年1月20日入院。患者于入院前1月余，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰不適。當?shù)蒯t(yī)院行胸片：雙肺多發(fā)斑片影?！邦^孢美唑”抗感染治療一周后，癥狀改善不明顯。隨即就診于我院，入院查：PPD實驗陽性+；痰抗酸染色陽性。血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.4×109/L、血紅蛋白128g/L、血小板計數(shù)120×109/L、紅細胞計數(shù)4.55×1012/L；γ干擾素釋放實驗陽性。診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核，痰涂陽性，初治。予以HRZE方案（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）抗結(jié)核。院外規(guī)律服藥，癥狀改善。入院前10天，當?shù)蒯t(yī)院復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.2×109/L、淋巴細胞比例55.3%、中性粒細胞比例40.5%、血紅蛋白131g/L、血小板計數(shù)122×109/L、紅細胞計數(shù)4.45×1012/L。隨即讓患者停用結(jié)核藥，予以升白細胞治療。入院前1天，患者突發(fā)高熱，就診我院急診科，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)1.38×109/L、淋巴細胞比例86.5%、中性粒細胞比例11.5%，血紅蛋白88g/L，紅細胞計數(shù)3.18×1012/L。隨即轉(zhuǎn)入血液科，查骨髓細胞形態(tài)學：1.淋巴細胞增生，占有核細胞的90%，其中原幼淋84%。2.粒、紅兩系不同程度受抑。3.POX染色：陰性。診斷意見：急性淋巴細胞白血病。免疫分型：異常細胞群占有核細胞的78.35%，表達CD34、HLA-DR、CD19、CD10、CD9、TDT，部分表達CD7、CD13，弱表達CD38、CD123、cCD79a、CD22，不表達CD33、CD117、CD15、CD64、CD11b、CD16、CD20、CD4、CD14、CD36、cCD3、MPO、cIgM、sIgM符合B淋巴母細胞白血病表型。骨髓活檢：送檢骨髓增生極度活躍，可見一類幼稚細胞廣泛增生，胞體中等或偏大，胞漿量少，胞核橢圓形或略不規(guī)則，核染色細致，少量偏成熟階段粒紅細胞散在分布。淋系白血病融合基因篩查陰性。核型分析：46，XX［1］。綜上明確診斷為：急性淋巴細胞白血病繼發(fā)性肺結(jié)核?？菇Y(jié)核治療同時，予以VDLP方案（長春新堿、柔紅霉素、門冬氨酸酶、強的松）誘導化療一周期，病情尚穩(wěn)定。但患者后續(xù)未按時入院完善后續(xù)化療，失訪。

2 討論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，可累及全身多個臟器，對人們的身體健康帶來巨大威脅。而我國是結(jié)核病常見的流行地區(qū)，根據(jù)全國第五次結(jié)核病流行病學調(diào)查顯示，我國15歲及以上人群活動性肺結(jié)核發(fā)病率高達459/100 000［1］。近年來白血病合并結(jié)核感染已經(jīng)逐漸被臨床醫(yī)生注意，據(jù)李虹艾等［2］研究發(fā)現(xiàn)，我國白血病患者合并結(jié)核病的患病率為1.2%～7.9%之間，平均發(fā)病率3.9%，為正常人群活動性肺結(jié)核發(fā)病率的8.5倍。Cuellar等［3］研究中發(fā)現(xiàn)急性淋巴白血病是最易合并活動性結(jié)核病的血液惡性腫瘤。但目前研究報道中多為白血病化療過程中發(fā)生結(jié)核感染，而抗結(jié)核過程中發(fā)生白血病的病例臨床并不常見，很容易造成誤診。

肺結(jié)核是我國常見的傳染病，遵循抗結(jié)核治療“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的五大原則，肺結(jié)核成為一種可治愈的疾病。但是由于抗結(jié)核方案為多藥聯(lián)合（如經(jīng)典的HRZE方案），服藥周期長，相應的結(jié)核藥所致副作用也非常見，如肝腎功能損害、白細胞減少等，也引起臨床醫(yī)生高度重視。研究發(fā)現(xiàn)［2］初治和復治結(jié)核患者治療過程白細胞減少發(fā)生率分別為10.4%和9.1%，隨訪8周后，累計發(fā)生率為19.8%。導致白細胞減少抗結(jié)核藥主要有利福類、異煙肼、乙胺丁醇、氨基糖苷、對氨基水楊酸鈉等［5］，其機制主要是：①免疫性損害：一方面作為半抗原附著于白細胞表面形成復合物，誘導抗體產(chǎn)生，進而被巨噬細胞吞噬；另一方面和血漿高分子蛋白相結(jié)合，導致抗體產(chǎn)生并與之形成復合物，并吸附于白細胞上，致白細胞損傷、裂解。②非免疫性損害：直接抑制骨髓造血，影響造血原料的吸收和利用。對于該患者肺結(jié)核診斷明確，規(guī)律抗結(jié)核后，癥狀改善，抗結(jié)核治療有效，但治療過程中出現(xiàn)了白細胞減少。由于抗結(jié)核藥所致白細胞減少較為常見，臨床醫(yī)生很容易認為只是單純藥物副作用，忽視白血病可能。該患者從抗結(jié)核治療初期到后來確診急性淋巴細胞白血病期間，復查血常規(guī)檢查提示白細胞計數(shù)逐漸降低，最初考慮白細胞計數(shù)減低為抗結(jié)核藥副作用所致，停用結(jié)核藥后，加用升白藥物治療，白細胞計數(shù)仍進一步減少，這才使得臨床醫(yī)生考慮到血液系統(tǒng)疾病可能。

對于急性白血病合并活動性肺結(jié)核患者治療，規(guī)范采用三聯(lián)或四聯(lián)標準劑量一線抗結(jié)核方案，有效率為79.3%，平均抗結(jié)核治療20天后患者結(jié)核感染癥狀消失，約2.6%患者死亡［2］。該患者確診急性淋巴白血病時，處粒細胞缺乏狀態(tài)，一般情況可。根據(jù)白血病早發(fā)現(xiàn)、早治療原則，治療上予以VDLP方案誘導化療，同時繼續(xù)抗結(jié)核治療，兩種疾病很均得到了有效的控制。此例患者的診療經(jīng)過給臨床醫(yī)生提示：①白血病患者不僅在化療過程中免疫力下降臨床醫(yī)生需要警惕結(jié)核等不典型菌感染發(fā)生，而肺結(jié)核患者在抗結(jié)核治療過程中也有可能合并白血病可能同樣需要警惕。②臨床醫(yī)生要有整體意識，不能只專注于?？魄闆r，遺漏其他重要信息。對于結(jié)核治療期間，要注意抗結(jié)核藥相關(guān)的副作用，尤其是白細胞減少，需定期復查血常規(guī)，不僅是注意細胞數(shù)變化，同時也要注意白粒細胞或者淋巴細胞是否比例異常。對于白細胞計數(shù)減少、比例異常的患者，或升白細胞治療后療效不佳的患者，均需警惕血液疾病如白血病可能，要及時行外周血及骨髓細胞形態(tài)學、免疫分型等檢查明確診斷。