張光耀 薛繼軍 蘇東明

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國醫(yī)療改革的重要政策之一，醫(yī)保各項(xiàng)政策的普及與落實(shí)對實(shí)現(xiàn)我國社會和諧有著重要作用。醫(yī)改為醫(yī)院醫(yī)保工作的實(shí)施創(chuàng)造了良好的社會發(fā)展背景，同時(shí)也為新形勢下的醫(yī)療保障管理帶來了更多的挑戰(zhàn)。目前，各地區(qū)醫(yī)院都非常重視醫(yī)保管理工作，但由于傳統(tǒng)管理方式在醫(yī)保實(shí)施過程中仍然存在較多問題。為促進(jìn)醫(yī)療保障體系不斷發(fā)展壯大，必須從醫(yī)院、醫(yī)保、患者三個(gè)方面著手，逐步完善醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)醫(yī)保管理體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保管理工作更高效的開展。

1 醫(yī)院醫(yī)保管理體系的產(chǎn)生及意義

1.1 醫(yī)院醫(yī)保管理體系產(chǎn)生 我國醫(yī)保管理體系起步較晚，1998年國家發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》后，各地根據(jù)實(shí)際情況相繼實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，啟動時(shí)間不盡相同。建立醫(yī)保專門管理機(jī)構(gòu)，配備相應(yīng)的管理人員，保證臨床醫(yī)療行為準(zhǔn)確傳達(dá)到社保相關(guān)管理機(jī)構(gòu)，并提供患者醫(yī)療費(fèi)用情況，進(jìn)行醫(yī)療定性補(bǔ)償。目前，醫(yī)院醫(yī)保管理體系正在逐步完善過程中，截止2020年，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到了17萬家。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作由專人負(fù)責(zé)，規(guī)模大或者發(fā)展比較快的機(jī)構(gòu)單獨(dú)設(shè)立了醫(yī)保相關(guān)管理部門。這些部門和專業(yè)人員在參保管理、費(fèi)用報(bào)銷、醫(yī)保宣傳、數(shù)據(jù)維護(hù)等方面履行職能，為醫(yī)?；菝窭麌l(fā)揮了重要的作用。

1.2 醫(yī)保管理體系建立的意義 醫(yī)保就是社會醫(yī)療保險(xiǎn)，是我國醫(yī)改的重要政策，是患者在疾病治療所產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用中作出的疾病補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)，它是改善人民生活、提高人民生活質(zhì)量的重要保障。目前我國醫(yī)療保障覆蓋率高，可以實(shí)現(xiàn)人人參保，人人可保障［1］。職工醫(yī)療保險(xiǎn)是按國家的相關(guān)法律法規(guī)強(qiáng)制用人單位給職工參保形成醫(yī)療統(tǒng)籌的保險(xiǎn)方式，具有延續(xù)性，職工參保直至退休后都可以獲得一定的保障，在發(fā)生重大疾病的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷患者的絕大部分費(fèi)用，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保管理體系的建立，有效促進(jìn)了保障性醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，看病難、看病貴的問題得到了極大的改善，群眾更加相信黨和國家的醫(yī)療政策，有利于提高政府公信力。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理中有待解決的問題

2.1 醫(yī)院醫(yī)保管理部門 隨著醫(yī)院醫(yī)保管理改革的深化，醫(yī)保成為醫(yī)療健康的重要保障，是醫(yī)院大部分業(yè)務(wù)收入的主要來源，因此醫(yī)保管理部門在醫(yī)院管理中具有重要的職能作用。醫(yī)保管理部門隸屬于醫(yī)院，但工作性質(zhì)又歸屬于政府管理系統(tǒng)，處于醫(yī)院與政府醫(yī)療保障管理系統(tǒng)的雙重管理之中。醫(yī)保管理部門的工作內(nèi)容涉及廣泛，除了臨床各科室、護(hù)理、藥劑、財(cái)務(wù)、采購、網(wǎng)絡(luò)等多個(gè)部門外，同時(shí)還與醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)用耗材等內(nèi)容有關(guān)聯(lián)。醫(yī)保管理部門一般劃歸行政管理部門，和醫(yī)院其他部門是平級關(guān)系，因此在開展醫(yī)保相關(guān)工作過程中存在一些問題，一方面是醫(yī)保管理職能在實(shí)施過程中存在一定的難度。醫(yī)院醫(yī)保的管理內(nèi)容是要深入到各臨床科室，落實(shí)醫(yī)療行為中所發(fā)生的醫(yī)護(hù)費(fèi)用，包括住院費(fèi)、門診費(fèi)、藥品定價(jià)、藥品使用等。醫(yī)院各科室的管理都是相對獨(dú)立的，但是也具有一定的交叉，醫(yī)院管理層面中往往會忽視這一橫向關(guān)系的存在，缺乏必要的行政管理措施，導(dǎo)致醫(yī)保管理職能實(shí)施難度大。另一方面是醫(yī)院管理層對醫(yī)保重視程度不夠。醫(yī)院管理層對醫(yī)保的重視程度決定著醫(yī)院醫(yī)保政策的有效落實(shí)。目前有些醫(yī)院還存在對醫(yī)保管理不夠重視的情況，甚至認(rèn)為醫(yī)保工作性質(zhì)與醫(yī)院發(fā)展目的不同，因此醫(yī)保管理部門較少參與醫(yī)院管理核心內(nèi)容，如醫(yī)院的藥品采購、醫(yī)用耗材等。

2.2 醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)工作人員 醫(yī)院科室主要按專業(yè)劃分，如：門診部、住院部、急診部、藥房、收費(fèi)室、化驗(yàn)室、放射科、手術(shù)室、B超室、行政、后勤科室。每個(gè)科室還要進(jìn)行細(xì)分，例如門診部里面就包含著：內(nèi)科、外科、兒科、婦科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科等等。實(shí)際工作中要求醫(yī)保管理部門的工作人員除了熟悉掌握醫(yī)保政策和管理要求外，還要對各科室的醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)等相關(guān)內(nèi)容有一定的了解，但是醫(yī)保工作目前還沒有專門的人才培養(yǎng)機(jī)制，從其他各專業(yè)抽調(diào)的人員綜合知識和專業(yè)能力相對不足，給醫(yī)保管理工作的實(shí)施增加了難度。

2.3 醫(yī)院醫(yī)保面臨的壓力 醫(yī)療保險(xiǎn)在不斷的完善發(fā)展，不斷增加的醫(yī)保定點(diǎn)民營醫(yī)院和醫(yī)保定點(diǎn)藥店無疑使公立醫(yī)院逐步失去了原有的醫(yī)保定點(diǎn)優(yōu)勢，加大了公立醫(yī)院的競爭壓力。另外補(bǔ)償機(jī)制也發(fā)生了變化，過去醫(yī)院的收入主要來自醫(yī)療收入、藥品收入和財(cái)政補(bǔ)助，而發(fā)生變化后取消了藥品加成，越來越嚴(yán)格的醫(yī)療費(fèi)用控制［2］，無形中給醫(yī)院增加了更大的壓力。另外，我國醫(yī)療保險(xiǎn)劃分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，各地醫(yī)保報(bào)銷的范圍和比例不統(tǒng)一，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的工作涉及醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、藥劑、網(wǎng)絡(luò)、耗材、收費(fèi)、財(cái)務(wù)等方方面面，工作內(nèi)容繁瑣、異地醫(yī)保管理都是工作中的難點(diǎn)。由于醫(yī)保管理體系起步較晚，基礎(chǔ)比較薄弱，無論是各個(gè)部門的溝通環(huán)節(jié)上，還是規(guī)范管理的制度上都有待提高。

我國雖然全面建立了醫(yī)保制度，但是實(shí)行的特點(diǎn)是廣覆蓋、低水平，雖然有醫(yī)保保駕護(hù)航，但還是存在個(gè)別患者醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人占比部分較高的問題。患者或家屬對醫(yī)保的相關(guān)政策了解不足，容易造成在醫(yī)保結(jié)算時(shí)發(fā)生醫(yī)患糾紛。醫(yī)院通過政府補(bǔ)助收入占10%左右，剩余的90%需要自行創(chuàng)收，迫于發(fā)展的壓力，導(dǎo)致看病難看病貴的現(xiàn)象。另外，個(gè)別醫(yī)生開具的藥物不在醫(yī)保報(bào)銷的目錄中，患者結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保的占比少，個(gè)人自付的費(fèi)用高，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更容易引起醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3 新形勢下加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理的建議

醫(yī)院醫(yī)保的管理是直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)體系、醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)院發(fā)展，所以醫(yī)院醫(yī)保管理必須嚴(yán)格圍繞三者關(guān)系開展思考，加強(qiáng)完善相關(guān)的管理制度，提高醫(yī)保管理工作人員專業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)院要加強(qiáng)互相監(jiān)督，因病開方、合理檢查、合理用藥并尊重患者，醫(yī)保相關(guān)工作人員應(yīng)對患者說明醫(yī)保規(guī)定及相關(guān)辦理流程［3］，減少醫(yī)患問題的發(fā)生，以促醫(yī)、保、患三方共贏、共存。

3.1 強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保管理部門在醫(yī)院管理中的職能醫(yī)院醫(yī)保管理部門各項(xiàng)工作正在不斷完善，其工作內(nèi)容及范圍涉及醫(yī)院各個(gè)部門，因此亟需創(chuàng)新理念，深化改革，健全管理制度。醫(yī)院管理層應(yīng)認(rèn)識到醫(yī)保管理部門是利國利民的國家政策的協(xié)助落實(shí)者，對醫(yī)保改革具有促進(jìn)作用，必須強(qiáng)化醫(yī)保管理部門在醫(yī)院行政管理中的職能，加強(qiáng)各個(gè)部門協(xié)同作用。在醫(yī)院的醫(yī)藥價(jià)格管理、醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，醫(yī)保是重要的經(jīng)濟(jì)杠桿，其不僅是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入來源，更是國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展強(qiáng)有力的支撐。因此醫(yī)院醫(yī)保管理要樹立正確的價(jià)值定位，平衡好醫(yī)院和患者的利益，在“少花錢、看好病”的前提下，使患者得到更大的權(quán)益保障，贏得大眾的認(rèn)可，擴(kuò)大醫(yī)院影響力，提高醫(yī)院的競爭能力。

3.2 全面提高醫(yī)保相關(guān)人員的職業(yè)素養(yǎng) 醫(yī)保工作人員的水平是促進(jìn)醫(yī)保發(fā)展的重要保障，醫(yī)保專業(yè)管理人員應(yīng)深入理解、掌握政策內(nèi)容，有效實(shí)施醫(yī)保管理，只有不斷提升醫(yī)保工作人員的職業(yè)素養(yǎng)，才能更好地落實(shí)醫(yī)保政策，提高工作效率。此外，其他相關(guān)工作人員也應(yīng)熟悉相關(guān)醫(yī)保政策，包括醫(yī)生護(hù)士及收費(fèi)人員等，應(yīng)定期開展醫(yī)保政策相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，以提高醫(yī)院全體工作人員對醫(yī)保政策的認(rèn)識，完善醫(yī)保實(shí)施的相關(guān)管理制度。應(yīng)結(jié)合國家的相關(guān)政策文件，制定完善的醫(yī)保管理制度，以促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三者共贏共存。在具體工作中，首先，確定醫(yī)保范圍，核實(shí)患者病情，打架斗毆、酗酒、自殺、整容等就診患者不能納入醫(yī)保，應(yīng)明確規(guī)定，違者必究。其次，要嚴(yán)格按照《處方管理辦法》執(zhí)行病例的書寫和審批，做到合理用藥、合理檢查、合理治療，維護(hù)患者利益。同時(shí)，醫(yī)保管理部門要認(rèn)真落實(shí)國家、省市醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的政策和規(guī)定，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。另外建立專業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制也是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，醫(yī)保工作人員培訓(xùn)制度的進(jìn)一步完善，有利于培養(yǎng)全面、專業(yè)的綜合性醫(yī)保人才隊(duì)伍。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)政策宣傳力度 醫(yī)院通過就醫(yī)須知、就醫(yī)手冊、明確標(biāo)識醫(yī)?；颊邎?bào)銷流程等方式進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保宣傳范圍［4］，加大醫(yī)保的宣傳力度，幫助患者了解自身的權(quán)益及義務(wù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能耐心幫助患者講解相關(guān)醫(yī)保知識，使患者形成正確的就醫(yī)觀念，小病小治，大病才能大治。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)督，在保證有效治療的前提下，縮短住院時(shí)間，減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出。

4 小結(jié)

綜上所述，新形勢下醫(yī)院的醫(yī)保管理要注重醫(yī)保角色定位，強(qiáng)化醫(yī)保管理部門職能，大力完善醫(yī)保管理體系，提高醫(yī)保工作效率，通過多個(gè)部門通力合作，協(xié)調(diào)好醫(yī)、保、患三者關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平及競爭能力。