江蘇師范大學 張致威 楊靜慧

一、引言

隨著我國醫(yī)療保障體系逐步完善，保險覆蓋面擴大、報銷額度提升，國民的基本醫(yī)療需求得到滿足。在此基礎上為了減少因病返貧、因病致貧的現(xiàn)象發(fā)生，國家于2012年開始試行大病保險政策，建立起了比較完善的居民醫(yī)療保障網(wǎng)。習近平總書記說過：“沒有全民健康，就沒有全民小康?！币虿≈仑毷恰肮浴边^程中的重中之重。2020年，江蘇省發(fā)布《省政府關于印發(fā)落實健康中國行動推進健康江蘇建設實施方案的通知》，建立覆蓋全體人口的多層次醫(yī)療保障制度，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和重大疾病保險統(tǒng)一制度，提高醫(yī)療保險基金總體水平，穩(wěn)步擴大醫(yī)療保險覆蓋面。同時，政府鼓勵商業(yè)保險承保重大疾病保險，基本醫(yī)療補充保險也為商保機構提供了廣闊的成長空間與機會。

SWOT分析法是基于內外部競爭環(huán)境和競爭條件的形勢剖析，是將與目標相關的所有因素分為系統(tǒng)自身的優(yōu)勢和劣勢，以及來自系統(tǒng)外的機會和威脅進行解析，客觀準確地評價目標現(xiàn)實并提出改進建議。本文整理江蘇省大病保險的研究及數(shù)據(jù)，通過SWOT分析法以整體視角科學分析當前江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展情況，針對現(xiàn)有問題，提出戰(zhàn)略性的改進方案，為江蘇省完善大病保險制度提供參考。

二、江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險現(xiàn)狀

2011年，江蘇省太倉市在全國率先推出“大病住院再保險”方案，2012年，國家發(fā)展改革委等六部門在“太倉模式”的基礎上，發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，該意見將太倉市實行大病保險政策方法作為先進經驗向全國推廣開來，以求在全國范圍內推行大病保險。 2013年，江蘇省統(tǒng)籌地區(qū)中實施大病保險試點的地區(qū)已達到42個，占全省統(tǒng)籌地區(qū)的一半以上，其中試點受益的新農合大病保險人口達到2300萬人，補償金額總計高達8650萬元，貧困人員中獲得最高的補償金額達100萬元，是名副其實的試點先進省份。近年來，江蘇省牢固基礎、穩(wěn)扎穩(wěn)打，在保證基本醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的基礎上，致力于完善大病保險制度、拓寬大病保險的可及范圍、提升報銷額度、完善基金籌資機制、推行按病種付費并在這些方面取得了巨大的進展。

三、江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展SWOT分析

(一)大病保險的發(fā)展優(yōu)勢(S)

1.以醫(yī)扶貧有效提升居民健康水平、減少因病返貧事件發(fā)生。

由于貧困人口抵御風險的能力較為脆弱，他們的生活很容易因為疾病、天災以及物價起伏出現(xiàn)波動。據(jù)統(tǒng)計參加大病保險后，一旦被保險人患有大病，大病保險可以降低參保人員6.04%的因病致貧率，其中，大病保險對參加新農合的農村居民影響更大，為6.45%，而在一些更為貧困的地區(qū)這一比例可高達20%，可見，大病保險的實施大大減輕了居民尤其是農村人口的就醫(yī)負擔。2013～2016年，江蘇省城鄉(xiāng)大病保險基金支出總量達40.1億元，大病保險受益人數(shù)累計達108.26萬人，人均獲得補償4439元，最高獲補償達75萬元；2017年上半年，江蘇省大病保險基金支出共計6.36億元，受益人數(shù)15.16萬人，大病參保人員政策范圍內醫(yī)療衛(wèi)生服務費用報銷比例平均提高約10個百分點；2018年，省各級衛(wèi)生部門與扶貧、財政、人民社會福利、醫(yī)療保險、民政等部門密切配合，落實這些措施，衛(wèi)生扶貧成效顯著，使得全國因病貧困農戶從2016年的40.3萬戶下降至14.2萬戶，有效減輕了重大疾病患者的醫(yī)療費用負擔。2018年，國家醫(yī)保局、財政部、國務院扶貧辦聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案(2018～2020年)》，文件中肯定了醫(yī)保制度自黨的十八大以來在因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮的重大作用，并提出了醫(yī)保扶貧的六大目標及相應措施以確保扶貧任務的全面完成。

2.依托商保機構的大病保險能有效提升醫(yī)保保障全面性、綜合性，提高醫(yī)保韌性。

一方面，隨著醫(yī)保覆蓋面向全民延伸，多層次醫(yī)保體系建立，人民群眾醫(yī)保需求的個性化、多樣化以及醫(yī)保經辦業(yè)務量快速增加給醫(yī)保經辦機構帶來了越來越難以承受的運營壓力；另一方面，目前城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實際保障水平較低，大約分別在70%和45%左右。僅依靠政府社會保險制度難以充分發(fā)揮作用，借助外力，引入商保機構等社會力量參與醫(yī)保經辦不僅是一個基于現(xiàn)實需要的選擇，也滿足了目前政府向“大社會，小政府”，“劃槳人”向“掌舵人”的轉變。2014年，國務院辦公廳在《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》中提出，“穩(wěn)步推進商保機構參與各類醫(yī)療保險經辦服務。”2020年，中共中央、國務院在《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中再次重申，“積極引入社會力量參與醫(yī)療保障經辦服務?！鄙瘫C構可以通過承辦大病保險，在原有的基本醫(yī)療保險水平上提高保障水平，滿足公眾更高層次的醫(yī)療需求。截至2017年底，在中國人壽保險公司的參與中，江蘇省大病保險項目上升至42個，覆蓋范圍擴張到12個地市、40個縣(市、區(qū))，承保人數(shù)近2500萬人。江蘇省涉及醫(yī)療費用總額44.2億元，其中，基本醫(yī)療保險補償金額18.46億元，與總費用補償比為42%。其中，有4.5億元是由大病保險賠付，占總費用的10%，2017年，大病保險費用是上年基本醫(yī)療保險的1.2倍，商保機構參與服務有效提升了醫(yī)保報銷水平，降低了參保人經濟負擔。

3.縮小城鎮(zhèn)職工與居民的報銷差異。

由于城鄉(xiāng)二元結構的影響，地區(qū)經濟發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)醫(yī)療報銷水平不同。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌一直是學術界以及政府的熱點話題。為解決這一問題，我國將新農合與城鎮(zhèn)醫(yī)保相結合，一定程度上提升了農民的保險水平(徐偉、杜珍珍，2016)。對于江蘇省某市大病保險的研究中顯示，在該市實施大病保險一年的時間里，大病保險有效發(fā)揮作用，提高了患者報銷比例、減輕患者就醫(yī)壓力。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民中實際補償比在基本醫(yī)療保險基礎上分別提高了7.99個百分點和10.24個百分點，累計達到77.17%、65%，大病保險有效減輕了患者因特殊、重大疾病所承受的沉重經濟負擔，與此同時，大病保險還縮減了城鎮(zhèn)職工與居民之間的報銷差距，進一步體現(xiàn)了醫(yī)保報銷的公平性。

(二)大病保險的發(fā)展劣勢(W)

1.政府與商保機構合作中存在的問題。

商業(yè)保險參與大病保險是一項創(chuàng)新之舉，其為大病保險引入市場機制，促使資源分配更加合理化，不僅有利于提高保險經辦的服務質量與效率，更有利于提升報銷水平、促進保障保險基金可持續(xù)發(fā)展。目前，通過大病保險，很多商保機構一定程度上參與了醫(yī)療保險經辦，但身份地位卻有些尷尬，在實施過程中也存在著諸多問題。其一，政府購買保險服務時無法充分發(fā)揮市場機制。目前，江蘇省各市政府在購買大病保險時多采用競標方式確定承包公司。這種模式下價格成為中標的決定性因素，使得財力雄厚的保險公司具備明顯的競爭優(yōu)勢，最終導致一家獨大的情形，無法充分發(fā)揮市場的競爭優(yōu)勢，政府購買服務的性價比降低。其二，政府與商保機構面臨保險收支平衡問題。商保機構有著逐利的本性，在承辦大病保險時，如果與政府合作機制不完善很難實現(xiàn)保險基金的高效運轉。一方面，如果報銷比例高，醫(yī)?；鸾Y余不足無法可持續(xù)運轉，不符合保險公司自身利益；如果保險比例低，商保機構固然盈利，患者卻無法得到充分的保障。另一方面，目前政府在大病保險中缺少合理的風險共攤機制，政府承擔責任少導致商保機構很難實現(xiàn)“保本微利”，甚至虧損運營。保險公司很有可能因此不再與政府合作，不利于大病保險的可持續(xù)發(fā)展。其三，政府與商保機構缺少信息溝通。雖參與保險業(yè)務的經辦，但在實際運行中卻缺少相應的話語權，淪為財務報銷的角色，極大地限制了保險公司在風險管控方面專業(yè)的技術能力。且政府與社保機構以及醫(yī)院之間的信息相對獨立，缺少高效的信息傳遞機制，保險公司無法快速地調取所需要的信息，從而影響商保機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，使得在一部分人眼中保險公司在醫(yī)保經辦中變成可有可無的角色。

2.大病保險統(tǒng)籌層次低、信息管理“碎片化”。

目前，江蘇省仍存在部分地區(qū)實行縣級統(tǒng)籌，劉彤彤等(2018)在對蘇北某縣大病保險調查中發(fā)現(xiàn)，該縣大病保險的報銷金額偏高，保險基金結余率較低，持續(xù)發(fā)展難度高，反映出該縣的大病保險基金運營難度大、抗風險能力弱、穩(wěn)定性及收益性低等缺點。根據(jù)大數(shù)法則，保險覆蓋的人口數(shù)量與風險抵御能力成正比。低層次的統(tǒng)籌水平會增加大病保險的運行成本，削弱大病保險基金平衡調控、抵御風險的能力，無法很好地完成保值增值以及可持續(xù)發(fā)展的任務。此外由于目前大病保險籌資來源于基本保險基金池，隨著大病保險的逐步發(fā)展，基金需求量只會更大，若無法提升統(tǒng)籌層次，壯大保險基金池，不僅會阻礙大病保險的發(fā)展，更甚者會影響基本保險的運行。另外，嚴誠(2018)在對江蘇泰州大病保險運行情況研究中發(fā)現(xiàn)，由于本地衛(wèi)生服務水平限制，普通患者更愿意前往周邊知名三甲醫(yī)院就醫(yī)，而那些身患重大疾病的患者則不得不外地就醫(yī)，患者轉診需求強烈。但目前外地就醫(yī)、報銷范圍還不全面，仍有一些醫(yī)院未能納入醫(yī)保報銷中。此外，異地就醫(yī)還存在由于程序復雜，若患者病情突發(fā)，不能及時辦理相關手續(xù)，最終耽誤報銷進程的現(xiàn)象發(fā)生。

3.大病保險未能充分發(fā)揮精準扶貧的功能。

健康扶貧是精準扶貧的一個重要手段。在健康扶貧的背景下，我國逐步建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的多層次醫(yī)療保障體系，對于減少因病返貧、因病致貧等方面產生了積極作用。但是由于多層次信息銜接系統(tǒng)建立不全面，使得多方面患者信息如參保數(shù)據(jù)、建檔立卡數(shù)據(jù)及醫(yī)保救助信息等無法得到準確迅速地交互，使得大病保險在精準扶貧上未能充分發(fā)揮其應有的作用。另外，補償范圍界定不合理，降低了大病保險實施效果。首先，根據(jù)病種劃分大病保險會使一部分高醫(yī)療費用的疾病排除在外，造成不公平。其次，以衛(wèi)生支出劃分也存在問題。李華(高健，2018)研究發(fā)現(xiàn)，大病保險對準“因病致貧”和非“因病致貧”人員的影響顯著，使其“因病致貧”率分別減少了9.81%和6.2%，而對嚴重“因病致貧”群體并無作用。原因在于，目前江蘇省內市、縣在設計大病保險的制度中，仍然設置了起付線與封頂線，盡管對于一些重大疾病大病保險的報銷比例可以高達50%以上，但在這種限制下，醫(yī)療衛(wèi)生費用支出巨大的患者在大病保險報銷結束后，仍然需要支付很大一筆醫(yī)療費用，且自付額隨著醫(yī)療費用的增加而增加，這必然會使患者家庭遭受打擊，甚至步入貧困。

(三)大病保險的發(fā)展機遇(O)

1.為完善醫(yī)療保險，推行大病保險是政府的重要舉措。

隨著人口老齡化嚴重，醫(yī)療保險變得尤為重要。為了完善基本醫(yī)療保險制度，提升保障水平，政府近年來出臺了一系列重要文件。2018年《江蘇省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃(2018～2020年)》中提出，到2020年，基本建成醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、全民醫(yī)療保障、藥品供應保障、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管“五位一體”的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用控制在28%左右?！督K省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃(2018～2020年)》中還要求，加快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準，健全重特大疾病保障機制，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，并肯定大病保險對基本醫(yī)療保障是一個有益的補充，同樣政府對大病保險的積極態(tài)度也為其發(fā)展提供了肥沃的成長土地。

2.大病保險作為醫(yī)保扶貧的重要手段受到國家重視。

據(jù)國務院扶貧辦統(tǒng)計，2017年，我國農村建檔立卡的貧困人口為3046萬人。其中，因病致(返)貧人口高達1077萬人，占比35.35%，因病致貧比例超過1/3，是我國農民致貧的最主要原因。醫(yī)保扶貧是防控和化解傷病風險的重要手段，其已經成為當前脫貧攻堅的重要內容。2015年11月27日，中央扶貧工作會議在北京舉行。會議指出，要將大病保險政策作為精準扶貧以及精準脫貧的重要手段，向貧困人口相應傾斜資源，充分發(fā)揮大病保險體系的“防線”、托底作用，減少因看病費用引起的返貧問題。2017年6月23日，習近平總書記在全國深度貧困地區(qū)脫貧攻堅座談會上再次強調:“在深度貧困成因中，需要特別關注因病致貧問題，新型農村合作醫(yī)療和大病保險制度要對貧困人口實行政策傾斜?！狈乐挂虿≈?返)貧大病保險是當前精準扶貧的重要工具，在防范和化解脫貧攻堅的風險中發(fā)揮不可替代的作用。

3.政府推行PPP模式，加強商保機構參與。

適當、合理應用PPP模式，有助于促進當前政府角色轉變，推動“服務型政府”發(fā)展。通過與商保機構合作，引入社會資本，促進多元主體參與，調動社會多方主體積極性，可以有效降低大病保險運行成本和減輕政府財政負擔，一定程度上解決大病保險資金池干涸問題，并提升大病保險的運行效率及科學性。2015年，國務院辦公廳發(fā)布《關于在公共服務領域推廣政府和社會資本合作模式指導意見的通知》，通知中確定PPP模式是轉變政府職能，激發(fā)市場活力，打造經濟新增長點的重要改革舉措。2019年12月30日，國務院常務會議審議通過《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，該意見中提出進一步支持商保機構參與醫(yī)保服務和醫(yī)?？刭M，致力于完善大病保險運行監(jiān)管機制。推進商業(yè)保險發(fā)揮社會責任，鼓勵其積極參與醫(yī)療保障工作已成為必然趨勢。此政策可以加強保險公司之間的競爭，充分發(fā)揮市場作用，促進大病保險制度更加完善。

(四)大病保險的發(fā)展威脅(T)

1.醫(yī)療衛(wèi)生資金投入與當前經濟水平不匹配。

新醫(yī)保制度實施之后，第一，在分級診療的大背景下，政府對于醫(yī)療服務主體的補貼主要傾向于初級基層衛(wèi)生服務中心，使得公立醫(yī)院在面臨人力資源及運行成本增加時未能得到資金支持。第二，醫(yī)保結算模式的完善及按病種付費的應用，提升了對三甲醫(yī)院醫(yī)療費用的控制能力，但由于醫(yī)院具有公益性、社會福利性以及為人民群眾提供醫(yī)療服務的義務，即使本年醫(yī)保報銷費用超支也無法拒絕病患就醫(yī)，與此同時，政府資金投入不足更加大了醫(yī)院所面臨的資金壓力。2019年，中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2018年地方一般公共預算財政支出總計188196.32億元。其中，醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出15412.90億元，占比8.19%；社會保障和就業(yè)支出25827.54億元，占比13.72%。2018年，江蘇省一般公共預算支出共11657.35億元，其中，醫(yī)療衛(wèi)生財政支出845.32億元，占比7.25%；社會保障和就業(yè)支出1316.55億元，占比11.29%。江蘇省經濟發(fā)展一直處于我國上層水平，然而在衛(wèi)生健康方面的財政投入指標低于全國平均水平0.93個百分點，社會保障和就業(yè)支出還低于全國1.21個百分點，且低于西方發(fā)達國家社會保障支出占財政支出40%的比重。由此可見，江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生投入與經濟發(fā)展水平不相適應，在社會保障方面支出仍需提高。

2.宣傳力度低，影響大病保險實施。

梁永乾等(2014)通過對江蘇寶應和山東齊河兩地農村進行實地調查，發(fā)現(xiàn)宣傳力度是影響大病保險實施的最重要因素。雖然我國目前大病保險政策宣傳有網(wǎng)站公式、電話咨詢、定期宣講和傳單發(fā)放等，但是，居民對于政策的了解仍然呈現(xiàn)小范圍、低層次的現(xiàn)象。同時，政府、醫(yī)院對于大病保險報銷結果公示不全面、具體，也導致居民對政策理解不到位。此外，雖然目前大病保險政策書寫得嚴謹簡潔，但是，其中含有大量類似封頂線、起付線等專業(yè)術語，不利于人們的理解以至于無法很好地利用大病保險政策。另外，梁永乾等在調查中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村大病保險宣傳形式多采取村干部上門科普以及分發(fā)宣傳單、張貼海報的形式，但由于分發(fā)范圍有限、村民受教育程度參差不齊，大病保險的接受度并不高。匱乏的信息獲取量使得農民無法理解大病保險制度的實際含義，更別提利用大病保險政策了。村民無法獲取直接的政策福利，感受不到政策關懷，大大降低了其自身的參保積極性，導致大病保險基金存儲少，從而無法形成穩(wěn)定的風險分擔機制，使得保險公司推行大病保險的積極性降低，最終陷入了村民不愿投保，商保機構不愿承保的惡性循環(huán)。

3.醫(yī)保制度存在城鄉(xiāng)割裂問題，體系發(fā)展不全面、不公平、不統(tǒng)一。

自2007年居民醫(yī)保試行，醫(yī)保制度碎片化的問題便一直存在。國家及各省份都要求提高大病保險籌資水平，在實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的基礎上不斷向省級統(tǒng)籌進步，然而實際情況卻十分復雜。目前，江蘇省在不斷提升統(tǒng)籌層次，但目前許多地區(qū)仍局限于縣、區(qū)級統(tǒng)籌層次。以徐州市為例，2019年，徐州市大病保險的統(tǒng)籌情況復雜，市區(qū)5區(qū)(云龍區(qū)、泉山區(qū)、賈汪區(qū)、鼓樓區(qū)、經濟技術開發(fā)區(qū))有著統(tǒng)一的大病報銷政策及標準，而銅山區(qū)、各縣(縣級市)又有一套體系。在此基礎上城鎮(zhèn)居民與新農合亦由人社、衛(wèi)生部門分別進行管理，不同的兩個管理部門使得徐州大病保險在籌資、報銷、運行、監(jiān)督等方面形成了不同的責任體系，增加了管理與運行成本，也使得信息交流由于跨部門而存在障礙。同一城市存在多重醫(yī)保報銷體制，缺乏高層次統(tǒng)籌與政府主導，必然會造成醫(yī)保體系不公平、不全面、不統(tǒng)一，這與建立一個全民、高統(tǒng)籌層次的醫(yī)保體系還有一定距離。

4.醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)差異的問題嚴重。

目前，江蘇省正在逐步融合城鎮(zhèn)居民、職工醫(yī)保與新農合，但由于三者制度內涵相差較大，管理機構不同，使得實現(xiàn)建立一個統(tǒng)一的、一體化的基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的最終目標還有一定距離。資料顯示，由于城市居民健康意識較高，更愿意去醫(yī)院檢查，其兩周患病率以及慢性病患病率要高于農村地區(qū)。且城市居民自我健康意識、健康期望、自我保護能力等均高于農村居民。這些結果均顯示，江蘇省存在城鄉(xiāng)居民健康水平不一致、健康認知程度不同、醫(yī)療衛(wèi)生不公平的現(xiàn)象。由于一直以來江蘇省都有嚴重的地區(qū)經濟發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過大的問題，曾經的多種形式的社會保障制度在這樣的歷史時期中發(fā)揮了重要的作用。但是，人口老齡化越來越嚴重、“因病致貧”現(xiàn)象仍然存在、經濟發(fā)展迅速，這些時代背景都要求醫(yī)療衛(wèi)生領域更加公平。

5.信息公開不足，社會監(jiān)督缺位。

在對大病保險數(shù)據(jù)的調查、整理過程中發(fā)現(xiàn)，無論是江蘇省衛(wèi)生健康委員會，還是江蘇省人力資源與社會保障局，在其官方網(wǎng)站上可以搜索到的大部分信息都是關于大病保險實施的政策性文件，然而政府對于每年大病保險的具體實施情況并未向大眾公開。另外，雖然醫(yī)保部門以及保險公司為了防止醫(yī)院及患者出現(xiàn)“騙?！毙袨椋瑫ㄆ谶M行監(jiān)督、巡查；醫(yī)保部門為了防止商保機構違規(guī)使用大病保險基金會進行核查、監(jiān)督，但是，以上監(jiān)管信息并未向大眾公開，在眾多監(jiān)管體系中缺少了大眾監(jiān)督這一主體，勢必會造成公眾對保險公司甚至是政府的不信任。

四、江蘇省大病保險發(fā)展對策

(一)明確大病范疇，擴大報銷范圍，完善報銷方式

目前，大病保險中的“大病”概念還沒有統(tǒng)一的定義，實施大病保險的目標并不十分清晰，大病保險實施具有一定的普適性，對于真正需要大病保險的人群反而作用沒有那么明顯，難以有效地防止因病返貧、因病致貧。因此有必要確定大病的概念范圍，進一步優(yōu)化個人與家庭大病保險的實施標準，使大病保險能進一步制度化，更好地完成其自身的任務。第一，建立個性化、群體性標準，因人而異地界定“高費用”范圍。加大對貧困人口、重大疾病患者、建檔立卡貧困人群的政策傾斜，提升大病保險的特異性與精準性。第二，進一步擴大病種及藥品保險范圍。如將一些性價比高但市場價格昂貴的藥物納入大病保險保障目錄，同時進一步幫助重大疾病及一些特殊慢性病群體不斷擴充報銷目錄，降低他們因病致貧的風險。第三，要不斷完善報銷方式。加強與商保機構合作，依托商保機構的專業(yè)技術人員建立科學的大病保險評價體系，提高辦事效率，從而提升患者的報銷體驗，增加城鄉(xiāng)居民參與大病保險的意愿。

(二)合理設置起付線、封頂線

一方面，以個人、家庭為單位建立個性化起付線。有研究顯示，統(tǒng)一的保險起付線只會使少量的人們收益；按照個人、家庭收入水平、經濟實力以及所處的社會階層設計起付線，即個人、家庭收入水平越低，自付限額越低，能有效降低家庭醫(yī)療負擔。城鄉(xiāng)職工、居民由于家庭經濟水平不同，不同家庭對醫(yī)療服務的購買力不同，以及存在一些家庭“高需求，低表現(xiàn)”的情況，所以注重差異性，依照人群類別、家庭狀況差異性來設置大病保險起付線，更有利于充分發(fā)揮大病保險的優(yōu)勢。另一方面，逐步由基金封頂線過渡為個人錢包封頂線。目前，在實施醫(yī)療保險制度的國家中，大部分地區(qū)都是以個人錢包封頂線取代基金支付封頂線。這樣的封頂線設置有利于防止人們因為重大疾病影響基本生活條件，充分發(fā)揮大病保險的保障作用。實施方面，由于目前地區(qū)差距仍然存在，經濟發(fā)展不平衡，各級醫(yī)保部門可以按照當?shù)刈陨肀尘斑m當提高封頂線，有經濟實力的地區(qū)可以嘗試取消封頂線。

(三)完善多渠道籌資機制

一方面，提高基本醫(yī)療保險費用作為大病保險費用。由于大病保險是在基本保險基礎上的提升與延展，所以不考慮單獨收費。且根據(jù)以往經驗，人們由于對已有制度的信任對于提高保費的抵觸要小于新開險種的收費，兩次籌資任務變?yōu)橐淮我部梢蕴嵘芾沓杀?。在此基礎上，提升保費的多少則通過科學統(tǒng)計往年大病保險情況，按照以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則制定可持續(xù)發(fā)展的籌資機制。另一方面，研究顯示，我國目前對于大病保險所采取的政策手段中如政府購買服務、價格補貼等需求型手段使用較少，政府的財政投入不足。政府作為大病保險政策的主辦者應當承擔更多的經濟責任，制定政策的時候加大對大病保險的傾斜力度。最后，因地制宜，逐步提升醫(yī)療保障統(tǒng)籌層面。目前，江蘇省仍然是市級統(tǒng)籌與縣級統(tǒng)籌并存，多統(tǒng)籌層次并存增加了管理成本，機構臃腫，制度復雜，也不利于保值增值，不能充分體現(xiàn)保險風險分擔的能力。目前主要有兩種路徑提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次：核心納入式和多點納入式。江蘇省可建立穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的大病保險基金池，參考學習其他省份在大病保險統(tǒng)籌方面的經驗以及相應的硬件設施系統(tǒng)。

(四)加強大病保險的地區(qū)間以及與醫(yī)療救助的銜接

首先，要加強地區(qū)間大病保險互動、合作。如今江蘇省各個市之間的經濟水平仍有較大的差距，再加上不同地區(qū)的管理部門不同，所采取的政策不同，使得地區(qū)間大病保險制度存在一定的差距與不協(xié)調。目前，江蘇經濟處于發(fā)展的新時期，應該逐步解決邊界問題，盡可能地實現(xiàn)省內地區(qū)大病保險制度的銜接，確保大病轉診患者在地區(qū)間流動時可以快速、高效地享受大病保險的補償。其次，應不斷嘗試戶口整合，從根本上打破傳統(tǒng)城鄉(xiāng)格局，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，促進全省醫(yī)療保障體系一體化發(fā)展，合理配置城鎮(zhèn)、農村醫(yī)療資源，并使人們公平地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務。最后，還應加強大病保險與醫(yī)療救助的互補銜接。政策制度方面，加強與民政、衛(wèi)生計生、商業(yè)保險等部門之間的溝通聯(lián)系，做好基礎醫(yī)保、大病保險制度政策與醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度銜接，形成保障合力，共同發(fā)揮托底保障功能。管理服務方面，協(xié)同民政部門做好醫(yī)療救助費用結算信息系統(tǒng)建設，并納入醫(yī)保信息系統(tǒng)同步更新、同步運轉。目前，江蘇省有41個居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險信息共享、支付同步、公開透明的“一站式”服務、“一單式”結算。

(五)充分發(fā)揮商保機構參與大病保險的優(yōu)勢

大病保險具有準公共物品的性質，所以其還是應當由政府主辦，不能完全按照商業(yè)化的模式去運行，但為了提升大病保險的運行效率，應當充分發(fā)揮商保機構的優(yōu)勢。首先，加強政府與商保機構合作的規(guī)范性。與中標的商保機構簽訂合同，清楚劃分雙方責任分攤、利益分派、人員管理，規(guī)范雙方運行，減少矛盾。其次，緊密合作、共享信息，共同建立保險基金防范模型。借助商保機構的專業(yè)技術、信息、人才等資源，充分發(fā)揮商保機構的專業(yè)優(yōu)勢。一方面，可以解決政府專業(yè)性不足的問題，降低基金穿底風險，提高公共服務質量；另一方面，也將醫(yī)保部門從繁重的基礎性工作解脫出來，有更多的時間投入醫(yī)保制度的頂層設計以及政策監(jiān)督中。最后，鼓勵商保機構在大病保險的基礎上開發(fā)新險種。對于一些特殊疾病的患者在無法進入大病保險范圍或大病保險報銷過后仍然需要承擔很大一部分醫(yī)療費用的情況，加強商業(yè)保險與大病保險的銜接，使商業(yè)保險成為大病保險的重要依靠與依托。

(六)加強政府對于大病保險的宣傳力度

大病保險的規(guī)章制度、保險流程是醫(yī)保政策宣傳的主要內容，制定完善高效的醫(yī)保宣傳政策至關重要。其一，政府應建立一個包含全部大病保險條例的信息智能門戶并定期更新最新的政策、知識，方便居民隨時從中獲取自己需要的信息。在此基礎上，對于政策的描述應盡量通俗易懂，對于一些專業(yè)詞匯應附帶必要的文字解釋。其二，使用多樣化的傳播手段。新舊媒體相結合，一方面，使用傳單、宣講會等手段提高大病保險的知曉率；另一方面，在網(wǎng)絡上建立相關公眾號，推送關于大病保險的最新政策文件，并開通人工咨詢服務，幫助人們更好地了解利用大病保險政策，享受大病保險帶來的福利。其三，針對性宣傳。有學者在對上海居民大病醫(yī)保繳費意愿調查中發(fā)現(xiàn)，教育水平越低的人繳費意愿越低。因此，對于不同身份、不同教育水平及不同參保意愿的人群應采取針對性宣傳。采取有針對性的、多種形式相結合的宣傳、教育方式，提升居民對于大病保險的認知程度和參加大病保險的積極性。

(七)完善監(jiān)督管理機制

政府方面，按照黨中央國務院關于“規(guī)范和加強與商業(yè)保險公司、社會組織的合作，完善激勵約束機制”的要求和部署，進一步規(guī)范相關規(guī)定，依法按程序公開相應信息，不懼怕接受人民群眾的監(jiān)督，不斷發(fā)現(xiàn)問題、改正問題。醫(yī)療機構方面，開辦與商保機構共同工作的實時辦公平臺，建立可視化的醫(yī)保資金管理信息系統(tǒng)，做好大病保險基金的監(jiān)督，對騙保行為進行及時的處理等工作。商保機構方面，醫(yī)保機構應規(guī)范藥品目錄、診療項目、材料、服務等標準，細化報銷流程，并通過系統(tǒng)審核實時監(jiān)控商保機構的報銷過程，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)在監(jiān)控、預警和決策中的功能，利用現(xiàn)代化的管理手段對基金支出中的各個重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，使審核階段的工作有效、可靠，促進醫(yī)?；鸸芾砀油晟?。