曹婉悅 李蕾 汪濤 徐軍明

登革熱(DF)是全球最常見(jiàn)的蚊媒病毒性出血熱，是由登革病毒(DV)引起的急性傳染病，主要通過(guò)埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。世界上每年發(fā)生約25萬(wàn)例登革出血熱，每年死亡人數(shù)約25 000例，DF是熱帶、亞熱帶國(guó)家的一個(gè)非常嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。登革病毒共有4個(gè)血清型(DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4)，4種血清型均可感染人。DV感染后患者因年齡和免疫狀態(tài)不同而產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。肝臟受累損傷程度也表現(xiàn)不一，可從輕度損傷(轉(zhuǎn)氨酶升高)到急性肝衰竭(ALF)[2]。登革熱相關(guān)的ALF在成人中發(fā)生率很低，但具有致命性[3]。多種機(jī)制可能參與DF導(dǎo)致的肝功能障礙，包括病毒直接損傷、免疫損傷和休克期間肝臟灌注減少所致的低氧損傷。對(duì)于DF引起的ALF，原則上應(yīng)按ALF常規(guī)處理[3]。最近加拿大多倫多總醫(yī)院報(bào)道1例登革熱引起ALF患者接受肝移植治療[4]。

患者，女性，49歲，祖籍牙買(mǎi)加，在牙買(mǎi)加旅游2周后，因發(fā)熱、腹瀉、嘔吐和全身不適而住院，診斷為ALF后轉(zhuǎn)至加拿大多倫多總醫(yī)院。入院后初次檢查為：肝酶異常增高(ALT 4 212 U/L，AST 20 513 U/L)，凝血異常(INR 7.2)，血小板下降(42 000/mm3)，代謝性酸中毒(乳酸 10.7 mmol/L，PH 7.25)，伴有黃疸(總膽紅素86 μmol/L)和輕度肝性腦病。超聲檢查顯示肝脾腫大并伴有肝臟彌漫性脂肪變性。DV急性感染的指標(biāo)包括抗DV IgG、IgM和DV 實(shí)時(shí)RT-PCR均呈陽(yáng)性，從而診斷DF。對(duì)患者的進(jìn)一步檢查排除了導(dǎo)致急性肝炎的常見(jiàn)原因，如自身免疫性肝炎、甲型和戊型肝炎；此外，患者未暴露于對(duì)乙酰氨基酚、抗生素等肝毒性藥物和任何草藥制劑。

入院數(shù)小時(shí)后，患者肝性腦病迅速加重，血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)急劇惡化，并出現(xiàn)急性腎衰竭，予氣管插管、去甲腎上腺素和血液透析治療。該患者在全國(guó)范圍內(nèi)被列為急診肝移植候選受體狀態(tài)，最終在入院24 h內(nèi)接受了肝移植手術(shù)，肝臟來(lái)自腦死亡供體。術(shù)式為經(jīng)典原位肝移植，膽道端端吻合，術(shù)中未行靜脈轉(zhuǎn)流。術(shù)后第1天，肝功能即得到改善，INR下降至1.6，ALT降至3 158 U/L，AST降至 6 773 U/L，總膽紅素降至37 μmol/L。免疫抑制方案術(shù)中采用巴利昔單抗聯(lián)合甲基潑尼松龍，術(shù)后逐漸減少甲基潑尼松龍，改為潑尼松20 mg，術(shù)后第3天開(kāi)始應(yīng)用他克莫司。肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速改善，肝臟合成功能完全恢復(fù)，術(shù)后30 d腎功能恢復(fù)正常。術(shù)后第5天登革熱PCR呈陰性，血清學(xué)DENV檢測(cè)持續(xù)陰性。由于出現(xiàn)輕度急性細(xì)胞排斥反應(yīng)，肝酶恢復(fù)出現(xiàn)波動(dòng)，出院時(shí)仍輕度升高。

切除肝臟的病理表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)30%～40%脂肪變性的基礎(chǔ)上出現(xiàn)廣泛壞死(肝實(shí)質(zhì)壞死范圍>75%)，無(wú)其他慢性肝病的病理表現(xiàn)。石蠟切片免疫組化證實(shí)為DENV-3感染。

登革熱可引起包括心、腎、肝和大腦等在內(nèi)的多個(gè)器官功能衰竭。盡管肝損傷在DF患者中很常見(jiàn)，但ALF少見(jiàn)，在治療ALF時(shí)，肝移植可能是最有效的治療方式，但其應(yīng)用通常受多器官功能障礙的限制。各種嗜肝病毒、藥物引起的肝損傷、自身免疫性肝炎和代謝性肝病是引起ALF的常見(jiàn)原因。但是當(dāng)對(duì)于從流行地區(qū)返回的旅行者而言，急性肝炎并發(fā)肝衰竭的鑒別診斷應(yīng)包括針對(duì)DF感染的實(shí)驗(yàn)室診斷。

本例報(bào)道顯示，對(duì)于繼發(fā)于DV感染的ALF，肝移植可迅速改善患者的肝腎功能并減輕肝性腦病，消除DV感染，是有效的治療選擇。目前，腎移植在登革熱患者中的應(yīng)用已有較多報(bào)道，隨著移植技術(shù)的成熟和人們理念的改變，繼發(fā)于DV感染的ALF報(bào)道也將逐漸增加。