陳佳駿 羅運權(quán) 張海陽 曹學(xué)冬

患者,女，49歲，足月順產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)1次，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎避孕。無其他疾病病史，無不良嗜好。母親因腦部腫瘤去世，父親因腸道腫瘤去世，其余家族成員無惡性腫瘤及遺傳病史。因“發(fā)現(xiàn)肝功能異常一周”于2019年9月2日入住我院?；颊咴趦稍虑耙颉瓣幍啦灰?guī)則出血3月伴左下腹疼痛”至我院婦科擬“子宮肌腺癥”于2019年7月30日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見上腹部：肝膽脾直腸未見腫瘤侵犯。腹腔內(nèi)無腹水。子宮：前位，如孕2月余大小，右前壁突出，質(zhì)硬，后壁與直腸隔致密黏連。宮頸：肥大，質(zhì)硬。剖視后見腫瘤組織呈菜花狀，大小為(3×3)cm2，位于子宮下段達宮頸處，穿破淺肌層，宮腔內(nèi)見一枚曼月樂環(huán)。雙附件：未見異常。故予行廣泛性全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理示：〔全子宮〕子宮內(nèi)膜樣腺癌，分化Ⅱ級，侵及子宮壁全層，脈管內(nèi)見癌栓。宮頸內(nèi)口見癌累及；陰道后穹隆及陰道切緣未見癌累及；左、右宮旁未見癌累及；肌壁間見平滑肌瘤2枚，(大小均D1cm)?！搽p附件〕未見癌累及。IHC：CK(+)、CK7(+)、EMA(+)、CEA(-)、CA125(-)、P16(+)、Vim(部分+)、SMA(-)、ER(++)、PR(++)、Ki-67(10%+)、P53(+)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好并于2019年8月12日出院。術(shù)后兩周于2019年8月26日至我院復(fù)查肝功能：堿性磷酸酶：792 IU/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：371 IU/L；天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：173 IU/L；直接膽紅素：11.19 μmoL/L；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶：695.89 IU/L；總膽紅素：28.30 μmoL/L；上腹部CT增強示：1.肝門部膽管壁增厚，伴肝內(nèi)膽管輕中度擴張，考慮膽管癌；2.肝左葉片狀低密度影，考慮轉(zhuǎn)移瘤；心包淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；3.后腹膜輕度腫大淋巴結(jié)。遂至我科于2019年9月5日行左半肝切除+右肝管空腸R-Y吻合術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)無腹水，左肝有一直徑5 cm類圓形腫塊，色澤呈灰色，質(zhì)地中等，腫瘤位于肝實質(zhì)內(nèi)，距肝臟表面1 cm，無包膜，侵犯肝門，左肝管完全閉塞，右肝管細線樣狹窄。膽囊與胃竇、十二指腸黏連，內(nèi)無結(jié)石。肝十二指腸韌帶未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理：〔膽囊〕：慢性膽囊炎。〔肝臟〕肝門膽管細胞癌，Ⅱ級，侵犯周圍脂肪組織，神經(jīng)束見癌侵犯。IHC：CK7(+)、CK8(+)、CK18(-)、CK19(-)、CK20(-)、CEA(-)、D2-40(淋巴管+)、P53(+)。術(shù)后恢復(fù)良好出院，目前病情穩(wěn)定仍在隨訪中。

討論同時原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌與膽管細胞癌十分罕見，查閱國內(nèi)文獻尚未見報道，本院至今為首例。多發(fā)性原發(fā)惡性腫瘤( multiple primary malignat tumors，MPMT)是指同一宿主單個或多個器官同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上各自獨立的原發(fā)惡性腫瘤，臨床上亦稱為重復(fù)癌；其中發(fā)生兩個獨立的原發(fā)惡性腫瘤稱為雙重癌，兩個以上稱為多重癌[1]。1932年Warren和Gates[2]提出多原發(fā)癌診斷標(biāo)準(zhǔn)為: (1)每個腫瘤均為惡性；(2)腫瘤發(fā)生在不同部位；(3)兩者不相連續(xù), 有其各自的形態(tài)特點；(4)每個腫瘤有其特有的轉(zhuǎn)移途徑。按時間區(qū)分兩個或多個腫瘤發(fā)生在6個月以內(nèi)者，稱為同時性重復(fù)癌，超過6個月者稱為異時性重復(fù)癌[3]，本病例的特點與同時性重復(fù)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合。

子宮內(nèi)膜癌與肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育、絕經(jīng)延遲、長期單純雌激素刺激等密切相關(guān)，本例患者G2P1，有輸卵管絕育手術(shù)史，不存在子宮內(nèi)膜癌的高危因素，但其父母有惡性腫瘤病史，考慮遺傳因素為其腫瘤發(fā)生發(fā)展的主要原因。對于膽管細胞癌目前已明確的的危險因素包括原發(fā)性硬化膽管炎、肝吸蟲感染、肝內(nèi)膽管結(jié)石、二氧化釷照射、膽囊管囊腫。而本例患者并無此類易感因素。故首診醫(yī)生在對疾病行診療過程中應(yīng)注意多學(xué)科會診，以免延誤病情。本患者為子宮內(nèi)膜癌合并膽管細胞癌原發(fā)性雙重癌，查閱相關(guān)文獻未見報道，其發(fā)生的機制可能與患者的免疫功能低下、遺傳易感性、致癌因素持續(xù)存在等密切相關(guān)[4]。由于此類疾病發(fā)病少，故重復(fù)癌的診斷較為困難，臨床易與轉(zhuǎn)移癌混淆，但由于重復(fù)癌的預(yù)后要遠遠好于轉(zhuǎn)移癌，因此兩者的鑒別對于選擇治療方法及預(yù)后起著關(guān)鍵作用，對于重復(fù)癌一旦確診，患者無手術(shù)禁忌證，全身情況允許，均應(yīng)行根治性手術(shù)治療，療效與單發(fā)癌相似[5]。而轉(zhuǎn)移癌大部分情況下僅能做姑息治療。通過本例，提示一定要重視重復(fù)癌, 以免誤診及漏診。在多種原發(fā)性惡性腫瘤患者的治療中，應(yīng)考慮腫瘤分期、生物學(xué)行為、患者的年齡和預(yù)期壽命以及并發(fā)癥，合理選擇治療方式，但因其發(fā)病率較低，具體的治療效果需要大樣本的隨訪。