●林 琳 李曉燕

一、核算病種成本的背景

隨著改革的縱深推進(jìn)。2019 年1 月30 日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4 號(hào)）的出臺(tái)，讓日益規(guī)范的醫(yī)院開始比較運(yùn)營(yíng)效果。同臺(tái)競(jìng)技，用指標(biāo)引導(dǎo)科室規(guī)范行為，為醫(yī)院的績(jī)效改革提出了新要求，新思路、新應(yīng)對(duì)?？简?yàn)醫(yī)院如何科學(xué)管理，如何用放大的視角，捕捉管理的邊界和可控點(diǎn)，解決管理瓶頸難題。

2017 年6 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55 號(hào)）中明確提出推行按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革，開展病種核算方法的廣泛研究。2018 年，《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕50 號(hào)，按病種分值付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算成本試點(diǎn)，加快了病種成本核算的推廣和應(yīng)用力度。醫(yī)院在規(guī)范臨床病種路徑入組率的同時(shí)，成本數(shù)據(jù)成為試點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公開平等談判協(xié)商砝碼。

現(xiàn)實(shí)依據(jù)和政策導(dǎo)向都將病種成本推向了重要的瓶頸解決突破口。DGR 病種是在病種成本全面實(shí)施過程中先行階段的規(guī)范核算的匯總。

二、病種核算方法對(duì)比

病種核算是多方需求的共同推動(dòng)的必然要求，也是政策依據(jù)需要，醫(yī)療規(guī)范需要，醫(yī)院管理需要，社會(huì)公眾利益保障需要，社保支付合理可及資源配置效率提升的需要。病種核算大致歸結(jié)為以下幾種方法：

（一）項(xiàng)目成本疊加

基于臨床路徑，路徑規(guī)范病種成本才準(zhǔn)確基于DRG 下的項(xiàng)目成本疊。項(xiàng)目疊加法測(cè)算準(zhǔn)確，與臨床路徑關(guān)系緊密，但受醫(yī)院信息化和成本核算水平所限，應(yīng)用難度較大。

（二）階梯分析法

在歸集醫(yī)院各科室直接成本的基礎(chǔ)上，間接成本依據(jù)各科室相關(guān)性、成本效益關(guān)系等原則進(jìn)行分?jǐn)?。?duì)收集到的科室直接成本進(jìn)行一級(jí)、二級(jí)分?jǐn)偅患?jí)分?jǐn)傄匀藛T占比作為分?jǐn)傁禂?shù)，二級(jí)分?jǐn)偢鶕?jù)醫(yī)療輔助科室與臨床、醫(yī)技科室的關(guān)系選擇合理的分?jǐn)倕?shù)（氧氣供應(yīng)量、消毒供應(yīng)量等）。二級(jí)分?jǐn)偡ú僮餍暂^強(qiáng)，實(shí)施過程相對(duì)簡(jiǎn)單，但該方法并非基于臨床路徑，應(yīng)用價(jià)值有限。

（三）成本費(fèi)率法

將醫(yī)院所有核算單元按服務(wù)性質(zhì)設(shè)置成若干成本中心，各科室的成本和費(fèi)用歸集到相應(yīng)的成本中心，求得各成本中心的成本—費(fèi)用比計(jì)算出每個(gè)住院患者的成本。成本費(fèi)用比法完全契合病種組“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。成本費(fèi)用比法的優(yōu)點(diǎn)可以在一定程度上克服其他兩種方法的局限性，在我國(guó)醫(yī)保支付方式改革中具備較高的應(yīng)用價(jià)值。

（四）DRG 成本核算，醫(yī)保支付下的醫(yī)保結(jié)算病種成本

基于總額控制下的DRG 成本核算。總額控制下的按病種分值結(jié)算（簡(jiǎn)稱病種分值結(jié)算）是在基于DRG 相關(guān)理論的情況下，根據(jù)DRGs 基本邏輯的住院病人分類系統(tǒng)和費(fèi)用支付方式。這一方式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)完善內(nèi)部管理系統(tǒng)，探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、增大醫(yī)務(wù)人員臨床及管理自主權(quán)，在有效緩解醫(yī)?；鸪嘧謮毫蛥⒈Ｈ速M(fèi)用負(fù)擔(dān)，改善服務(wù)質(zhì)量，形成“醫(yī)、保、患”三方共贏局面的同時(shí)，帶來了醫(yī)保治理和管理模式的改變。

三、內(nèi)部資源消耗的病種成本核算方法的應(yīng)用實(shí)踐

根據(jù)內(nèi)部管理目標(biāo)，采用成本費(fèi)率法，先將管理費(fèi)用進(jìn)行剔除，統(tǒng)一分配對(duì)比分析。具體做法如下：

根據(jù)2019 年術(shù)科各科室的病案首頁(yè)患者相關(guān)信息明細(xì)表，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。

第一，從患者費(fèi)用來看，可以分為一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療服務(wù)費(fèi)等23 項(xiàng)收費(fèi)明細(xì)。

第二，根據(jù)《2017 年廣東省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于印發(fā)病案首頁(yè)費(fèi)用分類與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)分類對(duì)照表的通知》中的附表“病案首頁(yè)費(fèi)用分類與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)分類對(duì)照表”，為便于對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目的理解，對(duì)其進(jìn)行歸集整理為醫(yī)療操作類、病理診斷類、實(shí)驗(yàn)室診斷類、影像學(xué)診斷類、麻醉類、康復(fù)類、中醫(yī)類、藥品類、材料類和其他類共10 項(xiàng)。

第三，根據(jù)收費(fèi)項(xiàng)目的不同，對(duì)10 項(xiàng)收費(fèi)類型匹配相應(yīng)的成本類型，從收入匹配成本時(shí)，必須要配置相應(yīng)的匹配參數(shù)。

1.醫(yī)療操作類收費(fèi)項(xiàng)目匹配的成本類型應(yīng)是人力成本，匹配參數(shù)應(yīng)是醫(yī)療操作類費(fèi)用。

2.醫(yī)技科室相關(guān)項(xiàng)目按照醫(yī)技科室的收入成本率計(jì)算分?jǐn)偝杀尽?/p>

3.藥品類收費(fèi)項(xiàng)目按零價(jià)差進(jìn)行100%匹配藥品成本。

4.材料類中不收費(fèi)材料按零價(jià)差100%匹配材料成本。

第四，固定資產(chǎn)成本、其他成本按患者占用床日數(shù)匹配至每位患者的成本。

在分?jǐn)傇聿蛔兊那疤嵯拢簩⑨t(yī)技成本全部分?jǐn)偅凑枕?xiàng)目算的綜合成本率，保證科室在規(guī)則的一致性前提下統(tǒng)一分?jǐn)偂?/p>

將科室住院部分的直接成本，全部分?jǐn)傊量剖沂罩蔚乃谢颊叩闹委燀?xiàng)目。人員成本分?jǐn)傊林委燀?xiàng)目中，材料成本含不收費(fèi)材料也全部分?jǐn)?；其他費(fèi)用，按照床日也進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

管理費(fèi)用統(tǒng)一暫不分?jǐn)偅亲鳛榻y(tǒng)一的全院管理費(fèi)用率進(jìn)行核定。主要由于管理費(fèi)用在分?jǐn)倳r(shí)，分?jǐn)傄罁?jù)與科室人數(shù)、科室面積、床日數(shù)相關(guān)，利用分?jǐn)偤蟮臄?shù)據(jù)會(huì)對(duì)科室有影響。按照統(tǒng)一的管理費(fèi)用率，保證病種成本核算的在不一樣的收支成本率，抵減統(tǒng)一的管理費(fèi)用率，即有利于科室實(shí)際病種全成本核算的可比性，又能真實(shí)反映病種全成本費(fèi)率，便于領(lǐng)導(dǎo)的決策支持。

結(jié)果運(yùn)用：

1.在此基礎(chǔ)上分析科室匯總病種成本結(jié)果對(duì)比。對(duì)不同維度病種成本效益分析：全院的病種成本結(jié)余率，核減管理費(fèi)用率，確保一致性，假設(shè)所有的管理服務(wù)同質(zhì)化。

2.各科室的成本邊際貢獻(xiàn)及毛利率，凈利的層次分析。各科室醫(yī)院不同病種對(duì)比對(duì)醫(yī)院決策支持的依據(jù)。

3.同一病種不同科室的不同消耗對(duì)比。

四、機(jī)構(gòu)間資源統(tǒng)籌下的病種成本核算方法的應(yīng)用實(shí)踐

在病種成本核算的基礎(chǔ)上，社保機(jī)構(gòu)對(duì)不同機(jī)構(gòu)間的資源配置統(tǒng)籌，實(shí)際是依據(jù)因素測(cè)定分值，基于和成本貢獻(xiàn)，將病種成本轉(zhuǎn)化為分值的測(cè)算的過程。以東莞市為例：

（一）病種分值付費(fèi)出臺(tái)背景

根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》(粵府辦〔2017〕65 號(hào))精神,東莞市于2017 年12 月29 日，結(jié)合本市實(shí)際,制定《東莞市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》，主要任務(wù)明確幾點(diǎn)：總額控制，年底提供總分值得出每分值價(jià)值，合理控費(fèi)，有序競(jìng)爭(zhēng)、合理配置資源。

（二）東莞市分值付費(fèi)具體結(jié)算辦法

東莞市社會(huì)保障局，東莞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局東莞市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)關(guān)于印發(fā)《東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》的通知。明確住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：

1.按病種分值付費(fèi)方式結(jié)算，在住院醫(yī)療費(fèi)用可分配統(tǒng)籌基金總額（以下簡(jiǎn)稱“可分配總額”）內(nèi)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總病種分值和醫(yī)院系數(shù)，與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

2.病種分值=病種平均醫(yī)療費(fèi)用+固定參數(shù)。

3.年度分值計(jì)算總額的計(jì)算公式為：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值計(jì)算總額=全市病種每分值費(fèi)用×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總病種分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院系數(shù)- （該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人年度住院醫(yī)療費(fèi)用- 該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院統(tǒng)籌記賬費(fèi)用）。

全市病種每分值費(fèi)用=（全市參保人年度住院醫(yī)療費(fèi)用- 全市年度住院統(tǒng)籌記賬費(fèi)用+年度可分配總額）/∑（各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總病種分值×各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院系數(shù)）。

4.按照年度考核分?jǐn)?shù)800 分考核和使用率進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）東莞市第三人民醫(yī)院目前實(shí)際應(yīng)用情況

根據(jù)《通知》東莞市第三人民醫(yī)院重視病種的內(nèi)涵管理，將質(zhì)控、病案、醫(yī)保三個(gè)部門重新組合，建立了完善的醫(yī)保管理體系。通過病案編碼員對(duì)首頁(yè)規(guī)范的100%質(zhì)控，質(zhì)控員對(duì)病歷內(nèi)涵的審核（診療規(guī)范），醫(yī)保的費(fèi)用數(shù)據(jù)抓取等，有效地保障了醫(yī)?；鸬墓芸亍ａt(yī)院從2018 年起開始使用DRGS 數(shù)據(jù)下的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效考核方案，為保證DRGS 數(shù)據(jù)與病種分值的一致性，醫(yī)院編碼組對(duì)雙組數(shù)據(jù)進(jìn)行了全方位比對(duì)，保障了臨床一線的基本利益。

取得成效：

1.東莞市第三人民醫(yī)院在控制指導(dǎo)2019 年的病種分值時(shí)，按照2017 年估算的80 元/分進(jìn)行分值控制，按照80 元/分計(jì)算，東莞市第三人民醫(yī)院的使用率82.3%達(dá)到達(dá)標(biāo)范圍。

2.病種分值根據(jù)病種的平均醫(yī)療費(fèi)用確定：東莞市第三人民醫(yī)院2018 年門診次均費(fèi)用為226 元，住院次均費(fèi)用為11581 元，均低于全省公立醫(yī)院水平。全省的次均費(fèi)用漲幅得到控制。得到相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

3.代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病例類型覆蓋范圍DRGs 組數(shù)增多，診療服務(wù)范圍越大。

4.病例組合指數(shù)（CMI）在市內(nèi)排列第二，遠(yuǎn)超同規(guī)模醫(yī)院。

5.總權(quán)重位于東莞市同級(jí)別同規(guī)模公立醫(yī)院第一名，增長(zhǎng)幅度16.91%，全市排名第一。

五、總結(jié)及啟示

1.對(duì)病種進(jìn)行成本核算時(shí)需要立足醫(yī)院實(shí)際，具體了解核算目的與決策需求，理清病種核算的基礎(chǔ)適用范圍，做到醫(yī)院成本管理水平的能力提升，不能為算而算。

2.在利用成本算計(jì)進(jìn)行轉(zhuǎn)化計(jì)算時(shí)，需要考慮核算本身之外的因素，才能偏于決策支持的準(zhǔn)確度，做到醫(yī)療資源，社會(huì)資源，資金統(tǒng)籌的合理配置。

3.為如何更好地指導(dǎo)實(shí)踐提出解決思路。方法實(shí)用性有效指導(dǎo)工作實(shí)踐，可靈活選取，因時(shí)而變，因勢(shì)而變。不同維度的測(cè)定對(duì)決策的相互支持。