穆 銳 趙禮金

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科，貴州省遵義市 563000，電子郵箱：alicemr@sina.com)

【提要】 隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，原發(fā)性肝癌的治療方式已不僅僅局限于手術切除，經導管肝動脈化療栓塞被認為是能夠改善原發(fā)性肝癌患者病情、提高臨床治療效果的有效治療方法。本文就經導管肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌的研究進展做一綜述。

原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)是全球最常見的惡性腫瘤之一，占惡性腫瘤發(fā)病率的第六位，在癌癥相關死亡率中排名第三[1]。我國是乙型肝炎患者、HBV攜帶者最多的國家之一，85%～90%的肝癌是在肝炎后肝硬化的基礎上發(fā)生的，每年肝癌新發(fā)病例占全球50%以上，其死亡率僅次于肺癌，而在某些高發(fā)地區(qū)其死亡率甚至為第一位[2]。目前肝癌的治療方法主要有外科手術腫瘤切除、肝移植、介入治療等，其中外科手術被認為是最佳的治療方案。但是肝癌起病較隱匿、發(fā)展迅速，患者確診時多數(shù)已處于中、晚期，外科手術的治療效果有限，且臨床上有很多患者常伴有肝功能儲備差、肝內轉移及血管侵犯，已失去外科手術機會。肝移植術是治療中、晚期肝癌的主要手段之一，肝癌患者進行肝移植后5年生存率可達70%[3]，但由于移植器官的短缺以及嚴格的移植指征，嚴重限制了肝移植術在肝癌中的運用。自1978年由日本大阪市立大學醫(yī)學部的山田教授提出經導管動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)以來，肝癌的介入治療得到廣泛的發(fā)展與運用。隨著巴塞羅那肝癌協(xié)作組分期法的提出，更確立了TACE在中期肝癌的主流治療地位[4]。隨著多模式介入治療在臨床中不斷實踐，TACE被認為是能夠改善肝癌患者病情、提高臨床治療效果的有效介入治療方法，可明顯提高患者生存率[5]。針對無法行外科手術的中、晚期肝癌患者，TACE逐漸成為非手術治療的首選方法[6]。

1 TACE的概述

肝癌的介入治療主要包括經血管介入治療與非血管介入治療。經血管介入治療又包括經肝動脈介入治療與經門靜脈介入治療，經肝動脈介入治療可分為選擇性肝動脈灌注、選擇性肝動脈栓塞與TACE。非血管介入治療包括微波消融、射頻消融、無水酒精局部注射、激光消融、冷凍消融等。其中，TACE已逐漸成為臨床上中、晚期肝癌的首選治療手段。TACE主要用于無法行外科手術切除的中、晚期肝癌或多中心性肝癌，其理論基礎為肝癌是一種血供非常豐富的腫瘤，主要由肝動脈供血，通過阻塞肝動脈及利用局部高濃度化療藥物緩慢釋放,最終導致肝癌組織缺血、缺氧及壞死，其也是肝癌患者在等待肝移植期間的首選輔助治療方法[7]。有研究證實，肝癌患者在外科手術根治性切除術后行預防性TACE治療可明顯延長無瘤生存期及總生存期[8-9]。

2 TACE的適應證與禁忌證

結合我國肝癌發(fā)病特點及專家共識[10-11]，TACE的適應證為：(1)外科手術無法切除，或雖能手術切除，但患者拒絕接受以手術的方式切除腫瘤。(2)腫瘤體積較大，如巨塊型肝癌，但腫瘤總體體積占整個肝臟的比例應<70%。(3)多中心型肝癌或多發(fā)結節(jié)型肝癌。(4)行外科手術前的減瘤治療，目的為降低腫瘤分期，創(chuàng)造Ⅱ期手術切除機會。(5)肝臟功能Child-Pugh分級為A級或者B級。(6)門靜脈主干尚未完全阻塞，或雖然門靜脈主干已完全阻塞，但代償性側支血管形成較多。(7)外科手術失敗，或腫瘤切除術后復發(fā)的患者。(8)肝癌破裂出血及肝動脈-門靜脈分流術后造成門靜脈高壓出血。(9)肝癌外科手術切除術后的預防性化療[12]。(10)肝臟移植術后復發(fā)患者。TACE的禁忌證為：(1)肝臟功能Child-Pugh分級為C級。(2)凝血功能嚴重異常，且無法在短期內糾正。(3)門靜脈主干已被癌栓完全阻塞，側支血管形成較少或門靜脈高壓伴有逆向血流。(4)癌腫合并感染，如膿腫，且不能同時治療。(5)癌腫全身大面積廣泛轉移，生存期預計<3個月。(6)患者惡病質、全身多器官功能衰竭。(7)腫瘤總體體積占全肝的比例≥70%。

3 TACE藥物及栓塞劑的選擇

3.1 化療藥物的選擇 TACE治療肝癌常用的化療藥物包括抗腫瘤抗生素類藥物(表柔比星、吡柔比星、阿霉素、絲裂霉素)、抗腫瘤代謝類藥物(替加氟、氟尿嘧啶)及其他類藥物(奧沙利鉑、順鉑)。目前，肝癌化療藥物的使用尚無統(tǒng)一的標準，暫無研究證實其中任何一種藥物的療效會明顯優(yōu)于其他藥物。聯(lián)合用藥可以增加30%以上的藥物反應率，因此臨床上大多根據(jù)腫瘤生長及生物學特性采用聯(lián)合用藥[13]。

3.2 栓塞劑的選擇 栓塞劑是TACE治療肝癌的研究熱點。目前臨床上TACE所使用的栓塞劑有碘油乳劑、明膠海綿微粒、無水乙醇、載藥微球、中醫(yī)藥栓塞劑等[4]。

3.2.1 碘油乳劑：超液化碘油作為TACE的栓塞劑被廣泛應用于臨床，其主要作用原理為：碘油作為栓塞劑可栓塞腫瘤末梢血管，阻斷腫瘤的動脈血供，能有效預防側支循環(huán)的產生[13]；并且碘油具有藥物運載作用和高度腫瘤選擇性，超過80%的碘油可進入腫瘤組織[14]，長時間選擇性地粘附于腫瘤細胞壁，延長了運載的化療藥物與癌腫的作用時間[4]，而碘油或以顆粒的形式通過主動轉運進入腫瘤的細胞核和(或)胞漿，促進細胞凋亡[13]。同時，由于碘油具有不透X線的特性，可以在X線透視下操作，因此碘油還可用于腫瘤鑒別及監(jiān)測治療效果。

在TACE的治療過程中，碘油的使用劑量目前尚未形成統(tǒng)一標準，有學者提出對于最大直徑>5 cm的腫瘤，碘油用量(mL)與腫瘤最大直徑(cm)比為1 ∶1[15]；也有學者提出，腫瘤直徑(cm)與碘油(mL)之比應為1.1～1.5 ∶1，主要考慮大劑量碘油可能會導致術后嚴重栓塞反應，甚至引起腫瘤破裂出血。但是，碘油劑量并不是肝癌破裂出血的唯一原因，有研究表明肝癌破裂出血的原因可能是由于碘油栓塞量不足，或栓塞過程中沒有對腫瘤供血動脈近端進行栓塞處理，對于巨塊型肝癌，首次大劑量碘油栓塞是安全有效的，栓塞過程中不應拘泥于碘油用量，以碘油能完全填充腫瘤為宜；另外，大肝癌存在異位供血，漏栓也可能是肝癌破裂出血的原因之一[16]。有學者采用不同劑量碘油對結節(jié)型及巨塊型肝癌進行TACE治療，結果顯示大劑量碘油組(碘油用量大于20 mL)的生存率高于常規(guī)劑量組(碘油用量小于20 mL)，表明TACE治療結節(jié)型及巨塊型肝癌過程中，大劑量碘油療效優(yōu)于常規(guī)劑量，故認為TACE治療結節(jié)型及巨塊型肝癌使用大劑量碘油是安全、有效的[17-18]。TACE治療中采用完全栓塞法，即碘油沉積范圍與腫瘤體積基本一致，沉積均勻致密，血管造影顯示腫瘤血管和腫瘤染色基本消失，可最大限度地使腫瘤壞死，降低腫瘤復發(fā)率，延續(xù)患者生存期，盡量取得碘油完全性沉積已成為TACE的基本原則[19]。

為避免大劑量碘油栓塞后出現(xiàn)嚴重反應，目前采取的措施主要有：(1)術前嚴格評估，盡量選擇肝功能Child分級為A級，門靜脈主干未受腫瘤侵犯的肝癌患者；(2)術中嚴格超選插管至腫瘤血管，數(shù)字減影血管造影透視下緩慢灌注碘油，當?shù)庥驮谘軆瘸疏T型或出現(xiàn)少許反流時即停止注入[20]；(3)術后加強保肝治療，酌情使用激素1～3 d。然而，郭冬梅[21]對128例行TACE治療的原發(fā)性肝癌患者的研究結果顯示，行TACE治療后大部分患者均有不同程度的肝臟功能損害，并和碘油劑量有一定的關系，故TACE治療肝癌時，采用大劑量碘油栓塞其長期療效仍需進一步觀察。

3.2.2 明膠海綿微粒栓塞劑：明膠海綿為從動物皮膚組織中提取的膠原蛋白，取材廣泛，價格低廉，其能夠使血管發(fā)生炎癥并出現(xiàn)纖維化特征，最終造成血管狹窄閉鎖，具有較好的組織相容性[22]。有學者報告[23]，應用明膠海綿微?；熕ㄈ委熮D移性肝癌患者，術后4 d即可見病灶內出現(xiàn)多個大小不等的泡狀氣體密度影，呈“蜂窩”狀改變；術后1個月及3個月復查CT，病灶平掃期表現(xiàn)呈類圓形不均勻混雜低密度影，內見散在泡狀氣體影，增強掃描動脈期病灶內可見低密度無強化壞死區(qū)，治療總有效率為80%，表明明膠海綿微?；熕ㄈ麑D移肝癌具有良好的近期療效。有學者研究結果顯示，進行TACE治療肝癌時，采用明膠海綿微粒聯(lián)合碘化油作為栓塞劑的療效優(yōu)于單純碘化油乳劑，但術后發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等癥狀較單獨運用碘化油乳劑重[24]。但也有學者研究發(fā)現(xiàn)，TACE治療巨塊型肝癌時，采用明膠海綿微粒聯(lián)合碘化油化學栓塞，腫瘤縮小率、甲胎蛋白下降率均明顯優(yōu)于單純使用碘化油栓塞，且栓塞后并發(fā)癥無明顯差異[25]。有研究表明，明膠海綿微粒對延緩腫瘤局部藥物代謝時間有協(xié)同作用[26]。但明膠海綿微粒的直徑與術后反應及并發(fā)癥的發(fā)生有相關性，最佳直徑的選擇還有待進一步研究和循證醫(yī)學的支持[27]。

3.2.3 無水乙醇栓塞劑：無水乙醇作為一種強烈組織壞死劑，在栓塞腫瘤血管時，可使血液的有形成分破壞成泥狀樣物質而淤塞腫瘤血管床,從而破壞靶血管內皮使腫瘤細胞脫水壞死，與碘化油混合后不僅便于X線監(jiān)控，且能降低其濃度，利于控制注射速度，可避免返流而損傷正常肝組織。研究發(fā)現(xiàn)，經導管動脈化療無水乙醇栓塞術(transcatheter arterial ethanol-chemoembolization，TAECE)聯(lián)合經皮穿刺無水乙醇注射治療肝癌，其術后1、2年累計生存率分別為78.4%和54.1%，高于單純TAECE組的生存率(1年生存率59.2%，2年生存率38.8%)[28]。盡管無水乙醇具有使用方便、價格便宜、無菌等優(yōu)點，但其栓塞效果具有劑量依賴性，當劑量較大時，患者常不能耐受，術后出現(xiàn)明顯疼痛和正常肝組織壞死[29]。有學者曾對TACE聯(lián)合無水乙醇瘤內注射治療原發(fā)性肝癌進行Meta分析，結果顯示TACE聯(lián)合無水乙醇瘤內注射治療的不良反應發(fā)生率高于單獨運用TACE治療[30]。因此，使用無水乙醇行栓塞時，必須要求超選栓塞，一旦誤栓將引起嚴重后果[29]。

3.2.4 載藥微球：隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，新型栓塞材料不斷革新，其中包括新進研發(fā)的藥物性洗脫微球(drug-eluting beads，DEB)，它由聚乙烯醇的單體大分子組成，是一種可加載阿霉素等化療藥物的可變形微球，不僅能提高化療藥物的轉運效率，保持藥物在腫瘤組織內的高濃度，還能減少化療藥物對全身的毒副作用[4，31]。研究證實，采用DEB作為栓塞劑治療肝癌患者后阿霉素在全身血液中的最高濃度是碘化油作為栓塞劑的5%，而且這種濃度能夠在術后7～10 d內保持穩(wěn)定[32]。

3.2.5 其他栓塞劑：中醫(yī)中藥中的莪術油、鴉膽子油、白及等栓塞劑亦被用于肝癌的介入治療，這些中藥中所含有的黏液性膠樣物質(薛荔果多糖)能緩慢滲透到腫瘤周圍血管，從而阻塞癌腫的側支循環(huán)，最終抑制肝癌的生長和復發(fā)，不僅具有較好的栓塞及抗癌效果，并且還具有低毒的優(yōu)點。有研究證實，采用白及膠進行TACE能抑制兔肝移植瘤的生長，對腫瘤有一定的抑制作用[33]。

4 以TACE為主的多模式介入治療方法

4.1 TACE聯(lián)合經門靜脈介入治療 經門靜脈介入治療是經血管介入治療中的另一種方法，其理論基礎是肝癌的腫瘤組織在接受肝動脈供血的同時，也接受門靜脈供血，此雙重血供特點使得在行TACE治療后，癌腫組織可利用門靜脈供血獲取部分血液供應，導致癌細胞有殘存的可能，難以達到腫瘤根治的目的。因此，在TACE治療的基礎上，加行門靜脈化療栓塞(即肝動脈-門靜脈聯(lián)合栓塞化療技術)才有可能完全阻斷肝癌的血供，消滅殘存的癌細胞，提高臨床療效，減少復發(fā)，延長患者生存期，并且由于門靜脈壓力較肝動脈壓力小，血流速度緩慢，化療藥物在局部停留的時間相對較長，更有利于化療藥物對腫瘤細胞的殺滅作用[34]。周春澤等[35]將49例無法或拒絕接受手術切除治療的肝癌患者分為對照組(單純TACE)和治療組(TACE聯(lián)合選擇性門靜脈栓塞術)，結果顯示術后6個月治療組的治療有效率高于對照組，且中位生存時間長于對照組，表明選擇性門靜脈栓塞術聯(lián)合TACE能夠有效地控制和改善肝癌患者的預后,治療效果優(yōu)于單純TACE治療。目前選擇性門靜脈栓塞術常采取經臍靜脈、胃網膜右靜脈、經皮肝內門靜脈支插管至門靜脈，但是由于現(xiàn)有的門靜脈插管技術較復雜，創(chuàng)傷較大，使得經門靜脈途徑介入治療不能常規(guī)進行，并且行經門靜脈栓塞介入治療時有可能加重患者局部微循環(huán)障礙，進一步導致肝功能損害。但也有研究發(fā)現(xiàn)，經門靜脈栓塞介入治療能導致正常側肝葉代償性增生，而被栓塞側肝葉纖維化萎縮，大大增加了肝癌手術切除的成功率，具有一定的臨床應用價值[36-37]。

4.2 TACE聯(lián)合非血管介入治療 盡管TACE或TACE聯(lián)合選擇性門靜脈栓塞術等經血管介入治療可以延長中、晚期肝癌患者的生命，但無法根治性治療中、晚期腫瘤，并且由于供應腫瘤的血管阻塞后引起局部組織缺血缺氧，誘發(fā)血管表皮生長因子的活化，促進新生血管的形成，導致腫瘤復發(fā)。因此，經血管介入治療聯(lián)合非血管介入治療逐漸成為中、晚期腫瘤治療的主流趨勢，主要包括：

4.2.1 TACE聯(lián)合局部消融治療：局部消融是指利用影像學技術如彩超、CT等對腫瘤進行定位，采用射頻、微波、激光及無水酒精等進行局部治療，利用熱效應、壓力效應、電磁效應及凝固效應等使腫瘤細胞凋亡、壞死的過程。主要包括經皮射頻消融、微波消融、經皮無水乙醇注射、經皮乙酸注射、經皮冷凍消融、高強度聚焦超聲、經皮放射性核素瘤內注射治療、激光消融、經皮穿刺瘤內注射熱鹽水或高溫蒸餾水、不可逆轉電穿孔技術等。

單純TACE治療巨塊型肝癌，主要是通過栓塞腫瘤主要滋養(yǎng)血管而使腫瘤細胞缺血壞死，達到消滅腫瘤細胞、延緩疾病進程及改善預后的目的。但由于腫瘤側支供血動脈豐富，以及肝動脈和門靜脈雙重供血特點，術后碘化油沉積不理想，影響腫瘤的壞死程度，治療效果欠佳，術后腫瘤殘余及復發(fā)率較高[9，38]。研究發(fā)現(xiàn)，巨塊型肝癌患者經單純碘化油乳劑TACE術后1個月，腫瘤壞死率僅為8.07%，并且常規(guī)化療栓塞后CT檢查可見到高密度碘化油沉積區(qū)有動脈血流，仍可出現(xiàn)新病灶[24]。單純TACE治療可栓塞腫瘤血管，使腫瘤瘤體缺血、缺氧，但同時使血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表達增高，促使殘存腫瘤組織的血管大量生產而致使術后殘癌快速增長[15]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學與高新技術的發(fā)展，單病種多學科技術聯(lián)合治療在巨塊型肝癌治療中取得良好的臨床療效，主要有TACE聯(lián)合氬氦冷凍、經皮射頻消融、微波消融、經皮無水乙醇注射等。

理論上經肝動脈化療栓塞聯(lián)合局部消融治療肝癌有協(xié)同作用，并且隨著腫瘤血管的栓塞，可以減少消融熱量的散失，而腫瘤內沉積的不透X射線的碘化油也可以作為局部消融的靶向目標。研究發(fā)現(xiàn)，對于巨塊型肝癌，TACE與氬氦冷凍具有作用協(xié)同和優(yōu)勢互補的效果，可提高腫瘤壞死率，有利于短期降低腫瘤負荷，近期療效滿意[39]。帕哈爾丁·白克熱等[40]研究發(fā)現(xiàn)，TACE聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性大肝癌可提高患者中位生存期及平均生存時間。劉墨等[41]研究表明，TACE聯(lián)合射頻消融治療中、晚期肝癌患者的總有效率、中位生存時間，以及術后1 年、2年生存率均高于單純TACE治療。孟慶雯等[42]研究結果顯示，TACE聯(lián)合經皮射頻消融及經皮無水乙醇注射可明顯提高原發(fā)性大肝癌患者腫瘤壞死率，延長生存時間。

4.2.2 TACE聯(lián)合經皮肝穿刺注射熱碘油治療：若TACE治療時碘油不能充分到達所有癌組織，導致癌組織固化壞死不充分，嚴重影響患者預后及近期生存率。何偉華等[43]采用TACE聯(lián)合經皮肝穿刺注射熱碘油治療肝癌患者，即在TACE術后將化療藥物和碘油混合劑加熱到60℃，經皮肝穿刺直接注射到瘤體，結果顯示，聯(lián)合治療的患者生存率高于單用TACE治療。其理論基礎為當局部溫度高于42.5℃時，腫瘤細胞會出現(xiàn)不可逆的損傷和死亡，而正常細胞可以通過血管擴張的途徑散熱，使自身溫度升高波動在0.5℃～1℃[44]，并且當溫度在一定范圍內增高時，對栓塞的化療藥物有一定的增敏作用，提高腫瘤的治療療效[45]。盡管在TACE聯(lián)合經皮肝穿刺注射熱碘油治療過程中會出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、肝功能損害等不良反應，但兩者聯(lián)用能提高腫瘤組織的壞死率，以及治療效果。

4.2.3 TACE聯(lián)合索拉菲尼治療：索拉菲尼作為小分子多靶向藥物，能夠對多種蛋白激酶產生抑制作用，可以阻斷纖維肉瘤蛋白-絲裂原活化的細胞外信號調節(jié)激酶-細胞外調解蛋白激酶信號傳導通路，抑制VEGF受體、血小板衍生生長因子受體等酪氨酸激酶受體活性。在TACE治療肝癌過程中，當腫瘤組織的滋養(yǎng)血管被阻塞后，缺血壞死的腫瘤細胞能誘導VEGF合成并在24 h內達到高峰，導致腫瘤重建微循環(huán)。索拉菲尼能阻斷VEGF的生物學活性，致使腫瘤細胞微循環(huán)構建障礙，從而達到提高腫瘤治療效果的目的，延長肝癌患者的生存期[46-47]。有研究表明，TACE聯(lián)合索拉菲尼治療肝癌患者的2年生存率顯著高于單純TACE治療[48-49]。

5 影響TACE治療效果的因素

雖然以TACE為主的介入治療對肝癌治療的有效性及安全性得到了醫(yī)學界的普遍共識，但介入治療是否能改善患者預后，影響其治療效果，目前仍存在較大分歧。目前認為有多種因素影響TACE的療效，包括腫瘤大小、瘤肝比例、腫瘤分布、肝內病灶個數(shù)、動靜脈瘺、門靜脈癌栓形成、肝功能水平、血清甲胎蛋白水平以及介入術后碘油沉積等，其中肝臟功能水平及門靜脈是否存在癌栓是影響TACE治療療效的主要因素。

5.1 肝功能儲備 肝功能Child-Pugh分級是影響TACE治療療效的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，行TACE治療后Child-Pugh A級患者的中位生存率較Child-Pugh B級明顯增高[50-51]。有學者建議， Child-Pugh A級的患者可施行TACE治療，Child-Pugh B級患者發(fā)生肝功能衰竭的風險明顯增加，在選擇TACE治療時應持保守謹慎態(tài)度，而Child-Pugh C級患者應視為TACE治療的禁忌證[52]。汪有錦等[53]通過比較不同肝功能Child-Pugh分級肝癌患者經TACE治療后的生存期，結果顯示，Child-Pugh A級患者術后1年、2年生存期明顯長于Child-Pugh B級患者，表明Child-Pugh分級在預測肝功能儲備，以及對肝癌TACE術前指導具有較高的臨床應用價值。

5.2 腫瘤假包膜形成 一般認為，假包膜的出現(xiàn)往往提示腫瘤呈膨脹性生長，腫瘤進展緩慢，腫瘤細胞分化程度較高，反之腫瘤細胞增殖迅速，增長較快，且呈浸潤性生長，侵犯周圍正常肝組織，腫瘤細胞分化程度低[54]。王承恩等[55]分析行TACE治療的38例肝癌患者影像學資料發(fā)現(xiàn)，CT中可見腫瘤邊緣清晰，即假包膜形成的患者，TACE術后碘化油沉積呈密實型，療效較好。

5.3 門靜脈癌栓 有學者認為，門靜脈癌栓形成是影響肝癌患者TACE治療效果的獨立危險因素，有癌栓者預后較無癌栓者差[56-57]。大部分巨塊型肝癌患者均合并有門靜脈癌栓形成，門靜脈癌栓形成后一方面限制了TACE的栓塞面積，增加介入治療風險，同時易形成肝動脈門靜脈分流，增加手術難度。

5.4 HBV 盡管目前對HBV載量及其標志物的變化是否會影響肝癌患者TACE治療的療效仍存在分歧，但有研究表明，HBV相關性肝癌患者在行TACE治療后，約有15.7%的患者發(fā)生了HBV病毒學反彈，其中約4.1%的患者發(fā)生了肝功能損害[58]。

5.5 機體的營養(yǎng)狀態(tài) 盡管機體營養(yǎng)狀態(tài)影響疾病預后的機制有待進一步研究，但營養(yǎng)不良會導致患者免疫功能下降，降低腫瘤患者抗癌治療的耐受力，影響疾病的進展和預后。有研究顯示，對經TACE治療的肝癌患者進行營養(yǎng)干預，于治療前后給予高熱量、高蛋白質、高維生素的營養(yǎng)支持，患者TACE治療后的不良反應有所減輕[59-60]。

5.6 介入治療的次數(shù)和治療間隔時間 目前有學者認為介入治療的次數(shù)和治療間隔時間會影響介入治療的效果，認為在經TACE治療后肝功能大約需要4～6周時間才能恢復，因此TACE治療的間隔時間應在4～6周，若治療間隔時間太短，既不能提高療效，又會增加肝臟的負荷，造成肝臟損傷；若間隔時間太長，則因碘油在腫瘤內逐漸被消除，易導致腫瘤復發(fā)和轉移[61]。

6 小 結

隨著人們對肝癌的病理生理基礎與臨床治療研究的深入，肝癌的治療理念也逐漸發(fā)生變化。鑒于肝癌病情的復雜性與治療手段的局限性，針對不同患者采取個體化、規(guī)范化、標準化的綜合治療方案將逐漸成為肝癌治療的共識。外科腫瘤切除術在肝癌的治療中仍占有重要地位，而以TACE為主的介入治療也能提高肝癌患者生存質量，延長患者生存期。但是目前肝癌TACE治療在化療藥物與栓塞藥物的種類、劑量，以及TACE治療次數(shù)和治療間隔時間上均未形成共識，能否對患者個體差異進行全面標準、有效地評估以及對化療藥物，栓塞劑合理、規(guī)范的使用，都將直接影響患者的治療效果。因此，未來我們可以考慮從以下幾個方面著手，以提高肝癌患者TACE治療的效果：(1)將國際標準與我國實際情況相結合，共同制定出有高級循證醫(yī)學支撐、經大樣本隨機對照研究證實的以TACE為主的介入綜合治療規(guī)范準則；(2)深入研究對于肝癌更有針對性的化療藥物、栓塞劑；(3)明確多學科協(xié)作診療下治療方案的優(yōu)先次序；(4)加強臨床診斷能力，熟練掌握介入操作技術，提升影像閱讀能力，以利于準確判斷癌腫信息，優(yōu)化治療方案；(5)肝癌治療療效的提高仍離不開肝癌基礎研究，今后應加強對肝癌癌變機制、復發(fā)轉移機制的深入研究。雖然還有諸多問題值得進一步研究與證實，但隨著人們理念的不斷進步，技術水平的不斷提高，以TACE為主的肝癌介入綜合治療必定會得到更廣泛的應用，治療效果必定會越來越好。