張靜 羅承慧

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

深靜脈置管在惡性腫瘤患者監(jiān)護中是常用的操作方法，主要為了防止化療藥外滲引起肌肉組織壞死，降低患者反復穿刺的痛苦，從患者的靜脈中插入中心靜脈導管（CVC）、外周中心靜脈導管（PICC）、輸液港（PORT）等，形成快速輸液、特殊藥物治療（化療、高滲透壓、高濃度）、胃腸外營養(yǎng)等方面的靜脈通道。但因留置時間過長等原因可能會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，威脅患者生命安全。本研究通過回顧性分析我科過去一年骨腫瘤患者的資料，分析置管后并發(fā)癥的產(chǎn)生原因及護理經(jīng)驗與體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究資料來自我科2019 年1 月至2019 年12 月481 例骨腫瘤治療期患者。其中男性255例，女性226 例，年齡在6～82 歲之間，平均年齡47 歲，CVC 置管周期為3~7d，PICC 置管周期為7~180d。

1.2 方法 腫瘤患者常用的置管方式有CVC 置管和PICC 置管。在深靜脈置管護理的整個過程中，嚴格無菌操作。置管前須向患者及家屬講解深靜脈置管的注意事項，與患者交流溝通，使患者能正視治療方案，積極配合。置管后，密切觀察患者穿刺點有無熱痛、滲血、滲液等癥狀，輸液時正確沖封管，每次輸液之前用10mL注射器抽取導管回血（回血不能抽過正壓接頭內(nèi)），用20mL 注射器脈沖式?jīng)_管，并回抽見血后方可輸液。抽回血時見小血栓不能推入，有堵塞現(xiàn)象時可用肝素鈉和尿激酶溶栓。更換貼膜時，用酒精棉片按順時針-逆時針-順時針旋轉摩擦消毒接口大于15s，穿刺點消毒范圍不小于20cm，無菌敷料至少7d 更換一次，為了不引起管道感染，輸液器應24h 更換一次。根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素對深靜脈導管穿刺部位進行評估，確定拔管時間。拔管時需提前確認導管的型號、材料及插入長度。為了預防發(fā)生空氣栓塞，指壓法按壓穿刺點，拔管后檢查導管的完整性，并用無菌敷料覆蓋穿刺點不少于24h。

1.3 觀察指標 置管成功率=（置管成功人數(shù)/總置管人數(shù)）×100%。

2 結果

481 例深靜脈置管的腫瘤患者，一次性置管成功470 例，置管成功率為98.13%。至化療結束，導管相關性感染3 例，導管堵塞2 例，導管滑脫1 例，靜脈炎3例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.87%，經(jīng)過對患者的精心護理及對導管進行系統(tǒng)質量管理，所有并發(fā)癥均已治愈。

3 討論

3.1 導管相關性感染（CRI） 中心靜脈導管相關性感染是指導管的全身或局部感染或移生的統(tǒng)稱［1］。引起患者感染的主要原因：①長期化療，身體免疫力下降；②皮膚或導管接頭未徹底消毒，細菌移行至皮下導管；③置管期間護理操作不達標。應對CRI 重在預防，護理時嚴格無菌操作，定期更換穿刺點敷料，密切觀察置管穿刺點，若發(fā)現(xiàn)導管周圍有膿性分泌物等癥狀時應立即拔管，遵醫(yī)囑使用抗生素，并指導患者食用高蛋白、高維生素食物，必要時給予腸外營養(yǎng)。

3.2 空氣栓塞 空氣栓塞在深靜脈置管中極其罕見，但對置管的患者來說可能是災難性的并發(fā)癥，死亡率約為50%［2］。形成空氣栓塞的主要原因：①導管接頭脫落；②導管內(nèi)空氣未排盡；③液體輸完未及時拔（封）管；④拔管時未指導患者屏氣，患者在吸氣的同時，空氣經(jīng)導管口快速進入，繼而導致空氣栓塞的發(fā)生。預防及護理方法：護理人員應加強巡視，及時更換液體。若

患者出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、大汗、低血壓等癥狀時，應及時判斷患者是否出現(xiàn)空氣栓塞。若出現(xiàn)空氣栓塞應立即檢查導管及連接點有無脫落、分離或裂縫，氣體是否充分排凈，置患者于左側臥位或垂頭仰臥位，高流量吸氧等搶救措施。

3.3 導管堵塞 導管堵塞在深靜脈置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高，而且留置時間越久，其發(fā)生率越高。發(fā)生的主要原因：①血栓性堵塞。在導管長時間留置時，由于封管不正確、血凝塊堵塞等，會導致形成血栓與栓塞；②非血栓性堵塞。沖洗導管不徹底或患者在輸入靜脈高營養(yǎng)物質時，粘于管腔內(nèi)壁的部分物質致使導管堵塞。預防導管堵塞關鍵在于：正確沖封管，注意藥物配伍禁忌，盡量減少導致胸腔壓力增加的活動，并及時更換敷料。若出現(xiàn)導管堵塞，不能強行沖封管，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物或溶栓藥物。

3.4 導管滑脫 常見的導管滑脫是由于：①導管固定不穩(wěn)妥，連接處不緊密；②患者難忍不適，不配合；③病人情緒不穩(wěn)定，動作過大無約束；④患者因長期臥床，反復翻身牽拉管道等原因。為了防止導管滑脫，護理人員應加強巡視和護理，注意觀察導管是否移位、扭曲、打折等，若發(fā)現(xiàn)導管滑脫，應立即拔出導管，用無菌紗布按壓穿刺點，絕對禁止回送導管。

3.5 靜脈炎 靜脈炎是由于血管內(nèi)壁受到不同因素的刺激，使血管壁發(fā)炎，靜脈局部疼痛、紅腫、水腫，重者局部靜脈條索狀，甚至出現(xiàn)硬結的炎性改變［3］。其在深靜脈置管中也是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為3.1%~24%［4］。臨床上靜脈炎的種類很多，常見靜脈炎及其產(chǎn)生原因：①導管材料或型號選取不合適，穿刺部位或血管選擇不當?shù)纫蛩貢饳C械性靜脈炎；②消毒液未干、輸注速度過快或輸注液中的顆粒物質過大等因素會引起化學性靜脈炎；③手衛(wèi)生執(zhí)行差或未執(zhí)行、穿刺局部消毒不規(guī)范或效果差、導管或穿刺點污染等因素會造成細菌性靜脈炎；④患者血管內(nèi)膜破損、凝血功能異常或機體防御反應等因素會引起血栓性靜脈炎。臨床上患者若出現(xiàn)靜脈炎時，要立即停止輸液，評估導管功能及引起靜脈炎的潛在原因，依據(jù)靜脈炎的分級標準，將其嚴重程度及潛在原因告知醫(yī)生，嚴格遵醫(yī)囑予以處理，并觀察處理后靜脈炎的改善情況，在病歷中記錄靜脈炎癥狀、程度、原因及處理方法。

3.6 胸腔積液 胸腔積液是以胸膜腔內(nèi)病理性液體積聚為特征的一種常見臨床癥候［5］。造成胸腔積液的主要原因：①置管時將導管送入胸腔；②患者頭頸部頻繁轉動，引起導管移位，穿刺靜脈壁同時穿破胸膜。為了預防胸腔積液的發(fā)生，置管后需進行放射科X 線定位。若患者的中心靜脈壓測量為負壓或患者隨輸液呼吸困難加重，出現(xiàn)胸水時，應立即停止輸液，為患者吸氧，并開放新的靜脈通路。

深靜脈置管在長期輸注特殊藥物治療（化療、高滲透壓、高濃度）腫瘤患者的治療中發(fā)揮了重要作用。由于腫瘤患者治療周期長，深靜脈置管不僅保護了患者的靜脈通路，降低了患者反復穿刺帶來的感染風險與并發(fā)癥的發(fā)生指數(shù)，而且提高了患者的治療效果與生活質量。當然，深靜脈置管也對護理工作提出了更嚴格的標準。制定優(yōu)質的護理計劃，提高護理人員的操作技巧、護理質量，有效降低和預防置管后的風險指數(shù)，對提升患者治療效果具有重大的現(xiàn)實意義。