董金葉

青海油田職工總醫(yī)院，甘肅 敦煌 736202

患者男性，63 歲。因“超大劑量注射胰島素后意識障礙4 小時(shí)”于2018 年10 月8 日12 時(shí)急診入院。8日清晨8 時(shí)許患者情緒波動(dòng)時(shí)自行將門冬胰島素30注射液約200 單位分次皮下注入體內(nèi)后即出現(xiàn)四肢軟癱、呼之不應(yīng)。9 時(shí)許被家人送至急診科，測末梢血糖1.9mmol/L。立即給予高滲葡萄糖注射液靜脈滴注，密切監(jiān)測血糖波動(dòng)在5.8～3.9mmol/L。急診頭顱CT 提示，右側(cè)枕葉腦軟化灶，多發(fā)性腔隙性腦梗死。急診生化：K 3.2mmol/L，GLU 1.6mmol/L（靜脈補(bǔ)充葡萄糖前），其余無異常。血常規(guī)正常。急診室搶救3 小時(shí)患者仍處于持續(xù)昏迷狀態(tài)，故收住院繼續(xù)搶救治療。既往有“2 型糖尿病、高血壓、腦梗死、抑郁癥”等病史。入院時(shí)查體：T35.0℃，P68 次/分，R14 次/分，Bp100/62mmHg；深昏迷狀態(tài)。全身皮膚黏膜無黃染。頭顱無畸形、包塊。雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏，無眼震及斜視?？诖綗o發(fā)紺，左側(cè)鼻唇溝變淺。頸軟，氣管居中，雙甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率68 次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫。生理反射消失，病理征未引出。入院后給予高滲葡萄糖持續(xù)靜脈輸液泵治療，葡萄糖最大使用劑量高達(dá)90g/H，力爭將血糖維持在10.0mol/L 左右。并給予小劑量糖皮質(zhì)激素輔助升高血糖。給予依達(dá)拉奉清除氧自由基；納洛酮、腦蛋白水解物改善腦細(xì)胞代謝、催醒；甘露醇脫水降顱內(nèi)壓及維持水電解質(zhì)酸堿平衡等搶救治療。心電圖檢查正常。血尿常規(guī)、心臟標(biāo)志物、心肌酶、糖化血紅蛋白、肝腎功、血脂、凝血系列、甲狀腺功能檢驗(yàn)均正常。動(dòng)脈血?dú)夥治鰞H提示輕度低氧血癥。葡萄糖代謝測定二項(xiàng)結(jié)果：C 肽 0.73ng/mL；胰島素＞300.00mU/L。9 日凌晨 3 時(shí)許，昏迷17 小時(shí)后，患者意識障礙出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，呈嗜睡狀，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)。復(fù)查血清胰島素測定＞300.00mU/L。11 日患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，可自行進(jìn)食，言語清晰。應(yīng)答切題，四肢活動(dòng)正常。高滲葡萄糖靜脈輸液泵仍持續(xù)治療，葡萄糖靜脈輸入量逐漸減為20g/H。復(fù)查血清胰島素526.5mU/L。12 日血清胰島素測定：146.53mU/L。13日復(fù)查血清胰島素測定：38.62mU/L?；謴?fù)糖尿病飲食，停止靜脈補(bǔ)充高滲葡萄糖，含糖靜脈液體按1：4 的比例用普通胰島素對抗。監(jiān)測三餐前血糖7.1～8.6mmol/L，三餐后2 小時(shí)血糖9.8～11.3mmol/L，夜間血糖10.2～8.7mmol/L。15 日血清胰島素測定：33.33mU/L。監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。至此嚴(yán)重胰島素過量致低血糖昏迷病例搶救成功。

本例為糖尿病合并抑郁癥的患者，因情緒不穩(wěn)出現(xiàn)自行注射超大劑量胰島素自殺的過激行為。經(jīng)治療后，意識障礙仍持續(xù)了17 小時(shí)，持續(xù)靜脈使用高糖長達(dá)120 小時(shí)之久才將血糖穩(wěn)定在10.0mmol/L。孫世安［1］等報(bào)道低血糖伴意識障礙預(yù)后差者意識障礙時(shí)間（7.4±4.2）小時(shí)。該患者既往患“右側(cè)枕葉腦梗死”及“多發(fā)性腔隙性腦梗死”，經(jīng)治療無明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。此次入院后急查頭顱CT 未發(fā)現(xiàn)出血灶，入院48 小時(shí)后再次復(fù)查頭顱CT 未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶，故可排除腦血管意外所致昏迷可能。患者長達(dá)17 小時(shí)的意識障礙后神志轉(zhuǎn)清，至今并未出現(xiàn)明顯的腦損傷表現(xiàn)。如此長時(shí)間靜脈高糖持續(xù)滴注及17 小時(shí)意識障礙后未發(fā)現(xiàn)腦損害病例實(shí)屬罕見［2］。通過搶救發(fā)現(xiàn)：①腦細(xì)胞活動(dòng)最基本的能量來源于葡萄糖，但腦內(nèi)糖原內(nèi)儲極少，每克腦組織約2.5～3.0μmol/L 僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘［3］。因此必需盡早足量靜脈維持補(bǔ)糖，同時(shí)密切監(jiān)測血糖，防止低血糖反應(yīng)發(fā)生，將血糖平均維持在10mmol/L 的同時(shí)早期給予腦保護(hù)治療，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后；②高糖聯(lián)合胰島素可使細(xì)胞外的鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，加之補(bǔ)液利尿治療，若不及時(shí)補(bǔ)充鉀離子，低鉀血癥必然發(fā)生。使用微量泵24 小時(shí)靜脈持續(xù)補(bǔ)充氯化鉀，既避免了常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀所造成的液體量過大的困擾，又可持續(xù)維持血鉀平衡。但要注意高滲糖及鉀靜注的血管刺激性引起的局部靜脈炎等并發(fā)癥；③加強(qiáng)護(hù)理管理，避免臥床并發(fā)癥肺部感染、嘔吐誤吸、壓瘡、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍出血等并發(fā)癥。

另外，長期與病魔做斗爭的病人很多都會(huì)出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮、悲觀、多疑、抑郁等心理問題，因疾病所致的自殺、自殘、仇恨社會(huì)的案例也引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該給予更積極的心理評估與疏導(dǎo)，讓病人對自身疾病有更加充分、客觀的認(rèn)識，了解醫(yī)學(xué)的科學(xué)性、進(jìn)步性和局限性，能夠以積極的心態(tài)和醫(yī)生、家屬來一起面對疾病的挑戰(zhàn)。我們多給予一些關(guān)注，多給予一些有效的溝通，盡量減少類似悲劇的發(fā)生。