馬英，李興秋，鄧小雪，詹良敏

四川省綿竹市人民醫(yī)院，四川 德陽 618200

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的永恒主題，醫(yī)療質(zhì)控中心是醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系建設(shè)的重要組成部分[1]。而醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全不可分割的重要的本體構(gòu)成。目前醫(yī)院感染管理“國家-省-市-醫(yī)療機構(gòu)”四級質(zhì)控體系初步建立[2]，而縣級醫(yī)院感染管理質(zhì)控分中心建設(shè)較少，2013年四川省崇州市開展了縣級醫(yī)院感染質(zhì)控中心運行模式探索，綿竹市醫(yī)院感染管理質(zhì)控分中心（以下簡稱質(zhì)控分中心）由衛(wèi)生健康局正式發(fā)文，從成立以來，開展了系列工作探索，取得了初步成效，現(xiàn)將工作開展情況報告如下。

1 醫(yī)院感染質(zhì)量管理策略與方法

1.1 成立組織機構(gòu)、組建專業(yè)隊伍、明確工作職責 完善院感質(zhì)控體系建設(shè)，對指導基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范開展醫(yī)院感染管理工作，提升醫(yī)院感染管理水平有重要意義[3]。綿竹市醫(yī)院感染管理質(zhì)控分中心依托市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，成員包括分管院長，院感專兼職人員，消供、手術(shù)室、醫(yī)共體醫(yī)院的護士長等組成，護理人員占89.5%。職責：協(xié)助衛(wèi)健局履行行政管理和業(yè)務(wù)指導的職能；建立健全醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系、標準；開展調(diào)研，提出咨詢意見；組織現(xiàn)場綜合評價督查和培訓考核等。

1.2 調(diào)查研究，評估掌握基層醫(yī)療機構(gòu)感控工作現(xiàn)狀 使用四川省 “鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理現(xiàn)況調(diào)研表”，設(shè)計“基層醫(yī)院消毒供應(yīng)室基本情況”調(diào)查表，對基層醫(yī)療機構(gòu)的基本情況、醫(yī)院感染監(jiān)測、防控、管理、培訓、可重復(fù)使用診療器械的消毒滅菌方式等進行調(diào)查，組織感控專兼職人員座談討論、個別訪談等發(fā)現(xiàn)以下主要問題：領(lǐng)導決策層對感控工作的關(guān)注度和支持度不夠；專兼職人員的能力不足；醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識較薄弱；制度未及時更新；應(yīng)知應(yīng)會知曉率較低；民營、口腔醫(yī)院及個體診所可復(fù)用的醫(yī)療器械消毒滅菌質(zhì)量不可靠等。

1.3 開展醫(yī)院感染質(zhì)量評價、醫(yī)院感染監(jiān)測

1.3.1 明確醫(yī)院感染質(zhì)量管理目標，提高質(zhì)控能力 以提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量、保證外科手術(shù)患者安全為目標。具體目標：推動醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系的建立和完善；促進醫(yī)院感染防控制度、標準和措施的制定和落實等[4]。專兼職人員的能力是影響醫(yī)院感染管理質(zhì)量的主要因素。質(zhì)量管理始于教育，終于教育，通過崗位培訓和專題講座、組織參加“華西管理定制班”系統(tǒng)學習、進修、現(xiàn)場參觀、個別輔導、閱讀書籍、“學習強國”慕課等對管理的四大基本職能、全面質(zhì)量管理、醫(yī)院感染質(zhì)量管理方法工具等進行培訓。

1.3.2 制訂工作計劃，編制基層醫(yī)療機構(gòu)《醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作手冊》 根據(jù)調(diào)研評估結(jié)果，結(jié)合實際，以國家規(guī)范標準為依據(jù)制訂了年度工作計劃，考核標準、質(zhì)控指標、現(xiàn)場綜合評價方法等。緊密結(jié)合基層需求，組織編制內(nèi)容全面、具有可操作性的綿竹市基層醫(yī)療機構(gòu)《醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作手冊》，手冊內(nèi)容主要包括感控分級管理組織機構(gòu)圖、相關(guān)職能部門職責、質(zhì)控標準和指標、質(zhì)控方法、監(jiān)測清單與流程、風險管理評估與持續(xù)改進、應(yīng)知應(yīng)會等文本內(nèi)容；病例討論、培訓考核、專題會議、監(jiān)測分析等記錄表格；并對質(zhì)控總結(jié)反饋頻次及記錄PDCA的格式均做出了明確要求，這樣既方便了基層感控專兼職人員的使用，又能達到標準化、同質(zhì)化的要求。

1.3.3 開展督導檢查，進行現(xiàn)場控制 每年督導檢查時由衛(wèi)生健康局、衛(wèi)生執(zhí)法隊、質(zhì)控分中心三方討論確定檢查的目標內(nèi)容，正式下發(fā)檢查通知和方案，檢查前反復(fù)協(xié)調(diào)溝通、合理分工。采取現(xiàn)場觀察、訪談提問、抽查考核、查閱文件、文檔資料等形式進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題匯總分析、反饋，提出改進建議，注重改進效果的追蹤評價。

1.3.4 組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測，掌握醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素 監(jiān)測是醫(yī)院感染防控的眼睛和基礎(chǔ)。已經(jīng)在本地區(qū)開展現(xiàn)患率調(diào)查3年，掌握了醫(yī)院感染的情況。在每年調(diào)查前詳細解讀調(diào)查方案并進行了現(xiàn)場答疑。對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要問題及時反饋，同時培訓指導部分基層醫(yī)院有針對性的開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測和目標性監(jiān)測，以全面掌握本地區(qū)醫(yī)院感染的發(fā)生率和危險因素。

1.3.5 劃片對口幫扶指導 按照醫(yī)院級別劃片幫扶指導，三級醫(yī)院幫扶二級醫(yī)院、醫(yī)共體醫(yī)院。二級醫(yī)院幫扶片區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院、民營醫(yī)院、口腔診所等，幫扶的形式為交叉現(xiàn)場巡查、咨詢指導、專題培訓等。幫扶重點貼近基層醫(yī)院年度重點工作，如2019年開展了“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行醫(yī)院感染質(zhì)量管理培訓會”，進行了《四川省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標準》中院感條款及涉及各專業(yè)條款解讀，講授了“迎接評審的應(yīng)對策略與方法”，對消毒滅菌管理工作提出了明確要求，既助力了感控專兼職人員的工作開展，又開發(fā)培訓了領(lǐng)導層和相關(guān)職能部門負責人和一線的醫(yī)務(wù)人員。

1.4 創(chuàng)新教育培訓方式，做到多途徑、廣覆蓋 充分運用網(wǎng)絡(luò)，組織參加“感控工作間”培訓和手機網(wǎng)上考試。利用“四川大學華西醫(yī)院遠程教育平臺”，進行了 “院內(nèi)感染防控新進展”等專題培訓。巧抓機遇，積極開展感控專題學術(shù)講座，邀請四川大學華西醫(yī)院病原學診斷方向?qū)W科主任授課。利用“四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院感染管理部黨支部走基層”，邀請陣容強大的8人專家團隊舉辦綿竹地區(qū)“醫(yī)院感染管理高級培訓”，此次培訓極大的提升了本地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的感控意識和水平。 搭建平臺，建立“綿竹感控微信群”三年，在微信平臺上利用休息時間和碎片時間實時、及時提供專業(yè)咨詢答疑、重點指導，并適時發(fā)布感控新規(guī)范、新進展、熱點動態(tài)、質(zhì)控信息、培訓課件等。

1.5 對標先進，借力華西，提高了可復(fù)用器械器具的清洗消毒滅菌質(zhì)量 組織開展了“縣級醫(yī)聯(lián)體地區(qū)區(qū)域化消毒供應(yīng)中心規(guī)范化建設(shè)”項目管理實踐，推進本地區(qū)集中清洗消毒滅菌工作，通過溝通協(xié)調(diào)、項目可行性分析、風險識別和控制，客戶需求和成本效益分析、參觀考察、制定完善消供專業(yè)標準并開展質(zhì)量持續(xù)改進，進行滿意度調(diào)查、邀請專家現(xiàn)場巡查指導等；目前已有25所醫(yī)院和診所與該院簽訂外包協(xié)議將可復(fù)用診療器械、器具送至消毒供應(yīng)中心集中處理，確保消毒滅菌物品的質(zhì)量和外科手術(shù)病人的安全。

2 取得的效果

提升了本地區(qū)醫(yī)院感染整體管理和防控水平、提高了感控專兼職人員質(zhì)量管理的能力。有效開發(fā)了領(lǐng)導層，衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院領(lǐng)導越來越關(guān)注和支持感控工作，將醫(yī)院感染質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量同步齊抓共管，持續(xù)改進；醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行“制度”自覺性不斷加強；保證了可復(fù)用醫(yī)療器械、器具消毒滅菌質(zhì)量，外科手術(shù)患者安全得以保障，有力的推動了醫(yī)院感染管理工作的規(guī)范化、標準化、同質(zhì)化，并榮獲第五屆華西國際感控學術(shù)會議暨2019年四川省預(yù)防醫(yī)學會醫(yī)院感染管理學術(shù)年會優(yōu)秀壁報二等獎。