羅蒙瑤，李和江

1993年Chattopadhyay等[1]首次提出兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP），指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕位置，常伴有胎盤植入。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）將胎盤植入性疾病依據(jù)組織學(xué)分為：胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）和穿透性胎盤植入（placenta percreta）[2]。目前國內(nèi)外剖宮產(chǎn)率普遍升高，2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國剖宮產(chǎn)率為46.2%，遠高于亞洲總剖宮產(chǎn)率（27.3%）[3]。隨著二胎政策放開，我國PPP的發(fā)生率也隨之升高。如何減少PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后出血、降低子宮切除率，是產(chǎn)科亟待解決的問題。目前多采用血管介入的方法控制PPP患者術(shù)中及術(shù)后出血量，包括術(shù)前預(yù)防性腹主動脈球囊阻斷術(shù)、髂總動脈球囊阻斷術(shù)、髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)和術(shù)后子宮動脈栓塞等，英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（RCOG）指出術(shù)前預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)是目前的研究熱點[4]。本文就髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)在PPP治療中的應(yīng)用進行綜述。

1 PPP的傳統(tǒng)治療方法

PPP患者胎盤附著于原手術(shù)瘢痕位置，該處子宮肌纖維受損，合并植入時胎盤剝離后肌層菲薄，子宮下段收縮差，且胎盤剝離面閉合不良，存在較多開放血竇，出血洶涌，快速發(fā)生難治性出血、失血性休克、凝血功能障礙甚至彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），平均出血量達到3 000 mL，死亡率高達7%[5-6]。PPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)中傳統(tǒng)的止血方法有子宮局部“8”字縫合、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎、改良B-lynch縫合術(shù)、宮腔紗布或Bakri球囊填塞等[5]。

當保守治療無效、危及產(chǎn)婦生命時，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)[4]。胎盤異常已取代子宮收縮乏力成為急診圍生期子宮切除的首要原因[7]。但子宮切除術(shù)對育齡女性造成巨大身心創(chuàng)傷，故產(chǎn)科醫(yī)生致力于尋找安全有效的方式減少PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中出血以降低子宮切除率。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，球囊阻斷術(shù)逐漸運用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，其中預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)廣泛應(yīng)用于PPP的治療[4]。

2 髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)

2.1 發(fā)展歷史球囊阻斷術(shù)最早應(yīng)用于骨科、腹部外科，臨床上最早的報道在1953年，Edwards等[8]在朝鮮戰(zhàn)場利用腹主動脈球囊阻斷術(shù)控制手術(shù)出血和腹部創(chuàng)傷出血。隨著球囊阻斷術(shù)的技術(shù)改進，止血療效得到認可并逐漸推廣，醫(yī)生們嘗試將該技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科胎盤附著異常的患者，尤其適用于PPP伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風險大的患者。1995年P(guān)aull等[9]首次報道了預(yù)防性低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)成功控制1例胎盤植入膀胱并產(chǎn)后大出血的病例。妊娠期因子宮動脈供血增加髂內(nèi)動脈增粗，髂內(nèi)動脈前支供應(yīng)子宮90%以上的血液，因此髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)也逐漸應(yīng)用于PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中[10]。1997年Dubois等[11]將髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)序貫髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于2例胎盤穿透性植入伴膀胱植入行子宮切除術(shù)病例中，有效控制術(shù)中出血。此后的20余年，髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)在PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用在國內(nèi)外多有報道，大部分研究都證實了該技術(shù)能降低剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量和輸血量[12-14]。

2.2 操作方法

2.2.1 術(shù)前準備 產(chǎn)前明確診斷PPP，尤其是判斷胎盤有無植入及植入深度范圍至關(guān)重要，輔助診斷方法主要包括超聲、磁共振成像（MRI）和膀胱鏡等。超聲檢查確定胎盤位置和范圍，有助于選擇最佳子宮切口，診斷胎盤植入的敏感度為83%（95%CI：77%～88%），特異度為 95%（95%CI：93%～96%）[4]。MRI可以評估胎盤對子宮肌層浸潤的深度和側(cè)向延伸，特別是后壁胎盤和超聲懷疑宮旁浸潤的患者[15]。影像學(xué)懷疑膀胱植入時可行膀胱鏡檢查，必要時放置輸尿管支架[4]。還有包括產(chǎn)科、血管介入科、麻醉科、新生兒科、泌尿外科和血庫等的多學(xué)科團隊術(shù)前對患者進行風險評估[16]，詳細告知患者及家屬病情及治療風險并備案，疏導(dǎo)患者心理預(yù)防創(chuàng)傷性分娩引起的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[17]。

2.2.2 手術(shù)過程 大部分研究在剖宮產(chǎn)術(shù)前約1 h由血管介入科醫(yī)生在數(shù)字減影血管造影（DSA）導(dǎo)管室完成髂內(nèi)動脈球囊置入術(shù)，后轉(zhuǎn)運至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)手術(shù)[13]。常用的具體過程[12-14]如下：①遮擋非手術(shù)區(qū)域，特別是乳腺、甲狀腺部位，局部麻醉下Seldinger技術(shù)穿刺雙側(cè)股動脈，置入血管鞘，透視引導(dǎo)下經(jīng)血管鞘置入Cobra導(dǎo)管、導(dǎo)絲。②根據(jù)患者髂內(nèi)動脈口徑選擇球囊導(dǎo)管尺寸，透視下置入球囊導(dǎo)管至對側(cè)髂內(nèi)動脈主干。③經(jīng)對側(cè)導(dǎo)管鞘注入稀釋對比劑，見髂內(nèi)動脈遠側(cè)對比劑停滯為最佳效果，記錄最佳充盈壓，即刻排空球囊。④體外固定動脈鞘和球囊導(dǎo)管，雙下肢嚴格制動，轉(zhuǎn)運至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，肝素化鹽水連續(xù)沖洗血管鞘和導(dǎo)管尖端。⑤剖宮產(chǎn)術(shù)前通過移動圖像增強器再次確認球囊位置正常，若移位及時調(diào)整。⑥切開子宮肌層或胎兒娩出鉗夾臍帶后充盈球囊，使充盈壓達到預(yù)設(shè)值阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈，產(chǎn)科醫(yī)生處理胎盤并行針對性止血措施，根據(jù)出血情況和手術(shù)效果決定阻斷時間，單次球囊阻斷時長詳見后述，止血滿意后將球囊放氣。⑦剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)拔除球囊導(dǎo)管，術(shù)后24 h取出動脈鞘，后穿刺點加壓包扎6 h，彈性繃帶拆除后超聲掃描髂動脈和股動脈的完整性，雙下肢制動24 h。

2.2.3 球囊阻斷時機 文獻報道的球囊阻斷時機主要是切開子宮肌層時和胎兒娩出鉗夾臍帶后[12-13]。Zhu等[18]比較了切開子宮肌層時實施阻斷且選擇子宮下段橫切口（A組）和胎兒娩出后鉗夾臍帶后實施阻斷且切口入路盡量避開胎盤（B組）患者手術(shù)結(jié)果。結(jié)果顯示A組的術(shù)中出血量及輸血率[（413.8±105.9）mL，30.23%]均小于B組[（810.0±180.3）mL，89.2%]，可能是因為切開子宮肌層時實施球囊阻斷減少了進入宮腔的瞬間出血量，保證術(shù)野清晰，在控制出血方面更佳。經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)中切開子宮肌層同時實施阻斷，30 s甚至2 min內(nèi)娩出胎兒，并未增加新生兒窒息的發(fā)生[18-19]。但有學(xué)者指出，胎兒娩出過程中胎盤尚未剝離，出血量可控，切開子宮肌層時實施阻斷增加了阻斷時間，可能會增加并發(fā)癥，其潛在風險高于獲益[20]。球囊阻斷時機應(yīng)在預(yù)測明顯出血前，由術(shù)中探查結(jié)果決定。

2.2.4 單次球囊阻斷時間 大部分研究認為髂內(nèi)動脈球囊單次阻斷30～45 min較合適，既給了產(chǎn)科醫(yī)生充足的時間處理胎盤，采取針對性止血措施，也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[21-22]。曲度等[23]對犬進行的腹主動脈球囊阻斷時間測定試驗表明，15 min組與25 min組動物血液動力學(xué)、動脈血氣中酸堿平衡、血液生化和主要的臟器超微結(jié)構(gòu)僅發(fā)生輕度可逆性改變，可被代償和調(diào)整，而35 min組、45 min組、60 min組隨時間延長而進一步發(fā)生缺血再灌注損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征和多臟器衰竭。髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)也遵循該原理，具體的阻斷安全閾值有待進一步探索，推薦經(jīng)驗性使用30～45 min作為單次阻斷時間，間歇性恢復(fù)髂內(nèi)動脈血流1～2 min。

2.3 適用范圍與局限性術(shù)前預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)主要適用于各種類型胎盤異常附著可能發(fā)生術(shù)中大出血患者，用于預(yù)防性治療產(chǎn)后出血，但有研究指出該技術(shù)在PPP合并穿透性胎盤植入患者中作用局限[4,21]。

胎盤植入的深度是剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量的獨立危險因素[24]。Chen等[25]報道的回顧性隊列研究納入了114例研究對象，其中穿透性胎盤植入有56例，占49.1%，結(jié)果表明該技術(shù)不能改善PPP合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血及母體的結(jié)局。Clausen等[21]研究顯示，應(yīng)用髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)后的穿透性胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中仍出現(xiàn)大量失血，需要大量輸血甚至緊急切除子宮。因此，髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)單獨應(yīng)用于穿透性胎盤植入病例中應(yīng)謹慎，可選擇更高的球囊阻斷平面，或與其他技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，如聯(lián)合子宮壁的局部切除和修補等[26]。

2.4 并發(fā)癥髂內(nèi)動脈球囊的放置和取出均為有創(chuàng)操作，存在一定風險，髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率為6%～16%[27]。

2.4.1 血栓形成和栓塞 球囊擴張后壓迫血管壁，可能損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致附壁血栓，孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，且去除鞘管后的過度壓迫及術(shù)后下肢制動，均增加急性血栓形成或栓塞的風險。Dilauro等[27]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，132例胎盤植入患者行髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)后7例出現(xiàn)嚴重血栓，血栓性疾病的發(fā)生概率約為5.3%。Zhang等[28]報道了1例胎盤植入患者髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)持續(xù)阻斷16 h后出現(xiàn)右髂外靜脈血栓，立即行介入溶栓治療后好轉(zhuǎn)。

2.4.2 血管損傷 包括假性動脈瘤、動脈夾層、動靜脈瘺和動脈破裂等，原因包括技術(shù)及操作問題、球囊移位及充盈壓過高等。Papillon-Smith等[29]報道了1例剖宮產(chǎn)術(shù)前放置髂內(nèi)動脈球囊，剖宮產(chǎn)術(shù)中因球囊位置偏移及相對充盈壓過高導(dǎo)致右側(cè)髂內(nèi)動脈破裂出血，后行血管修補。PPP合并胎盤植入患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)，建議在配有DSA機器的復(fù)合手術(shù)室開展，避免患者多次轉(zhuǎn)運，降低導(dǎo)管移位的風險，且當止血效果不佳時可序貫行子宮動脈栓塞術(shù)[30]。

2.4.3 輻射的影響 剖宮產(chǎn)術(shù)前放置球囊導(dǎo)管時，胎兒會受到小劑量電離輻射，在特定的閾值輻射水平以下不存在致畸作用（輻射的確定性作用），超過閾值時其嚴重程度取決于暴露時胎兒的胎齡[31]。輻射劑量＜50 mGy時，與所有發(fā)育異常的基線風險相比，輻射誘發(fā)畸形的風險是微不足道的[32]。但當輻射劑量＞150 mGy，導(dǎo)致嬰兒畸形的風險顯著增加[31]。有報道顯示髂內(nèi)動脈球囊置入術(shù)所接受的輻射劑量為20～45 mGy[（36.39±3.71）mGy]，小于致畸閾值[14]。然而，輻射對胎兒的致癌作用屬于隨機效應(yīng)，不存在閾值可以規(guī)避，因此仍需采取措施盡量減少胎兒所受的輻射，如采取透視獲取影像、縮小透視光圈、增加操作人員熟練度等，并記錄操作的輻射劑量作為長期隨訪的依據(jù)[31]。

2.4.4 其他 球囊阻斷術(shù)發(fā)生缺血再灌注損傷和神經(jīng)損傷的風險與阻斷時間密切相關(guān)。Teare等[33]報道了1例髂內(nèi)動脈球囊阻斷持續(xù)5 h，術(shù)后出現(xiàn)右足無力、感覺減退，考慮由于缺血造成的部分坐骨神經(jīng)損傷，可能繼發(fā)于供應(yīng)坐骨神經(jīng)的血管栓塞。此外，還有發(fā)熱、下腹痛、穿刺部位血腫等[14]。

2.5 優(yōu)勢與不足

2.5.1 優(yōu)勢 預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于PPP患者治療，較腹主動脈和髂總動脈球囊阻斷術(shù)更具一定優(yōu)勢。首先，該技術(shù)針對性阻斷盆腔臟器血供，可以降低血管介入操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重性，對機體創(chuàng)傷更小[13]。Luo等[34]回顧性分析了121例胎盤植入接受腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)的病例，12例（9.9%）發(fā)生了血管栓塞，其中11例（9.1%）為導(dǎo)管側(cè)肢體動脈栓塞，1例（0.8%）為靜脈栓塞，腹主動脈球囊阻斷術(shù)導(dǎo)致血栓形成的風險更高。此外，腹主動脈和髂總動脈球囊阻斷術(shù)后的血管并發(fā)癥更嚴重，有腹主動脈球囊阻斷術(shù)后腹主動脈夾層破裂大出血致患者死亡的文獻報道[18]，也有髂總動脈球囊阻斷術(shù)后髂總動脈形成多個假性動脈瘤后破裂的病例報道[35]。

其次，髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)比腹主動脈單次阻斷時間更長，給手術(shù)醫(yī)生充足的時間完成止血操作。由于阻斷平面更高，更多器官的血供阻斷，遠端血栓形成和腎臟、脊髓、下肢供血不足的風險升高，腹主動脈球囊阻斷術(shù)的阻斷時間不能超過25～30 min，保守一點的研究甚至將單次阻斷時間控制在5～10 min[22-23,36]。

2.5.2 不足 首先，當胎盤植入廣泛或植入較深時，髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)止血效果遜于腹主動脈球囊阻斷術(shù)。Wei等[19]研究顯示，腹主動脈球囊阻斷術(shù)和髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)的止血效果在PPP伴植入人群中效果接近，但在穿透性胎盤植入這一亞組中，腹主動脈球囊阻斷術(shù)止血效果更好。因為穿透性胎盤植入的子宮存在廣泛側(cè)支循環(huán)，另外可能存在髂外動脈、卵巢動脈等異位供血源，導(dǎo)致了髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)應(yīng)用的局限性，而腹主動脈球囊阻斷術(shù)能基本上阻斷大部分盆腔的血供，止血效果更好[24]。

其次，髂內(nèi)動脈球囊置入術(shù)需穿刺雙側(cè)股動脈，操作時間更長，胎兒所受輻射更多，雖處于致畸閾值下，但增加了致癌風險。研究顯示腹主動脈球囊置入術(shù)所接受的輻射劑量為1～2.9 mGy，平均輻射劑量為1.85 mGy，小于髂內(nèi)動脈球囊置入術(shù)所受的輻射劑量[36]。且腹主動脈球囊可以通過超聲引導(dǎo)置入，從而避免輻射對胎兒的潛在危害[35]。髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)是超選擇插管，操作更復(fù)雜，不適合在基層醫(yī)院開展。

3 結(jié)語

綜上所述，髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)在PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用尚處于探索階段，手術(shù)方式、阻斷時機、單次球囊阻斷時間、持續(xù)阻斷時長尚無規(guī)范，關(guān)于降低圍生期子宮切除率等應(yīng)用效果存在爭議，輻射對于胎兒的遠期風險需要長期隨訪。近年來髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)在臨床上的應(yīng)用研究證明了該技術(shù)在一定范圍內(nèi)的可行性，文獻多以回顧性研究和病例報道為主，仍需多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究來明確，且需要根據(jù)胎盤植入的深度進行分層比較，建立標準治療規(guī)范，以指導(dǎo)臨床實踐。