李濤 吳小利 劉興德 陶世冰 王彬酈 周燕 唐娟

中國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，18歲以上成年人糖尿病的患病率為11.6%，糖尿病前期人群所占比例同樣高。然而，這些患者的知曉率僅為30.1%，且控制率僅為39.7%。此外，更為嚴(yán)重的是，糖尿病導(dǎo)致的糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是導(dǎo)致視力喪失的主要原因。同時(shí)，DR患者的外周血管疾病(peripheral arterial disease，PAD)和心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)發(fā)生率將顯著增加[1-2]。這些糖尿病的并發(fā)癥已經(jīng)成為中國公共衛(wèi)生健康的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2型糖尿病可導(dǎo)致大血管和微血管病變[3-4]。PAD是動(dòng)脈粥樣硬化引起的一種主要?jiǎng)用}疾病，PAD患者下肢血流減少，最終可能導(dǎo)致截肢[1]，其發(fā)病率與年齡和心血管事件密切相關(guān)[5-6]。近年來研究認(rèn)為，高血壓、高血糖、血脂異常、糖尿病病程在PAD、CVD合并DR患者的發(fā)病和進(jìn)展中具有重要作用[7-8]，但DR與PAD、CVD之間的關(guān)系仍未能完全明了[9-10]。因此，本研究觀察2型糖尿病患者的潛在危險(xiǎn)因素，評(píng)估危險(xiǎn)因素與DR的發(fā)生與進(jìn)展之間的關(guān)系，從而進(jìn)一步分析其與PAD、CVD之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年9月至2018年8月在本院住院且診斷為2型糖尿病患者1243例，所有患者均經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師確診為2型糖尿病[11]，眼科常規(guī)檢查后行眼底熒光血管造影檢查確立DR診斷[12]，同時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科臨床醫(yī)師根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的DR分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[12]；其中無DR(Non-DR)組患者847例，其中男508例、女339例，年齡(57.42±12.77)歲；非增生型DR(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)組317例，其中男212例、女105例，年齡(58.95±11.22)歲；增生型DR(proliferative diabetic retinopathy，PDR)組79例，其中男35例、女44例，年齡(57.38±10.95)歲。所有病例均排除1型糖尿病、急性腎損傷、糖尿病酮癥酸中毒、急性高血糖癥狀(伴有重度酮尿)、急性感染、白內(nèi)障。3組間研究對(duì)象的年齡、性別構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)記錄所有研究對(duì)象的年齡、性別、2型糖尿病病程、CVD、腦血管疾病、高血壓病史、吸煙飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic pressure，DBP)等一般資料。受檢者禁食8～10 h后晨起空腹取肘正中靜脈血，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖(fasting blood sugar，F(xiàn)BG)、甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、糖化血紅蛋白[hemoglobin (Hb)A1c，HbA1C]。

1.2.2 踝肱指數(shù)踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)是診斷PAD患者動(dòng)脈粥樣硬化的良好指標(biāo)，ABI<0.9提示周圍動(dòng)脈閉塞性疾病[13]，ABI>1.3提示內(nèi)側(cè)動(dòng)脈鈣化[7]。相關(guān)研究報(bào)告，ABI<0.9或ABI>1.3是臨床應(yīng)用中預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立標(biāo)志物[8]。本研究采用無創(chuàng)性的血管篩檢裝置(BP-203，Omron，Kyoto，日本)收集ABI數(shù)值，且ABI<0.9或ABI≥1.3被診斷為PAD。

1.2.3 外周動(dòng)脈斑塊采用高分辨率B型超聲篩查兩側(cè)頸部、股淺動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前后動(dòng)脈。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較與Non-DR組相比較，NPDR組和PDR組患者2型糖尿病病程更長(zhǎng)，SBP、TC、LDL-C均更高(均為P<0.05)。與NPDR組比較，PDR組TC、SBP、LDL-C均更高，且糖尿病病程更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05，見表1)，但3組之間BMI、HbA1c、TG、HDL-C水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 三組臨床指標(biāo)比較

注：1 kPa=7.5 mmHg

2.2 3組之間異常ABI比較Non-DR組異常ABI 61例，正常ABI 786例，異常ABI發(fā)生率為7.20%；NPDR組異常ABI 35例，正常ABI 282例，異常ABI發(fā)生率為10.90%，PDR組異常ABI 11例，正常ABI 68例，異常ABI發(fā)生率為13.89%。隨著DR病變的加重，異常ABI發(fā)生率逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 3組之間外周動(dòng)脈斑塊比較Non-DR組、NPDR組、PDR組中檢查出外周動(dòng)脈斑塊的患者分別有576例、258例、69例，Non-DR組、NPDR組、PDR組外周動(dòng)脈斑塊發(fā)生率分別為68.00%、81.40%、87.20%，結(jié)果提示隨著DR病變的加重，與Non-DR組比較，NPDR組和PDR組更容易患PAD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.4 DR相關(guān)影響因素的多元線性回歸分析見表2。將性別、年齡、糖尿病病程、冠心病、腦血管病、ABI、外周動(dòng)脈斑塊、SBP≥130 mmHg、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、吸煙史、飲酒史納入多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，外周動(dòng)脈斑塊、SBP≥130 mmHg、高膽固醇血癥、高HbA1C是DR的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表2 DR相關(guān)影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

近年來ABI廣泛被臨床工作者認(rèn)同為診斷PAD和CVD的重要指標(biāo)[14-15]。ABI值低于正常范圍被認(rèn)為與全身動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，同時(shí)也并被認(rèn)為是CVD發(fā)病率和死亡率的主要危險(xiǎn)因素[16]。Li 等[17]發(fā)現(xiàn)當(dāng)ABI<0.9時(shí)，調(diào)整后的CVD死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且該風(fēng)險(xiǎn)隨著ABI的降低逐漸增高。此外，研究顯示異常高的ABI值也被用來預(yù)測(cè)糖尿病患者的全身和心血管死亡率[18]。Tsuchiya等[19]認(rèn)為ABI的增加與冠狀動(dòng)脈鈣化密切相關(guān)，同時(shí)也可反映彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。同時(shí)，Mcdermott等[20]發(fā)現(xiàn)相比于ABI值正常的患者，ABI臨界值的患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度更容易增厚，且冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分>20的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，本研究顯示，隨著DR病變程度的加重，異常ABI發(fā)生率將逐漸增加，同時(shí)PAD的發(fā)生率也逐漸增加，提示異常ABI的發(fā)生率與DR嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

通過超聲檢查外周動(dòng)脈斑塊是臨床應(yīng)用診斷PAD的準(zhǔn)確評(píng)估工具。然而，目前尚缺乏對(duì)DR不同分期的外周動(dòng)脈斑塊患病率分析，本研究通過超聲檢查外周動(dòng)脈斑塊，比較Non-DR組、NPDR組和PDR組的差異，結(jié)果顯示NPDR組和PDR組外周動(dòng)脈斑塊發(fā)生率明顯高于Non-DR組，同時(shí)通過多元線性回歸分析，本研究發(fā)現(xiàn)外周動(dòng)脈斑塊和SBP ≥ 130 mmHg是DR的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，在血壓波動(dòng)過程中，覆蓋血管壁內(nèi)表面的內(nèi)皮細(xì)胞可以產(chǎn)生、激活和釋放各種血管活性物質(zhì)，從而進(jìn)一步導(dǎo)致動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能改變[21]。Krishnan等[22]認(rèn)為隨著動(dòng)脈彈性和血管順應(yīng)性的降低(PAD和CVD的早期病理改變)，SBP增加，同時(shí)高血壓是導(dǎo)致中風(fēng)和急性冠狀動(dòng)脈事件的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，DR患者PAD發(fā)生率增加，通過ABI和超聲檢查對(duì)DR患者進(jìn)行早期篩查，將有助于降低PAD和CVD的發(fā)生率。

近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，大血管病變和微血管病變密切相關(guān)，且具有一些共同的危險(xiǎn)因素[23]。Kim等[24]認(rèn)為2型糖尿病患者往往血脂異常，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)一步導(dǎo)致PAD和CVD。盡管目前一些研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化與DR之間具有相同危險(xiǎn)因素，但兩者之間的關(guān)系尚缺乏準(zhǔn)確定義。本研究通過對(duì)DR病變程度進(jìn)行分期研究發(fā)現(xiàn)，與Non-DR組相比，NPDR組和PDR組TC和LDL-C均升高。通過對(duì)DR的相關(guān)影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)血脂異常是導(dǎo)致DR微血管病變的重要危險(xiǎn)因素。Valensi等[25]認(rèn)為血脂異常同樣也是導(dǎo)致大血管病變的主要因素，在無臨床癥狀的糖尿病患者中，TG升高和HDL-C降低是患者冠心病或無癥狀心肌缺血發(fā)生的主要原因。Giordano等[26]研究認(rèn)為，血脂異常將引起氧自由基增加，NO失活，即氧化應(yīng)激反應(yīng)，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，引發(fā)大血管和微血管病變。本研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常是PAD、CVD和DR的共同危險(xiǎn)因素，結(jié)果提示在DR患者中，早期篩查和控制異常血脂將有助于預(yù)防和延緩大血管和微血管病變的發(fā)生和進(jìn)展，從而降低PAD和CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在2型糖尿病患者中，DR與PAD、CVD密切相關(guān)，而高膽固醇血癥是DR、PAD和CVD的共同危險(xiǎn)因素。在PDR患者中，PAD和CVD的患病率均明顯高于NPDR，因此DR患者應(yīng)及時(shí)完善ABI、超聲檢查和血脂檢查，將有助于盡早識(shí)別和預(yù)防系統(tǒng)性血管疾病。