邱煜焱 康剛勁 徐曼華 王妍茜 李茂嬌 陳映 劉長(zhǎng)菊

白內(nèi)障是全球范圍內(nèi)位居首位的致盲性眼病，手術(shù)是目前唯一有效的治療方式，近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)不斷提高，白內(nèi)障的治療理念也已經(jīng)發(fā)生了巨大變化。手術(shù)要求不僅使患者看得見(jiàn)，更要求最大程度地重建患者的正常屈光狀態(tài)，提高人工晶狀體眼的光學(xué)質(zhì)量，追求最佳視覺(jué)舒適度?，F(xiàn)今，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)已經(jīng)成為臨床上治療白內(nèi)障的主流手術(shù)方式，但是已有學(xué)者報(bào)道，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后會(huì)導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降[1-3]。淚膜的不穩(wěn)定性與干眼的發(fā)病密切相關(guān)，重視白內(nèi)障術(shù)后淚膜不穩(wěn)定性對(duì)干眼的影響對(duì)于有效解決患者術(shù)后干眼癥狀、提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度均具有重要的作用。因此，本研究旨在利用 Keratograph5M眼表綜合分析儀及基于雙通道技術(shù)原理的 OQAS Ⅱ 視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)檢測(cè)并分析白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者淚膜穩(wěn)定性變化及其與視覺(jué)質(zhì)量相關(guān)性，以期更好地預(yù)防和治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼，提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，進(jìn)而提高患者的滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性病例對(duì)照研究。選取2017年9月至2018年1月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科就診并由同一醫(yī)師實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合單焦點(diǎn)、非球面人工晶狀體(美國(guó)強(qiáng)生全視公司，型號(hào)：Tecnis ZCB00)植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者54例，將所有患者分為治療組與對(duì)照組。治療組患者年齡為(72.69±6.94)歲，對(duì)照組患者年齡為(73.81±5.95)歲；治療組中男11例、女15例，對(duì)照組中男6例、女15例；治療組：右眼14只、左眼12只；對(duì)照組：右眼11只、左眼10只。2組術(shù)前各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，具有可比性。排除中途隨訪(fǎng)丟失的患者，最后納入研究共47例患者。對(duì)照組共計(jì)21例，術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)，術(shù)后第1周每天4次，第2周每天3次，第3周每天2次，第4周每天1次，其后停藥；左氧氟沙星滴眼液(可樂(lè)必妥)術(shù)前3 d每天4次，術(shù)后1周每天4次，其后停藥；普拉洛芬滴眼液(普南撲靈)術(shù)后每天4次，持續(xù)使用1個(gè)月。治療組共26例，術(shù)后在對(duì)照組用藥方案基礎(chǔ)上加用聚乙二醇滴眼液(思然)，每天4次，持續(xù)使用1個(gè)月。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)既往有眼部手術(shù)史或眼部外傷史者；已存在干眼患者；患有瞼板腺功能障礙者；近1個(gè)月內(nèi)存在眼部感染、花粉癥或長(zhǎng)期使用眼液者；眼部活動(dòng)性炎癥者；受試對(duì)象無(wú)法配合完成相關(guān)檢查者；無(wú)法完成全部時(shí)間點(diǎn)隨訪(fǎng)者；術(shù)中及隨訪(fǎng)中出現(xiàn)其他眼部并發(fā)癥者。

1.3 手術(shù)方法手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴術(shù)眼3次，散瞳后瞳孔直徑為6 mm，丙美卡因滴眼液滴眼3次行表面麻醉，平衡鹽溶液50 mL沖洗結(jié)膜囊，做陡峭軸上2.8 mm透明角膜隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5 mm，水分離，超聲乳化晶狀體核，吸除晶狀體皮質(zhì)，注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，吸除黏彈劑，水封閉切口。術(shù)畢使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。術(shù)中采用Infiniti脈沖式超聲能量模式，有效超聲時(shí)間為(0.36±0.14)min，實(shí)際超聲能量為(15.12±3.57)%。所有患者手術(shù)均順利完成，未見(jiàn)后囊膜破裂等情況發(fā)生。

1.4 方法

1.4.1 OSDI問(wèn)卷調(diào)查由同一醫(yī)師分別在受試者術(shù)前及術(shù)后7 d、30 d、90 d進(jìn)行OSDI問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括3個(gè)方面：眼部癥狀、視功能、環(huán)境觸發(fā)，受試者可不回答全部問(wèn)題，最后總分=(各項(xiàng)總和×25)/答題數(shù)目。

1.4.2 常規(guī)檢查常規(guī)行裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡檢查一般情況和角膜水腫情況、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度等。

1.4.3 最佳矯正視力屈光不正程度采用自然瞳孔下非睫狀肌麻痹的驗(yàn)光結(jié)果，首先使用自動(dòng)驗(yàn)光儀(RM-8900，Topcon，日本)，再由同一視光師完成檢影驗(yàn)光，用最大正屈光度矯正獲得最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)。

1.4.4 眼表綜合分析儀利用眼表綜合分析儀(Oculus Keratograph 5M)進(jìn)行下列檢查：(1)淚河高度測(cè)量：對(duì)患者淚河圖像進(jìn)行拍攝，并應(yīng)用系統(tǒng)內(nèi)置的測(cè)量工具對(duì)瞳孔中央正下方的淚河高度進(jìn)行測(cè)量；(2)淚膜破裂時(shí)間：患者正常瞬目并對(duì)焦后再連續(xù)瞬目2次，然后囑其堅(jiān)持不瞬目直到Placido環(huán)投射到角膜上的圓環(huán)破裂時(shí)，記錄持續(xù)的時(shí)間，取首次測(cè)量的結(jié)果。所有參數(shù)由同一眼科醫(yī)師檢查。

1.4.5 OQAS Ⅱ視覺(jué)質(zhì)量分析儀暗室環(huán)境下，由同一操作者完成檢查，僅檢測(cè)術(shù)眼，錄入被檢者基本信息和準(zhǔn)確的屈光度，散光大于0.50 D者由操作者在目鏡槽中插入相應(yīng)散光鏡片并調(diào)整軸向。人工瞳孔直徑統(tǒng)一設(shè)置為4 mm，調(diào)整合適的儀器高度，測(cè)量過(guò)程中始終保持下頜靠近頜托和前額靠近額托，囑患者注視儀器中的圖像(無(wú)論圖像是否清晰)，每次檢測(cè)前囑受試者眨眼2～3次，檢測(cè)受試對(duì)象眼散射與淚膜的動(dòng)態(tài)變化水平時(shí)，20 s內(nèi)不能眨眼，記錄動(dòng)態(tài)變化過(guò)程的調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff，MTF cutoff)、客觀散射指數(shù)(objective scatter index，OSI)及總OSI，通過(guò)計(jì)算得出淚膜客觀散射指數(shù)(tear film OSI，TFOSI)。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對(duì)照組指標(biāo)比較術(shù)前治療組與對(duì)照組各指標(biāo)的比較見(jiàn)表1。由表1可知，2組術(shù)前淚河高度、淚膜破裂時(shí)間、TFOSI、OSI、MTF cutoff、BCVA和OSDI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 術(shù)前治療組和對(duì)照組指標(biāo)比較

術(shù)后7 d、30 d治療組淚膜破裂時(shí)間和淚河高度均明顯大于對(duì)照組(均為P<0.05)；術(shù)后90 d治療組與對(duì)照組淚河高度、淚膜破裂時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)間治療組和對(duì)照組淚河高度、淚膜破裂時(shí)間比較

術(shù)后7 d、30 d治療組的TFOSI和OSDI均明顯小于對(duì)照組(均為P<0.05)，OSI、MTF cutoff和BCVA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后90 d兩組的TFOSI、OSI、MTF cutoff和BCVA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，而治療組OSDI明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 治療組術(shù)前術(shù)后指標(biāo)的比較治療組術(shù)后7 d淚河高度、淚膜破裂時(shí)間小于術(shù)前及術(shù)后30 d、90 d(均為P<0.05)，而術(shù)后30 d、90 d與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后7 d OSI值明顯小于術(shù)前，大于術(shù)后30 d、90 d；術(shù)后7 d MTF cutoff值較術(shù)前明顯增高，小于術(shù)后30 d、90 d；術(shù)后30 d、90 d OSI、MTF cutoff比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后7 d TFOSI值、OSDI均大于術(shù)前、術(shù)后30 d及90 d，而TFOSI值術(shù)后30 d、90 d、術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；OSDI值術(shù)前和術(shù)后30 d無(wú)差異，但術(shù)前和術(shù)后7 d都大于術(shù)后90 d。術(shù)后BCVA較術(shù)前明顯增高，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和表3。

表3 術(shù)后不同時(shí)間治療組和對(duì)照組指標(biāo)比較

2.3 對(duì)照組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)的比較淚河高度、淚膜破裂時(shí)間術(shù)后7 d明顯小于術(shù)前及術(shù)后30 d、90 d，而淚河高度術(shù)前、術(shù)后30 d和術(shù)后90 d比較無(wú)差異，淚膜破裂時(shí)間術(shù)后30 d小于術(shù)前和術(shù)后90 d，而術(shù)后90 d與術(shù)前無(wú)差異；TFOSI、OSDI術(shù)后7 d大于術(shù)前及術(shù)后30 d、90 d，而TFOSI術(shù)后30 d大于術(shù)前和術(shù)后90 d，術(shù)前和術(shù)后90 d比較無(wú)差異；OSDI術(shù)前和術(shù)后30 d無(wú)差異，但術(shù)前和術(shù)后7 d、30 d均大于術(shù)后90 d。OSI術(shù)前大于術(shù)后7 d、30 d、90 d，術(shù)后7 d大于術(shù)后30 d、90 d，而術(shù)后30 d和90 d比較無(wú)差異；MTF cutoff、BCVA術(shù)前小于術(shù)后7 d、30 d、90 d，而MTF cutoff術(shù)后7 d小于術(shù)后30 d、90 d，術(shù)后30 d、90 d比較無(wú)差異；BCVA術(shù)后7 d和術(shù)后30 d、90 d間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見(jiàn)表2和表3。

2.4 治療組術(shù)前及術(shù)后OSI、TFOSI與MTF cutoff的相關(guān)性分析結(jié)果治療組術(shù)前及術(shù)后7 d、30 d、90 d OSI、TFOSI與MTF cutoff均有相關(guān)性(均為P<0.05)，且均呈負(fù)相關(guān)性。見(jiàn)表4。

表4 治療組術(shù)前及術(shù)后OSI、TFOSI與MTF cutoff的相關(guān)性

2.5 對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后OSI、TFOSI與MTF cutoff的相關(guān)性對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后7 d、30 d、90 d OSI、TFOSI與MTF cutoff均有相關(guān)性(均為P<0.05)，且均呈負(fù)相關(guān)性。見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后OSI、TFOSI與MTF cutoff的相關(guān)性

3 討論

白內(nèi)障是我國(guó)首位的致盲眼病，預(yù)計(jì)2020年我國(guó)50歲及以上人群的所占比例約為25.0%[4]，由此可見(jiàn)白內(nèi)障的患病人數(shù)也將呈倍數(shù)增加。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及人民生活水平的提高，白內(nèi)障患者對(duì)術(shù)后效果的要求也日益提高，白內(nèi)障手術(shù)從傳統(tǒng)“復(fù)明”進(jìn)入到“屈光白內(nèi)障”時(shí)代，這無(wú)疑對(duì)白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師提出了更高的要求。白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)是現(xiàn)今治療白內(nèi)障常用的手術(shù)方法，具有“損傷小、恢復(fù)快”等優(yōu)點(diǎn)[5]，而臨床發(fā)現(xiàn)，許多患者術(shù)后抱怨“眼干澀、異物感、眼痛、間歇性視物模糊”等不適。已有研究表明，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可導(dǎo)致干眼，且部分患者干眼癥狀直到采取有效治療方案以后才能得以消除[6]。中度和重度干眼會(huì)損害患者的日常生活能力，影響患者工作效率、情緒和信心[1，7]。隨著白內(nèi)障手術(shù)的進(jìn)展，盡管視力恢復(fù)良好，術(shù)后干眼仍被認(rèn)為是影響患者滿(mǎn)意度的重要因素。Khanal等[8]研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜的敏感性及淚液生理機(jī)能較術(shù)前明顯惡化。Li等[9]研究表明，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后干眼的發(fā)病率顯著增加。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后7 d OSDI總分達(dá)最高峰，術(shù)后7 d評(píng)分較術(shù)前增高，但術(shù)后30 d與術(shù)前比較無(wú)明顯差異，術(shù)后90 d OSDI總分達(dá)到最低值。因研究對(duì)象均為白內(nèi)障患者，因此在術(shù)前OSDI評(píng)分時(shí)視覺(jué)功能評(píng)分分值較高，而術(shù)后30 d、90 d視覺(jué)功能評(píng)分分值明顯降低，但主觀癥狀及環(huán)境誘發(fā)兩個(gè)維度評(píng)分增加，因此，考慮上述評(píng)分變化原因與術(shù)后視功能改善密切相關(guān)。而治療組較對(duì)照組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的分值均更低，由此推斷術(shù)后加用人工淚液聚乙二醇滴眼液可有效改善患者干眼癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者淚河高度及淚膜破裂時(shí)間均在術(shù)后7 d達(dá)最低，且對(duì)照組更為明顯，兩組淚河高度在術(shù)后30 d恢復(fù)至術(shù)前水平，而對(duì)照組術(shù)后30 d淚膜破裂時(shí)間有明顯回升，但與術(shù)前相比仍有明顯差異，治療組術(shù)后30 d淚膜破裂時(shí)間恢復(fù)到術(shù)前水平。這與Cetinkaya等[10]研究結(jié)果一致。此外，兩組患者術(shù)后OSI較術(shù)前均明顯降低，MTF cutoff值較術(shù)前均明顯增高。兩組患者術(shù)后TFOSI均較術(shù)前增高，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，TFOSI呈逐漸下降趨勢(shì)，治療組在術(shù)后30 d TFOSI降低，與術(shù)前、術(shù)后90 d無(wú)明顯差異，而對(duì)照組術(shù)后30 d TFOSI降低后，仍較術(shù)前高，術(shù)后90 d與術(shù)前TFOSI比較無(wú)明顯差異，且MTF cutoff的變化與OSI、TFOSI均呈負(fù)相關(guān)。兩組患者術(shù)后TFOSI均較術(shù)前增高，反映出術(shù)后淚膜穩(wěn)定性較術(shù)前惡化，治療組術(shù)后30 d淚膜穩(wěn)定性基本恢復(fù)到術(shù)前水平，對(duì)照組在術(shù)后90 d淚膜穩(wěn)定性基本恢復(fù)到術(shù)前水平；組間對(duì)比可見(jiàn)，術(shù)后治療組TFOSI較對(duì)照組更小。這表明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后使用人工淚液有助于促進(jìn)淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)，降低淚膜散射指數(shù)，改善患者視覺(jué)質(zhì)量。蘇遠(yuǎn)東等[11]在對(duì)干眼患者與健康受試者的TFOSI與MTF cutoff進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，干眼患者的TFOSI高于健康受試者，而MTF cutoff低于健康受試者，這與本研究存在一致性。這表明淚膜的散射指數(shù)影響視覺(jué)質(zhì)量，淚膜穩(wěn)定性越高，視覺(jué)質(zhì)量越好，穩(wěn)定性越差，視覺(jué)質(zhì)量越差。在兩組患者中，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，OSI、TFOSI呈緩慢降低趨勢(shì)，而MTF cutoff呈逐漸升高的趨勢(shì)。兩組患者組內(nèi)比較術(shù)后30 d與術(shù)后90 d的OSI、MTF cutoff未見(jiàn)明顯差異，分析其原因可能是隨著淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)，淚膜對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響逐漸減小。本研究中患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的BCVA沒(méi)有明顯差異，而視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)卻有明顯差異，這也再次提示對(duì)白內(nèi)障術(shù)后患者的評(píng)估決不能僅限于視力的測(cè)量，更需要關(guān)注患者整體的視覺(jué)質(zhì)量。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后容易損害淚膜穩(wěn)定性，并影響患者的視覺(jué)質(zhì)量。而角膜切口、滴眼液的使用、表面麻醉藥物、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中顯微鏡燈光下的暴露等多種因素均可影響白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜的變化，若術(shù)前已經(jīng)存在干眼的白內(nèi)障手術(shù)患者，其術(shù)后干眼癥狀可能加重，且恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)[12]。因此，為了減輕術(shù)后淚膜的損害，應(yīng)當(dāng)注意盡可能減輕術(shù)中機(jī)械損傷，避免過(guò)度沖洗角膜表面，避免過(guò)度使用表面麻醉藥物，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)眼在顯微鏡燈光下的暴露時(shí)間；合理使用超聲乳化能量；嚴(yán)格規(guī)范術(shù)后滴眼液使用，尤其是糖皮質(zhì)激素類(lèi)和非甾體類(lèi)滴眼液的使用；重視患者術(shù)前眼表問(wèn)題，對(duì)術(shù)前已存在眼表問(wèn)題的患者應(yīng)反復(fù)告知術(shù)后干眼癥狀?lèi)夯目赡苄?；術(shù)后早期運(yùn)用人工淚液促進(jìn)淚膜恢復(fù)。