王 威， 許 薇， 張 琳， 李 君， 王 剛

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710061）

臨床研究發(fā)現(xiàn)，縮短的活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）提示高凝狀態(tài)[1]，并可預測靜脈血栓形成[2]。因此，實驗室準確的APTT結(jié)果有助于臨床評估血栓風險。然而，我國對導致APTT假性縮短的實驗室因素相關(guān)報道較少，對影響凝血功能檢測結(jié)果因素的研究多集中在分析前階段[3-5]。在做好分析前階段與分析中階段質(zhì)量控制的前提下，實驗室能否發(fā)出正確的凝血檢測報告，以及縮短的APTT結(jié)果是否真實反映高凝狀態(tài)，還需在分析后階段進行檢驗結(jié)果確認。本研究旨在探討西安交通大學第一附屬醫(yī)院縮短的APTT在凝血常規(guī)檢測分析后質(zhì)量管理中的應(yīng)用。

1 材料和方法

1.1 樣本收集與處理

收集2017年6—9月西安交通大學第一附屬醫(yī)院APTT低于參考區(qū)間下限（＜28 s）的凝血檢測樣本共249例。隨機抽取2019年3月西安交通大學第一附屬醫(yī)院體檢中心健康查體者40名，其中男20名、女20名，年齡18～56歲。征得同意后，由熟練護士采集體檢者平靜狀態(tài)下的空腹靜脈血，第1管另作他用，第2、3管分別隨機采集于無死腔及有死腔真空采血管中，充分混勻，立即送檢。所有樣本采用0.109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，血細胞比容（hematocrit，HCT）＞55%或＜25%需經(jīng)抗凝劑體積校正后采血，2 000×g離心15 min，分離血漿，確保無溶血、脂血、黃疸及明顯的血液凝固現(xiàn)象，在4 h內(nèi)完成測定。

1.2 儀器與試劑

法國STAGO公司STAGO-R全自動血凝儀及配套APTT試劑；美國BD公司2 mL規(guī)格109 mmol/L枸櫞酸鹽真空采血管（無死腔）；山東威高集團威海高分子制品股份有限公司2 mL規(guī)格109 mmol/L枸櫞酸鹽真空采血管（有死腔）。

1.3 方法

對所有APTT縮短的檢測報告在分析后階段進行檢驗結(jié)果確認，主要包括：（1）樣本質(zhì)量是否合格。有無未嚴格抗凝的樣本，有無HCT＞55%或＜25%未經(jīng)抗凝劑體積校正的樣本，有無檢測前階段未檢出的血液凝固樣本。（2）是否存在干擾因素[6]。有無漏檢的溶血、脂血、黃疸樣本，是否存在凝血酶、鈣離子的污染，分析健康查體人員采用2種不同凝血管采樣后樣本的APTT數(shù)據(jù)特征。（3）臨床資料與檢驗結(jié)果是否相符 。記錄不合格樣本的圖像信息。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。不合格與合格樣本APTT數(shù)據(jù)比較采用兩獨立樣本t檢驗。健康查體人員在2種不同凝血管采樣后的APTT數(shù)據(jù)差異采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分析后階段樣本質(zhì)量確認及不合格樣本特征

249例樣本使用總體積為2 mL的塑料采血管，采血量均為1.8～2.2 mL，符合抗凝比例要求；無HCT＞55%或＜25%未經(jīng)抗凝劑體積校正的樣本；無明顯血液凝固樣本；有31例含有微小凝塊或纖維蛋白絲的樣本，經(jīng)離心后外觀無明顯異常。吸取不合格樣本，沿試管壁緩慢釋放，可見微小凝塊或纖維蛋白絲掛壁（圖1）。不合格樣本當日均重新采集后檢測，APTT結(jié)果均在參考區(qū)間內(nèi)。

圖1 分析后階段結(jié)果確認篩選出的不合格樣本

2.2 經(jīng)檢驗結(jié)果確認的不合格報告統(tǒng)計學特征

經(jīng)分析后階段檢驗結(jié)果確認發(fā)現(xiàn)，有31例不合格報告，占APTT縮短報告總數(shù)的12.4%。不合格報告中，僅APTT縮短，其余正常的樣本21例，占APTT縮短報告總數(shù)的8.4%，占不合格報告總數(shù)的67.7%。不合格報告中APTT為（25.5±1.7）s，合格報告為（26.4±1.3）s。不合格與合格凝血報告中APTT數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P=0.199）。

2.3 分析后階段樣本干擾因素確認

249例樣本中無漏檢的溶血、脂血、黃疸樣本。由于實驗室更換新試劑后均進行室內(nèi)質(zhì)控，室內(nèi)質(zhì)控在控后方進行樣本檢測，且本實驗室2017年凝血常規(guī)日均樣本量約600例，因此試劑更換頻率較高，可排除APTT試劑存在的凝血酶污染。由于難以跟蹤檢驗前階段的樣本采集過程，無法排除樣本采集階段的鈣離子污染，但249例樣本來源于不同科室，且采集日期與檢驗批次均不同，因此可排除大樣本量的鈣離子污染。健康查體人員有死腔采血管APTT為（36.6±4.9）s，無死腔采血管APTT為（37.5±6.1）s，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.164）。因此，可排除采血管質(zhì)量問題導致的APTT縮短。

2.4 臨床資料特征

249例APTT縮短樣本分布于35個臨床科室，主要集中于腎內(nèi)科、心內(nèi)科及血液內(nèi)科，患者主要疾病為腎病綜合征伴膜性腎病、冠心病伴不穩(wěn)定性心絞痛、冠心病伴高血壓三級、冠心病伴急性心肌梗死及多發(fā)性骨髓瘤。31例不合格樣本來源分散，分別為兒科（3例）、普外胃腸科（1例）、內(nèi)分泌科（3例）、泌尿外科（5例）、骨科（1例）、皮膚科（3例）、腹部腫瘤科（3例）、心外科（1例）、心內(nèi)科（2例）、整形科（3例）、呼吸科（2例）、腎內(nèi)科（4例）、腎移植科（1例）、血液內(nèi)科（1例）。患者年齡分布為：≤10歲5例、30～45歲2例、50～80歲24例。

3 討論

有學者對檢測項目不同分析階段的誤差發(fā)生率進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)分析后階段誤差占總誤差的13%～20%[6]。因此，加強分析后質(zhì)量管理對提高檢驗結(jié)果可靠性非常重要。分析后質(zhì)量控制是檢驗全程質(zhì)量管理的最后一步，檢驗結(jié)果確認是分析后階段質(zhì)量保證的關(guān)鍵。

有研究結(jié)果顯示，50%以上的分析錯誤是由樣本不合格造成的，以凝血項目的不合格樣本最常見[7]。然而，在實際工作中，分析前階段不能保證將不合格樣本，尤其是含纖維蛋白絲、微小凝塊的樣本完全檢出，檢測過程中儀器對此類樣本無報警信息也是導致其被忽視的原因之一。本研究結(jié)果表明，當凝血因子消耗量不足以導致常規(guī)凝血四項結(jié)果發(fā)生明顯變化時，67.7%的存在纖維蛋白絲和微小凝塊的不合格樣本僅出現(xiàn)APTT縮短的情況?？赡苁怯葾PTT檢測需要啟動激活的凝血因子種類較多，對凝血系統(tǒng)活化更敏感所致。

周靈鈴等[8]對部分凝集樣本的凝血四項結(jié)果進行分析，其結(jié)果均低于重新采血后的正常樣本，部分凝集樣本的APTT與纖維蛋白值低于參考區(qū)間下限，凝血酶時間、凝血酶原時間在參考區(qū)間內(nèi)。另一項研究發(fā)現(xiàn)，在血凝狀態(tài)下，APTT顯著降低，凝血酶原時間和纖維蛋白水平也相應(yīng)降低，但不明顯[9]。然而這2項研究并未明確納入含纖維蛋白絲的凝集樣本，也未指出這些異常結(jié)果在分析后質(zhì)量管理中如何應(yīng)用。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認為縮短的APTT可作為血液是否含有微小凝塊或纖維蛋白絲的獨立指標，指導檢驗結(jié)果確認的人工樣本質(zhì)量復核。

但是，由于存在纖維蛋白絲和微小凝塊樣本APTT結(jié)果與合格樣本結(jié)果間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），縮短的APTT作為檢驗?zāi)獦颖臼欠窈细竦闹笜瞬⒉惶禺?。本研究的患者臨床資料顯示，APTT縮短但質(zhì)量合格的樣本來源較為集中，病種以腎病綜合征、冠心病及多發(fā)性骨髓瘤為主，與臨床報道的此類疾病存在高凝狀態(tài)相符[10-11]。31例不合格樣本散在分布于14個臨床科室，患者大部分為老人和兒童，采血不順利可能是導致血液輕微凝固的主要原因。因此，APTT縮短是否反映血液存在纖維蛋白絲或微小凝塊，需檢驗人員結(jié)合臨床資料進行判斷。

綜上所述，對APTT縮短的凝血常規(guī)報告需及時進行檢驗結(jié)果確認，排除因樣本不合格導致的APTT假性縮短，以避免發(fā)出錯誤報告，導致后續(xù)不必要的檢查和用藥。