鄭和平，侯大鵬，江炳源，張玉華，王婷婷，楊春燕

1.廈門市第五醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同民分院）重癥醫(yī)學(xué)科，福建廈門 361101；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東泰安 271000

呼吸作為維持生命的生理過程，是外界和機(jī)體間氣體交換的過程，其主要是通過肺臟擴(kuò)張將氣體吸入，然后通過胸廓的被動(dòng)回縮將氣體排出[1]。機(jī)械通氣主要是通過借助呼吸機(jī)來對(duì)機(jī)體呼吸進(jìn)行支持，從而為呼吸功能障礙患者提供輔助呼吸，進(jìn)而改善換氣和通氣功能，從而防止并發(fā)癥發(fā)生，尤其是機(jī)械通氣導(dǎo)致的膈肌萎縮和收縮功能障礙，臨床上稱之為呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙(ventilator-induced diaphragm dysfunction，VIDD)[2]。壓力支持通氣作為非控制通氣模式，其與控制通氣模式相比，保留了自主呼吸，能夠明顯減輕膈肌損傷，但其支持強(qiáng)度和觸發(fā)靈敏度大小尚無(wú)見有相關(guān)報(bào)道，因此該研究方便選取2019年1—12月于廈門市第五醫(yī)院就診的且連續(xù)住院的重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)擇期行外科手術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，然后觀察PSV通氣不同觸發(fā)靈敏度對(duì)VIDD的影響程度，觀察膈肌功能，作出早期預(yù)判，為后續(xù)治療提供依據(jù)，從而避免VIDD發(fā)生，為臨床設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)提供重要的指導(dǎo)依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院就診的且連續(xù)住院的重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)擇期行外科手術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，采用抽簽法進(jìn)行隨機(jī)分成3組，每組20例，其中A組男性患者14例，所占比例為70.00%，女性患者有6例，所占比例為30.00%；年齡21～81歲，平均年齡為（62.0±3.5）歲。B組男性患者13例，所占比例為65.00%，女性患者有7例，所占比例為35.00%；年齡21～81歲，平均年齡為（61.5±4.5）歲。C組男性患者14例，所占比例為70.00%，女性患者有6例，所占比例為30.00%；年齡21～81歲，中位年齡為63歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)展開，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

A組：PSV通氣的觸發(fā)靈敏度設(shè)置為2 L/min。B組：PSV通氣的觸發(fā)靈敏度設(shè)置為5 L/min。C組：PSV通氣的觸發(fā)靈敏度設(shè)置為8 L/min。隨機(jī)分組后登記患者的一般指標(biāo)包括年齡、性別、原發(fā)疾病、使用呼吸機(jī)的原因、既往病史等。均采用淺鎮(zhèn)靜（瑞芬太尼+丙泊酚或瑞芬太尼+右美托咪定，RASS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)），機(jī)械通氣設(shè)置（原有通氣備案（通氣模式，時(shí)長(zhǎng)等），具備PSV通氣后，吸氣觸發(fā)靈敏度按隨機(jī)分組設(shè)置，PEEP及FiO2的設(shè)置按患者氧合需求需要設(shè)置，PS按目標(biāo)潮氣量及PCO2設(shè)置）；同一個(gè)超聲檢測(cè)人員對(duì)同一個(gè)患者進(jìn)行膈肌厚度、膈肌活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量（探測(cè)位置、體位均一致）；分別于PSV通氣開始時(shí)、通氣6、12、18、24、36、48、60、72 h及脫機(jī)拔管時(shí)測(cè)量膈肌活動(dòng)度，測(cè)量膈肌厚度。采用床旁超聲來讀所有患者的右側(cè)膈肌吸氣末厚度（end inspiratory diagram thickness,Tdi-ei）、呼氣末厚度（end inspiratoyry diagram thickness,Tdi-ee）和位移（diaphragm displacement,DE），同時(shí)計(jì)算膈肌增厚分?jǐn)?shù)（TFdi），計(jì)算公式為TFdi=（Tdi-ei-Tdi-ee）/Tdi-ee×100%

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，首先采用Kolmogorov-Smirnov Z進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組72 h Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi分別為（1.18±0.38）mm、（1.16±0.42）mm、（12.45±4.13）mm、（15.04±3.16）%；B組72h Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi分 別 為（1.23±0.40）mm、（1.18±0.45）mm、（12.45±4.12）mm、（15.07±3.12）%；C組72 h Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi分別為（1.44±0.41）mm、（1.31±0.41）mm、（12.75±4.19）mm、（15.17±3.12）%；隨時(shí)通氣時(shí)間的增加，A組、B組和C組Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi均出現(xiàn)下降，通氣12、18、24、36、48、60、72 h，同時(shí)間點(diǎn)C組Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi均明顯高于B組和A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而通氣12、18、24、36、48、60、72 h B組和A組Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

機(jī)械通氣作為治療危重癥患者的主要手段，不僅能夠明顯改善患者的氧合，還能夠?qū)粑〉钠谶M(jìn)行逆轉(zhuǎn)，同時(shí)還能夠預(yù)防膿毒癥引起的肌纖維損傷，及時(shí)糾正休克狀態(tài)，也能夠保證重要臟器的供血，從而為其他基礎(chǔ)疾病治療贏得時(shí)間。但隨著廣泛應(yīng)用，其劣點(diǎn)也漸漸凸顯，作為一把雙刃劍，機(jī)械通氣還會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，譬如呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、氧毒性、氣壓傷以及心血管損害等。近些年來除了上述并發(fā)癥外，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注機(jī)械通氣引起的膈肌萎縮，也就是呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙（VIDD），其作為公認(rèn)的危重病并發(fā)癥，一旦發(fā)生，患者就很難撤去呼吸機(jī)，從而導(dǎo)致患者預(yù)后差，病死率也大大提高。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)3組患者超聲指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)3組患者超聲指標(biāo)對(duì)比（±s）

注:*同時(shí)間與A組相比，P＜0.05，#同時(shí)間與B組相比，P＜0.05

Tdi-ei（mm）Tdi-ee（mm）DE（mm）TFdi（%）指標(biāo)6 12 18 24 36 48 60 72 6 12 18 24 36 48 60 72 6 12 18 24 36 48 60 72 6 12 18 24 36 48 60 72時(shí)間（h）2.39±0.42 2.02±0.48 1.85±0.41 1.73±0.39 1.61±0.35 1.43±0.35 1.23±0.42 1.18±0.38 1.99±0.41 1.79±0.36 1.67±0.43 1.54±0.34 1.43±0.33 1.32±0.35 1.28±0.35 1.16±0.42 15.04±4.42 14.57±4.32 14.11±4.43 13.76±4.08 13.45±4.12 13.00±4.46 12.72±4.03 12.45±4.13 18.10±3.04 18.15±3.04 17.12±3.08 17.04±3.17 16.05±3.14 15.71±3.04 15.36±3.13 15.04±3.16 A組（n=20）2.40±0.43 2.05±0.52 1.85±0.42 1.74±0.45 1.61±0.42 1.46±0.34 1.20±0.43 1.23±0.40 2.01±0.41 1.77±0.35 1.66±0.41 1.55±0.38 1.48±0.36 1.31±0.41 1.27±0.38 1.18±0.45 15.04±4.42 14.47±4.34 14.12±4.45 13.70±4.12 13.45±4.27 13.10±4.76 12.72±4.43 12.45±4.12 18.12±3.04 18.02±3.04 17.14±3.12 17.05±3.13 16.09±3.09 15.74±3.06 15.41±3.11 15.07±3.12 2.41±0.45（2.15±0.52）*#（2.00±0.44）*#（1.90±0.43）*#（1.71±0.41）*#（1.54±0.39）*#（1.52±0.42）*#（1.44±0.41）*#2.02±0.41（1.88±0.42）*#（1.74±0.43）*#（1.66±0.41）*#（1.61±0.44）*#（1.58±0.41）*#（1.54±0.43）*#（1.31±0.41）*#15.00±4.23（14.90±4.34）*#（14.40±4.46）*#（14.00±4.13）*#（13.85±4.25）*#（13.40±4.78）**#（13.02±4.43）*#（12.75±4.19）*#18.55±3.04（18.41±3.04）*#（17.27±3.12）*#（17.45±3.13）*#（16.39±3.09）*#（16.14±3.06）*#（15.71±3.11）*#（15.17±3.12）*#B組（n=20） C組（n=20）

研究報(bào)道[3]稱VIDD發(fā)生發(fā)展和機(jī)械通氣過程密切相關(guān)，已有多數(shù)研究[4-5]已經(jīng)證實(shí)控制通氣模式能夠迅速導(dǎo)致膈肌功能出現(xiàn)障礙，因此保留部分膈肌活動(dòng)的通氣模式，在一定程度上預(yù)防VIDD的發(fā)生。研究報(bào)道[6]稱輔助通氣和控制通氣相比，能夠明顯降低膈肌收縮力，同時(shí)減少膈肌纖維蛋白的降解，以維持膈肌的活動(dòng)度。因此如何選擇非控制通氣模式，譬如調(diào)節(jié)潮氣量、PEPP等具體參數(shù)，減輕VIDD成為重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)工作者不斷探尋的課題[7]。壓力支持通氣作為非控制通氣模式，其與控制通氣模式相比，保留了自主呼吸，能夠明顯減輕膈肌損傷，但其支持強(qiáng)度和觸發(fā)靈敏度大小尚無(wú)見有相關(guān)報(bào)道。國(guó)外有學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣會(huì)引起膈肌萎縮，且作用呈時(shí)間依賴性，其統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)前72 h膈肌萎縮速度最快，膈肌厚度在通氣24 h減少了9%，48 h時(shí)減少了20%，72 h減少達(dá)到26%，72 h之后萎縮速度開始減緩，且和時(shí)間無(wú)相關(guān)性。還有學(xué)者[9]對(duì)比了輔助/控制通氣模式與壓力支持模式Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi數(shù)值的差異，結(jié)果顯示輔助/控制通氣模式下12 h Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi分 別 為 （2.07±0.48）mm、（1.78±0.41）mm、（11.23±2.77）mm、（15.92±3.88）%，壓力支持模 式Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi分別為 （2.42±0.61）mm、（2.04±0.54）mm、（15.23±6.01）mm、（19.10±4.35）%。6%的速度變薄。還有學(xué)者[10]對(duì)比了高壓力支持通氣組和低壓力支持通氣組膈肌厚度，其研究結(jié)果顯示高壓力組TFdi為15.3%，低壓力TFdi為11.5%，分析可知危重患者膈肌萎縮速度和不同通氣模式相關(guān)，且通氣支持水平和膈肌增厚分?jǐn)?shù)（diaphragm thickening fraction,TFdi）呈現(xiàn)明顯的線性關(guān)系，因此臨床常常將TFdi作為反映膈肌活動(dòng)性的標(biāo)志性指標(biāo)。該研究A組：PSV通氣的觸發(fā)靈敏度設(shè)置為2 L/min。B組：PSV通氣的觸發(fā)靈敏度設(shè)置為5 L/min。C組：PSV通氣的觸發(fā)靈敏度設(shè)置為8 L/min。A組72 h Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi分別為（1.18±0.38）mm、（1.16±0.42）mm、（12.45±4.13）mm、（15.04±3.16）%；B組72 h Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi分 別 為 （1.23±0.40）mm、（1.18±0.45）mm、（12.45±4.12）mm、（15.07±3.12）%；C組72h Tdi-ei、Tdiee、DE和TFdi分別為（1.44±0.41）mm、（1.31±0.41）mm、（12.75±4.19）mm、（15.17±3.12）%且隨時(shí)通氣時(shí)間的增加A組、B組和C組Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi均出現(xiàn)下降，通氣12、18、24、36、48、60、72 h C組Tdi-ei、Tdiee、DE和TFdi均明顯高于B組和A組（P＜0.05），而通氣12、18、24、36、48、60、72 h B組和A組Tdi-ei、Tdiee、DE和TFdi差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，患者Tdi-ei、Tdiee、DE和TFdi均明顯下降。PSV通氣的觸發(fā)靈敏度越高，Tdi-ei、Tdi-ee、DE和TFdi降低的就越少。