孟凡菲

江蘇省連云港市婦幼保健院婦科，江蘇連云港 222000

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠為異位妊娠一種類型，是女性在分娩中實施剖宮產(chǎn)或其他手術(shù)方式，導(dǎo)致子宮內(nèi)壁出現(xiàn)瘢痕組織，因病情重、早期不易發(fā)現(xiàn)等特點導(dǎo)致診斷難度大，一旦延誤治療或處理不當(dāng)會造成大量出血，嚴(yán)重者危及生命[1]。臨床多采用藥物和手術(shù)進(jìn)行治療，但藥物治療起效慢、臨床療效欠佳，因此手術(shù)成為首選治療手段，腹腔鏡因具有微創(chuàng)、出血量少、恢復(fù)快等特點成為該病重要治療方案，并取得臨床醫(yī)師和患者認(rèn)可，但臨床對不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者是否實施不同方案治療存在爭議，該文方便選擇40例2017年1月—2020年3月接收剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者為研究對象，對比不同類型患者實施不同腹腔鏡手術(shù)治療價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院接收的40例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者為研究對照。A組年齡21～41歲，平均年齡（30.02±7.42）歲；孕次1～4次，平均孕次（2.15±0.52）次；停經(jīng)時間42～80 d，平均停經(jīng)時間（60.05±15.34）d。B組年齡21～41歲，平均年齡（30.14±7.31）歲；孕次1～4次，平均孕次（2.42±0.31）次；停經(jīng)時間42～80 d，平均停經(jīng)時間（60.14±15.21）d。C組年齡21～41歲，平均年齡（30.14±7.21）歲；孕次1～4次，平均孕次（2.06±0.11）次；停經(jīng)時間42～80 d，平均停經(jīng)時間（60.12±15.24）d，對比3組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書者；20歲以上者；無手術(shù)禁忌癥者；無血液系統(tǒng)疾病者；臨床確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅰ～Ⅲ型者；上報醫(yī)院倫理委員會獲批者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；心肺功能不全者；臨床資料丟失者；血液系統(tǒng)疾病者；免疫性疾病者；手術(shù)禁忌證者。

分型：Ⅰ型：瘢痕部位在宮腔內(nèi)，妊娠囊存活，胎心、胎動明顯，妊娠囊在瘢痕上方，腹腔鏡可見子宮原切口表面肌層；Ⅱ型：瘢痕部位在肌層內(nèi)妊娠囊，胚胎模糊，腹腔鏡顯示包塊顯著外凸；Ⅲ型：瘢痕囊在子宮前壁下段瘢痕處肌層。

1.2 方法

A組腹腔鏡下清宮術(shù)治療：成功建立人工氣腹后利用腹腔鏡觀察子宮發(fā)育情況、子宮切口狀態(tài)，在腹腔鏡下輔助下實施清宮術(shù)[2]。

B組采用介入下子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療：在腹股溝韌帶中點下0.5 cm處觸及股動脈博動最強處作為穿刺點，經(jīng)導(dǎo)管推注一定大小、一定量的栓塞顆粒將子宮供血血管及正常子宮動脈分支的末梢血管栓塞，而后在腹腔鏡引導(dǎo)下實施清宮術(shù)，清宮術(shù)與A組一致。

C組采用介入下雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合瘢痕妊娠病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮修補術(shù)治療：在雙側(cè)腹股溝韌帶中點下0.5 cm處觸及股動脈博動最強處作為穿刺點，經(jīng)導(dǎo)管推注一定大小、一定量的栓塞顆粒將子宮供血血管及正常子宮動脈分支的末梢血管栓塞，而后打開膀胱子宮反折腹膜，下推入膀胱，切除病灶。超聲刀將切開瘢痕包塊，吸凈妊娠組織和切除病灶，子宮黏膜層和基層逐層縫合，術(shù)后常規(guī)處理，若術(shù)中突發(fā)緊急情況需及時切除子宮[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)月經(jīng)、β-HCG恢復(fù)情況評價3組臨床療效，顯效：月經(jīng)、β-HCG恢復(fù)正常；有效：月經(jīng)、β-HCG趨于正常；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[4]。②臨床指標(biāo)：平均出血量、手術(shù)時間、住院時間、疼痛程度、肛門排氣時間等。③術(shù)后常見陰道出血、切口液化、陰道血腫等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗；計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

A組臨床療效100.00%、B組臨床療效92.86%、C組臨床療效90.91%對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 3組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 臨床指標(biāo)

A組5項臨床指標(biāo)與B組、C組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

表2 3組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

注：以“*”表示與A組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以“#”表示與B組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義

A組（n=15）B組（n=14）C組（n=11）組別6.82±1.21（7.69±1.43）*（8.21±2.02）*#住院時間（d）73.61±10.31（82.53±13.61）*（90.08±10.42）*#手術(shù)時間（min）155.78±33.32（189.62±39.62）*（205.61±325.41）*#出血量（mL）3.78±1.02（4.25±1.14）*（4.73±1.21）*#22.52±6.61（28.05±6.21）*（33.82±6.25）*#疼痛程度（分） 肛門排氣時間（h）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

A組并發(fā)癥發(fā)生率13.33%、B組并發(fā)癥發(fā)生率7.14%、C組并發(fā)癥發(fā)生率7.14%對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

受二胎政策、人們需求影響近年剖宮產(chǎn)發(fā)生率逐年升高，致使剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠逐年攀升，手術(shù)及藥物成為臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要手段，因剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病情重、藥物起效慢故無法達(dá)到理想效果，所以開腹、腹腔鏡等手術(shù)成為治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要手段，開腹手術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、預(yù)后不理想等缺陷逐漸被微創(chuàng)、視野清晰、切口小等微創(chuàng)手術(shù)取代，且隨著近年醫(yī)療技術(shù)發(fā)展腹腔鏡手術(shù)儀器等方面弊端逐漸被攻克，故而腹腔鏡手術(shù)成為當(dāng)前治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要手段[5-7]。

臨床根據(jù)瘢痕妊娠位置將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，有報告顯示[8]不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠采取不同手術(shù)方案治療可提高治療安全性、有效性，Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者可在腹腔鏡引導(dǎo)下實施清宮術(shù)治療，多基于Ⅰ型患者以肌層連續(xù)為特點；Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者包塊凸出較明顯且肌層薄弱，若單純實施清宮術(shù)治療，不僅無法達(dá)到理想效果，還會增加出血風(fēng)險，因此該文選擇采用介入下子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療，術(shù)后需使用MTX栓塞動脈，從而減少出血風(fēng)險，其次術(shù)后可開放循環(huán)，促進(jìn)子宮內(nèi)部位血供恢復(fù)，進(jìn)而使子宮機能恢復(fù)正常[9-11]。Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者病情相對Ⅰ型、Ⅱ型嚴(yán)重，因此該文選擇介入下雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合瘢痕妊娠病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮修補術(shù)治療，術(shù)中栓塞動脈可減少子宮血供，病灶切除可提高治療徹底性，子宮修補可促進(jìn)子宮機體恢復(fù)正常，但該手術(shù)方案出血量較大、手術(shù)時間相對較長，該研究中A組臨床療效100.00%、B組臨床療效92.86%、C組臨床療效90.91%對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組并發(fā)癥發(fā)生率13.33%、B組并發(fā)癥發(fā)生率7.14%、C組并發(fā)癥發(fā)生率18.18%，3組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），該研究結(jié)果與許廣慧[12]研究中A組臨床療效100.00%、B組臨床療效93.82%、C組臨床療效90.82%接近，提示Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者實施不同方案治療可達(dá)到相似臨床療效及安全性，其次A組5項臨床指標(biāo)與B組、C組對比差異顯著，提示A組手術(shù)時間、住院時間、疼痛程度等較B組、C組低，分析：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者病情越重臨床分型越高，進(jìn)而提高手術(shù)復(fù)雜程度，雖然術(shù)中會離斷動脈，但均有較大出血量，且隨著手術(shù)難度增加手術(shù)時間明顯延長，故證實不同分型患者經(jīng)不同腹腔鏡方案治療雖可達(dá)到理想效果，但病情越重手術(shù)時間及康復(fù)所需時間越長，建議在治療中根據(jù)患者實際情況選擇科學(xué)、合理、有效、安全治療方案，在減少組織創(chuàng)傷同時，簡化手術(shù)流程，盡可能在保留生育功能同時，縮短手術(shù)時間、康復(fù)時間[12]。此外該次研究選擇范圍、病例數(shù)較小，后期可適當(dāng)增加研究例數(shù)，通過大范圍、多數(shù)據(jù)對比準(zhǔn)確掌握各治療方案在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中價值，還需準(zhǔn)確掌握不同妊娠類型鑒別方法，以便根據(jù)患者實際情況選擇合理治療方案，確保治療效果、安全性。

綜上所述，腹腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中效果理想，但臨床需根據(jù)患者剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠類型選擇不同腹腔鏡手術(shù)治療方案，以確保臨床療效及安全性，值得借鑒。