李 磊 章 鵬 陳以衛(wèi) 王利云 曲曉雪

(南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院腦病科，江蘇 沭陽 223600)

卒中是臨床常見的腦血管疾病，研究調(diào)查顯示，我國農(nóng)村腦血管病病死率約為150.17/10萬，城市居民約為125.56/10萬，已成為我國致死和致殘的首要原因[1-2]。卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是卒中后常見并發(fā)癥之一，據(jù)研究表明，約60%的卒中患者在發(fā)病后面對突如其來的肢體活動不利、偏身感覺障礙、言語謇澀等機(jī)體功能異常，導(dǎo)致憂思、郁慮、悲傷、驚恐、情緒低沉、悶悶不樂等神志的變化，而呈現(xiàn)抑郁狀態(tài)[3-4]。目前，西醫(yī)對PSD以對癥治療為主，尚無特效藥物治療[5-6]。2018-08—2019-12，我們采用歸脾湯加減聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療心脾兩虛型PSD 52例，并與單純采用鹽酸帕羅西汀片治療52例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部104例均為南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院腦病科PSD住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 卒中診斷 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]和《中國腦出血診治指南2014》[8]中腦缺血和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。

1.2.1.2 抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁的診斷和辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2.1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中心脾兩虛型郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2.2 脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；自動退出本研究者；未按照試驗(yàn)要求復(fù)診或未遵守試驗(yàn)治療方案者；治療過程中患者出現(xiàn)其他疾病，改變治療方案者。

1.3 治療方法 2組均進(jìn)行常規(guī)的卒中后康復(fù)治療。

1.3.1 對照組 予鹽酸帕羅西汀片(浙江尖峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040533)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加歸脾湯加減治療。藥物組成：柴胡15 g，郁金10 g，白芍12 g，人參15 g，龍眼肉15 g，酸棗仁15 g，川芎15 g，黃芪12 g，陳皮15 g，薏苡仁10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，遠(yuǎn)志10 g，當(dāng)歸8 g，木香5 g，甘草3 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療8周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后神經(jīng)功能缺損癥狀、日常生活能力及睡眠質(zhì)量變化情況，神經(jīng)功能缺損采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[11]進(jìn)行評價，日常生活能力采用日常生活能力量表(ADL)[11]進(jìn)行評價，睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[12]進(jìn)行評價，NIHSS評分越低說明神經(jīng)功能缺損程度越低，ADL評分越高說明日常生活能力越好，PSQI評分越低說明睡眠越好。比較2組治療前后抑郁狀態(tài)變化情況，分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[13]及抑郁自評量表(SDS)[13]進(jìn)行評價，HAMD及SDS評分越低說明抑郁程度越低。觀察2組治療期間的藥物不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后NIHSS評分、ADL評分及PSQI評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評分、ADL評分及PSQI評分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后NIHSS評分、ADL評分及PSQI評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NIHSS評分及PSQI評分降低，ADL評分升高。治療組治療后NIHSS評分、ADL評分及PSQI評分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項(xiàng)評分改善優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后HAMD評分及SDS評分變化比較 見表3。

表3 2組治療前后HAMD評分及SDS評分變化比較 分，

由表3可見，2組治療后HAMD評分及SDS評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后HAMD評分及SDS評分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組HAMD評分及SDS評分均低于對照組。

2.3 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表4。

表4 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 例

由表4可見，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。

3 討 論

PSD是卒中后常見并發(fā)癥之一，高達(dá)40%～50%的PSD患者出現(xiàn)悶悶不樂、悲憂無常、多疑、孤僻、煩躁不安及失眠等負(fù)面精神狀態(tài)與明顯的生活自理能力變差等肢體功能異常有關(guān)[14]。目前，PSD的發(fā)生機(jī)制還不明確，也尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明5-羥色胺(5-HT)及去甲腎上腺素(NA)水平的降低會導(dǎo)致PSD的發(fā)生[15-16]。帕羅西汀是一種高選擇性和強(qiáng)結(jié)合力的中樞神經(jīng)5-HT再攝取抑制劑，能抑制突觸前膜對5-HT的吸收，提高突觸間隙的5-HT濃度和活性，起到改善患者抑郁狀態(tài)的功效，增強(qiáng)神經(jīng)元的運(yùn)動功能，但單獨(dú)使用帕羅西汀治療靶向單一，并易出現(xiàn)惡心嘔吐、乏力等不良反應(yīng)[17]。

PSD屬中醫(yī)學(xué)郁證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人有五臟化五氣，以生喜怒憂思恐，五臟能統(tǒng)攝和制約情志，五臟堅(jiān)實(shí)則五志正常和諧，使七情的變化有節(jié)有度，反之，五臟氣血有不及或太過，對七情的調(diào)節(jié)能力弱，就表現(xiàn)出恐、怒、悲、喜等情志方面變化[18]。卒中發(fā)病主要因氣血逆亂所致，卒中后形體功能出現(xiàn)異常，飲食不便，長久不能康健，正氣逐漸消耗虧損，患者過度思慮，耗傷脾胃，脾胃受損，運(yùn)化失常，氣血生化乏源，心脈氣血不足，無以運(yùn)行血脈，心神失養(yǎng)，神機(jī)表達(dá)不暢，同時血虛不能濡養(yǎng)筋脈，形體不能得到濡養(yǎng)，恢復(fù)不佳，而出現(xiàn)心脾兩虛?！夺t(yī)宗金鑒》言：“心靜則神藏，若為七情所傷,則心不得靜,而神躁擾不寧也?！毙脑谥緸橄玻?dāng)心血不足時，導(dǎo)致君主之官不得濡養(yǎng)，神明表達(dá)異常，所愿不能調(diào)控，則心喜變?yōu)楸?，情緒或喜或悲，反復(fù)無常[19]。我們采用歸脾湯加減治療心脾兩虛型PSD，方中人參、黃芪、白術(shù)溫補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心；酸棗仁、茯苓、遠(yuǎn)志寧心安神；木香理氣醒脾，以防補(bǔ)益氣血藥膩滯礙胃；柴胡疏肝透達(dá)以解郁；白芍養(yǎng)血柔肝；郁金行氣解郁；川芎活血化瘀；陳皮理氣健脾；薏苡仁祛濕健脾；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、養(yǎng)心安神的功效。現(xiàn)代研究表明，歸脾湯對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要是通過提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)及神經(jīng)生長因子(NGF)水平，促進(jìn)神經(jīng)元再生，降低腦內(nèi)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸(Glu)水平而發(fā)揮抗抑郁作用[20-21]。

本研究結(jié)果表明，治療組治療后NIHSS評分、ADL評分、PSQI評分、HAMD評分及SAS評分改善均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示歸脾湯加減聯(lián)合帕羅西汀治療心脾兩虛型PSD療效確切，可明顯改善神經(jīng)功能缺損癥狀，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高日常生活能力，改善睡眠情況，改善抑郁狀態(tài)，降低不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床借鑒參考。