蘇 懿 潘文鳳 郭麗華 胡惠娟 馬明遠(yuǎn)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528000)

鈍性胸部創(chuàng)傷是指胸部由于受到擠壓性、撞擊性或沖擊性暴力所致,約20%～22%的患者在早期24 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)肺挫傷[1]。重癥肺挫傷是臨床治療的難點(diǎn)，患者多伴有肋骨或胸骨骨折,出現(xiàn)氣體交換功能失代償，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，但常常脫機(jī)困難，死亡率高，如何解決脫機(jī)困難，促進(jìn)肺功能康復(fù)是臨床研究的熱點(diǎn)[2]。2018-01—2019-05，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯加味治療血瘀型重癥肺挫傷32例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療35例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為廣東省佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥肺挫傷住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《外科學(xué)》中肺挫傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)證型參照《實(shí)用血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》中血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；由于遭受鈍性胸部創(chuàng)傷急診入院，如車禍、高空墜落等；需要給予機(jī)械通氣輔助呼吸治療的重癥患者，且機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分≥16分；患者本人及家屬知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有胸部開放性損傷或連枷胸，有手術(shù)指征不適宜或不能配合保守治療者；患有慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫等慢性肺部疾病者；患有自身免疫性疾病，長期服用免疫抑制劑者；合并有消化道創(chuàng)傷需禁食者；合并有惡性腫瘤或血液病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療方案[4]：適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、抗生素預(yù)防感染、化痰藥物霧化、痰液引流、必要的營養(yǎng)支持等。其中機(jī)械通氣采用美國Covidien公司PB840呼吸機(jī)，初始模式均使用同步間歇指令通氣(SIMV)，設(shè)置呼吸頻率(f)：12～15次/min，潮氣量(VT)：6～8 mL/kg，呼氣末正壓(PEEP)：5～10 cmH2O。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯加味治療。藥物組成：桃仁15 g，紅花15 g，當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，牛膝9 g，川芎10 g，桔梗10 g，赤芍6 g，枳殼6 g，甘草6 g，柴胡12 g，黨參20 g，黃芪30 g。日1劑，水煎取汁100 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療7 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療1、3、7 d后序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)及血瘀證量表評(píng)分變化，SOFA包括呼吸、血液、肝臟、心血管、中樞神經(jīng)及腎臟6個(gè)器官功能進(jìn)行量化評(píng)分，每個(gè)器官根據(jù)功能情況評(píng)為0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示預(yù)后越差[6]；血瘀證量表根據(jù)主癥和次癥評(píng)分，主癥每項(xiàng)評(píng)2分，次癥每項(xiàng)評(píng)1分[5]。比較2組治療1、3、7 d后肺靜態(tài)順應(yīng)性(Clst)及OI變化，Clst根據(jù)呼吸機(jī)監(jiān)測參數(shù)計(jì)算，Clst=VT/(吸氣平臺(tái)壓-PEEP)，OI采用美國Instrumentation Laboratory公司GEM Primier 3000血?dú)夥治鰞x測定，OI=動(dòng)脈氧分壓/吸入氧濃度。比較2組治療1、3、7 d后血栓彈力圖(TEG)指標(biāo)變化，包括反應(yīng)時(shí)間(R)值、凝固時(shí)間(K)值、Angle值、最大振幅(MA)值、綜合凝血指數(shù)(CI)值及血凝塊強(qiáng)度(G)值，采用美國Haemoscope公司TEG5000血栓彈力圖儀檢測。比較2組機(jī)械通氣時(shí)間及重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療1、3、7 d后SOFA評(píng)分及血瘀證評(píng)分變化比較 見表2。

表2 2組治療1、3、7 d后SOFA評(píng)分及血瘀證評(píng)分變化比較 分，

由表2可見，治療組僅治療7 d后血瘀證評(píng)分與對(duì)照組治療7 d后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血瘀證評(píng)分低于對(duì)照組。其余2組SOFA評(píng)分及血瘀證評(píng)分治療后同期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療1、3、7 d后Clst及OI變化比較 見表3。

表3 2組治療1、3、7 d后Clst及OI變化比較

由表3可見，治療組僅治療7 d后Clst及OI與對(duì)照組治療7 d后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Clst及OI高于對(duì)照組。2組治療1、3 d后Clst及OI同期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療1、3、7 d后TEG指標(biāo)R值、K值、Angle值、MA值、CI值及G值變化比較 見表4。

表4 2組治療1、3、7 d后TEG指標(biāo)R值、K值、Angle值、MA值、CI值及G值變化比較

由表4可見，治療組僅治療3、7 d后TEG指標(biāo)MA值與對(duì)照組治療3、7 d后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MA值大于對(duì)照組。其余TEG各指標(biāo)2組治療后同期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較 見表5。

表5 2組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較

由表5可見，治療組機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均少于對(duì)照組。

3 討 論

肺挫傷是常見的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為鈍性暴力致傷，通常表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、血痰或咯血，嚴(yán)重者可發(fā)展為肺炎及急性呼吸窘迫綜合征，其病理學(xué)變化主要為肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害、肺泡和毛細(xì)血管出血、肺間質(zhì)水腫等[7]。有研究在對(duì)肺挫傷患者肺活檢標(biāo)本或尸檢結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，在肺挫傷早期便可發(fā)生肺小動(dòng)脈的血栓，而血栓形成主要與肺挫傷后內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎性介質(zhì)釋放、中性粒細(xì)胞激活、促凝物質(zhì)釋放等激活凝血通路有關(guān)[8]。TEG是反映患者凝血功能的指標(biāo)，與傳統(tǒng)的凝血功能檢測相比，TEG能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測血液凝固和纖溶的全過程，對(duì)各種原因的出血做出鑒別診斷，以便更好地指導(dǎo)臨床用藥，對(duì)疾病預(yù)后做出評(píng)估，當(dāng)血小板功能出現(xiàn)異常時(shí)，MA值可明顯降低[9]。另外，重癥肺挫傷患者在傷后數(shù)小時(shí)～7 d內(nèi)由于肺泡毛細(xì)血管受損，肺泡壁彈性下降，氣血比例失衡，而導(dǎo)致房室分流增加及肺實(shí)質(zhì)順應(yīng)性喪失，而出現(xiàn)呼吸困難[10]。OI是反映患者呼吸功能的重要指標(biāo)，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸功能障礙時(shí)，動(dòng)脈氧分壓水平下降，OI水平也會(huì)隨之降低[11]。對(duì)于肺挫傷的治療主要以對(duì)癥支持為主，維護(hù)患者的呼吸功能和循環(huán)功能，機(jī)械通氣輔助呼吸是治療重癥肺挫傷的重要手段，可有效彌補(bǔ)患者自主呼吸功能的不足，為機(jī)體維持正常的氧氣供應(yīng)，也為后續(xù)的治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺挫傷是因外傷致經(jīng)脈受損，脈傷則血溢脈外，經(jīng)傷則氣行不暢，離經(jīng)之血停滯，阻滯氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，而出現(xiàn)呼吸困難、疼痛諸癥[13]?！端貑枴っ}要精微論》有言：“當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆?！碧啤ね鯛c《外臺(tái)秘要》亦言：“猝從高墮下,瘀血脹心,面青,短氣欲死?！标惪杉皆菏坑壬朴谘鲎C的治療，形成了獨(dú)具特色的血瘀證辨證方法體系，重視氣血相關(guān)理論,推崇人身以氣血為本，認(rèn)為氣血在血瘀證的形成與治療過程中具有重要作用，治療首先要和血即調(diào)節(jié)氣血的運(yùn)行，其次是去惡血即祛瘀，臨床常用血府逐瘀湯化裁治療,并根據(jù)“氣行則血行,氣滯則血滯”的理論來指導(dǎo)活血化瘀方藥的配伍,言活血必先調(diào)氣[14-15]。我們正是基于陳可冀院士的血瘀證辨治理論，采用血府逐瘀湯加味治療重癥肺挫傷血瘀證患者，方中桃仁、紅花、赤芍、川芎破血行滯，活血祛瘀；牛膝活血祛瘀，引血下行；當(dāng)歸、生地黃清熱活血，養(yǎng)血益陰；桔梗、枳殼寬中理氣，宣肺化痰；柴胡疏肝解郁，升舉陽氣；加用黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺，斂汗固脫；甘草調(diào)和諸藥。全方氣血同治，調(diào)氣理血，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，使氣載血行，升降兼顧，既能升達(dá)清陽，又可降泄下行，使氣血和調(diào)，氣行、血活、瘀化則諸癥可愈?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，血府逐瘀湯不僅對(duì)損傷細(xì)胞有修復(fù)或保護(hù)作用，誘導(dǎo)血管新生，還可通過降低血液黏稠度，改善局部血流微循環(huán)[16]，血府逐瘀湯可通過作用于人脈靜脈內(nèi)皮細(xì)胞株(ECV304)內(nèi)皮細(xì)胞的繁殖、遷移、黏附及小血管形成等環(huán)節(jié)促進(jìn)血管生成，但作用點(diǎn)有別于血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)[17-19]，血府逐瘀湯還可降低肺挫傷患者血清中白細(xì)胞介素(IL-1)、IL-6及腫瘤壞死因子α(TNF-α)的水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]；黃芪中含有的皂苷成分對(duì)機(jī)體器官有保護(hù)作用，減輕PM2.5誘發(fā)的肺損傷,其在對(duì)肺泡結(jié)構(gòu)的保護(hù)基礎(chǔ)上可能是通過抑制Wnt/β-連環(huán)蛋白(β-catenin)通路，防止上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)的發(fā)生[21-22]；黨參具有抑制血小板聚集、改善微循環(huán)等多種作用，能改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，促進(jìn)肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬作用，減少肺組織炎癥反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療7 d后血瘀證評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，Clst及OI明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療3、7 d后TEG指標(biāo)MA值明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。提示血府逐瘀湯加味治療重癥肺挫傷血瘀證療效確切，可明顯改善患者的血瘀癥狀，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，改善凝血功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU住院時(shí)間。另外，本研究治療組僅對(duì)TEG指標(biāo)中MA值有一定改善作用，對(duì)其他指標(biāo)無明顯影響，更不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，分析其原因，與我們加用黃芪、黨參以增強(qiáng)原方補(bǔ)中益氣之功，以氣載血行，益氣活血，從而發(fā)揮祛瘀作用有關(guān)，這也正是陳可冀院士血瘀證辨治觀點(diǎn)的體現(xiàn)。