李 偉 瞿 偉 李曉倩

(江蘇省南通市中醫(yī)院腎內(nèi)分泌科，江蘇 南通 226000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的主要并發(fā)癥，起病隱匿，進(jìn)展迅速，患病率逐年升高，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)并舉，中醫(yī)中藥在診治疾病上具有一定的優(yōu)勢(shì)和特色。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色與精髓，也是指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則。辨證是論治的前提，證候是其關(guān)鍵。DN屬于中醫(yī)學(xué)“下消”“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇，多為消渴病日久不愈所致，而陰津虧損、燥熱偏盛是消渴的基本病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN多為稟賦不足，情志失調(diào)，飲食失節(jié)，勞欲過度，精氣俱虧，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，腎虛水泛所致[1-2]。腎胺酶(renalase，RNLS)主要由腎臟合成和分泌，具有降解血循環(huán)中兒茶酚胺的作用，可能是急性腎損傷的生物標(biāo)志物，重組血RNLS可能對(duì)預(yù)防和治療急性腎損傷有潛在的作用[3-4]。但目前RNLS與DN中醫(yī)證候的關(guān)系研究甚少。因此，本研究從中醫(yī)證型的角度出發(fā)，研究不同中醫(yī)證候DN與RNLS的關(guān)聯(lián)性，以期為DN的臨床診療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-06—2020-01江蘇省南通市中醫(yī)院腎內(nèi)分泌科門診DN患者120例，根據(jù)Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅲ期48例，Ⅳ期54例，Ⅴ期18例，按照中醫(yī)辨證分型，分為陰虛燥熱型組、氣陰兩虛型組、脾腎氣虛型組、陰陽(yáng)兩虛型組。同時(shí)選取本院同期健康體檢者106例作為健康對(duì)照組。各組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) DN患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，Mogensen分期為Ⅲ～Ⅴ期[5]；②符合中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；③年齡≥18歲；④病歷資料完整；⑤患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書；⑥本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。DN患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病患者；②有尿毒癥、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病者；③合并原發(fā)性腎小球、腎小管功能異常者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤精神病患者。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：體檢健康，無(wú)糖尿病、原發(fā)性高血壓及各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎病等。

1.3 研究方法 所有研究對(duì)象入組時(shí)抽取晨起空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心30 min，分離血清，冷凍保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清RNLS水平，操作步驟嚴(yán)格按照RNLS ELISA試劑盒(上海江萊生物科技有限公司，產(chǎn)品貨號(hào)：JL15133-96T)說明書進(jìn)行。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平，并用CKD-EPI公式[9]估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。

2 結(jié) 果

2.1 各組血清RNLS水平比較 見表2。

表2 各組血清RNLS水平比較

由表2可見，陰虛燥熱組、氣陰兩虛組、脾腎氣虛組及陰陽(yáng)兩虛組血清RNLS水平均顯著高于健康對(duì)照組(P<0.05)；脾腎氣虛組、陰陽(yáng)兩虛組均顯著高于陰虛燥熱組、氣陰兩虛組(P<0.05)。脾腎氣虛組與陰陽(yáng)兩虛組、陰虛燥熱組與氣陰兩虛組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組BUN、Cr及eGFR水平比較 見表3。

由表3可見，健康對(duì)照組、陰虛燥熱組、氣陰兩虛組、脾腎氣虛組及陰陽(yáng)兩虛組血清BUN、Cr水平依次升高(P<0.05)，eGFR水平依次降低(P<0.05)。

表3 各組BUN、Cr及eGFR水平比較

2.3 不同中醫(yī)證候DN患者血清RNLS水平與BUN、Cr及eGFR的相關(guān)性 見表4。

表4 不同中醫(yī)證候DN患者血清RNLS水平與BUN、Cr及eGFR的相關(guān)性

由表4可見，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，陰虛燥熱組、氣陰兩虛組、脾腎氣虛及陰陽(yáng)兩虛組血清RNLS水平與BUN、Cr均呈正相關(guān)(P<0.05)，與eGFR均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

3 討 論

DN是臨床常見的糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為腎功能下降，死亡率較高，嚴(yán)重威脅著人類健康。近年來，中醫(yī)治療DN愈來愈受到關(guān)注，辨證論治及證候研究是中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床研究的重要課題[10-12]。DN屬中醫(yī)學(xué)“消渴”變證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴發(fā)病機(jī)制為陰津虧損，燥熱偏勝，其病因責(zé)之于素體陰虛、飲食失宜、情志失調(diào)及房勞過度等。消渴病腎病屬消渴日久，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛或病久入絡(luò)，血脈瘀滯，為本虛標(biāo)實(shí)之證，其中醫(yī)證候主要表現(xiàn)為陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾腎氣虛、陰陽(yáng)兩虛[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)，從陰虛燥熱到陰陽(yáng)兩虛，最終進(jìn)展至氣血陰陽(yáng)俱虛的過程是DN的中醫(yī)證候演變規(guī)律，血瘀證貫穿疾病始終[15-16]。因此，了解DN的發(fā)病機(jī)制，選擇敏感的檢測(cè)指標(biāo)，并結(jié)合中醫(yī)證候?qū)N患者進(jìn)行辨證論治具有重要的臨床意義。

RNLS是一種主要由腎臟分泌的黃素蛋白，可降解兒茶酚胺，減少炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕腎臟損傷，在調(diào)節(jié)血壓、心血管功能及腎臟保護(hù)中有重要作用[17-18]。解冰等[18]研究指出，血清RNLS、BUN水平檢測(cè)有助于腎臟疾病及分期的判斷，其水平上升是腎功能下降的危險(xiǎn)因素。糖尿病的發(fā)病涉及多基因和環(huán)境等因素。研究發(fā)現(xiàn)，RNLS遺傳表型多態(tài)性與糖尿病相關(guān)[19]。但目前關(guān)于RNLS在DN不同中醫(yī)證候中的表達(dá)水平還缺乏研究。本研究結(jié)果顯示，血清RNLS水平在不同中醫(yī)證候DN患者中的表達(dá)水平差異明顯，陰虛燥熱組、氣陰兩虛組、脾腎氣虛組及陰陽(yáng)兩虛組血清RNLS水平均顯著高于健康對(duì)照組(P<0.05)，脾腎氣虛組、陰陽(yáng)兩虛組均顯著高于陰虛燥熱組、氣陰兩虛組(P<0.05)，提示脾腎氣虛、陰陽(yáng)兩虛證DN患者RNLS水平較高，即腎損傷可能嚴(yán)重，隨著中醫(yī)病機(jī)由陰虛燥熱向陰陽(yáng)兩虛的逐漸轉(zhuǎn)化，病情進(jìn)一步進(jìn)展。

研究表明，不同中醫(yī)證候DN患者腎功能及腎小管的損害程度有輕重差異，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平可隨中醫(yī)證候的病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律而動(dòng)態(tài)變化。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究通過現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與中醫(yī)證候相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了辨證指標(biāo)的量化，提高了中醫(yī)證候分型的準(zhǔn)確性與科學(xué)性。BUN、Cr是評(píng)估腎功能的主要指標(biāo)，其水平上升與多種急慢性腎功能障礙直接相關(guān)[13，18]。eGFR是評(píng)價(jià)腎功能的重要指標(biāo)，其水平下降提示腎功能減退。本研究結(jié)果顯示，健康對(duì)照組、陰虛燥熱組、氣陰兩虛組、脾腎氣虛組、陰陽(yáng)兩虛組血清BUN、Cr水平依次升高，eGFR水平依次降低，表明DN患者中醫(yī)證候的演變，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)BUN、Cr及eGFR水平也呈現(xiàn)相應(yīng)的變化，可作為中醫(yī)辨證的客觀依據(jù)，可能有助于降低中醫(yī)辨證的主觀性，促進(jìn)辨證標(biāo)準(zhǔn)化與客觀化。而RNLS、BUN、Cr水平上升及eGFR下降均與腎功能惡化有關(guān)，其中存在的關(guān)聯(lián)尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。本研究進(jìn)一步通過Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，陰虛燥熱、氣陰兩虛組、脾腎氣虛組及陰陽(yáng)兩虛患者血清RNLS水平與BUN、Cr均呈正相關(guān)(P<0.05)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。表明不同證候DN患者各指標(biāo)之間存在密切關(guān)聯(lián)，并且隨著DN疾病進(jìn)展，機(jī)體失代償加劇，可能進(jìn)一步激發(fā)體內(nèi)多種變化。

綜上，血清RNLS水平在DN患者不同中醫(yī)證候中存在差異性表達(dá)，且陰虛燥熱、氣陰兩虛組、脾腎氣虛組及陰陽(yáng)兩虛患者血清RNLS水平與BUN、Cr均呈正相關(guān)(P<0.05)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。由于本研究樣本量偏少，且受地域限制，研究結(jié)論難免存在偏差。因此，后期尚需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多地區(qū)、大樣本、多中心的臨床觀察，并深入探討不同證候DN血清RNLS表達(dá)及其與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。