楊婷子 石 岳 楊小紅

(山西省中醫(yī)院乳腺科，山西 太原 030000)

乳腺結(jié)節(jié)目前沒有明確的定義，乳腺結(jié)節(jié)不是病的名稱，也不是病的定性，而是一種癥狀，是超聲診斷形容乳腺中微小腫物的通稱，是一切良性和惡性病變的早期病灶。通過微創(chuàng)術(shù)對小結(jié)節(jié)取出物的病理檢查，證實乳腺結(jié)節(jié)包括“乳腺纖維腺瘤”“乳腺腺病”“乳腺增生性病變”等良性腫瘤和“乳腺癌”等極少數(shù)惡性腫瘤。一般而言，臨床可捫及的乳腺腫物稱之為乳腺腫塊，反之，臨床不可捫及而通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的乳腺腫物稱之為乳腺結(jié)節(jié)，大部分乳腺結(jié)節(jié)是超聲檢查發(fā)現(xiàn)且考慮良性的低回聲病灶，常歸為乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)3級或4A級[1]。乳腺結(jié)節(jié)在乳腺疾病診治過程中比較常見，多發(fā)生于年輕女性，其特點是乳中結(jié)核，狀如雞卵，表面光滑，邊界清楚，推之能移不痛，與月經(jīng)周期無關(guān)，屬于中醫(yī)“乳核”“乳癖”范疇。

白禎祥老師是山西省中醫(yī)院乳腺科主任醫(yī)師，山西省名老中醫(yī)，第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、教學(xué)及科研工作50余載，對于治療乳腺疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗和臨證心得，并在多年臨證治療中以外科內(nèi)治法“消法”為治療總則，運用清熱化痰、開郁散結(jié)法，自擬消核湯治療乳腺結(jié)節(jié)，臨床屢獲奇效?，F(xiàn)將白老師治療乳腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 乳腺結(jié)節(jié)的病因病機

中醫(yī)學(xué)認為，乳核病位在肝、胃、心、脾，多因情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)；或憂思傷脾，運化失司，痰濁積聚，氣滯痰凝；或沖任失調(diào)，氣滯血瘀痰凝，積聚于乳絡(luò)而成。清·陳士鐸《洞天奧旨》載有“老婦郁結(jié)，乳中有核不消，天陰作痛，名曰乳核”[2]，指出乳核多由肝郁所致；清·林珮琴《類證治裁》曰“乳癥多主肝胃心脾，以乳頭屬肝經(jīng)，乳房屬胃經(jīng)，而心脾郁結(jié)，多見乳核、乳巖諸癥……乳巖結(jié)核色白，屬陰，類由凝痰……”，指出乳核由心脾郁結(jié)產(chǎn)生的凝痰而致[3]；清·張璐《張氏醫(yī)通》記載“婦人結(jié)核，皆因郁怒虧損肝脾，觸動肝火所致”，指出乳核與肝、脾二臟關(guān)系密切[4]；清·祁宏源《外科心法要訣》云“乳中結(jié)核梅李形，按之不移色不紅，時時隱痛勞巖漸，證由肝脾郁結(jié)成”，指出乳核由肝、脾二經(jīng)氣郁結(jié)滯而成，已認識到此病情勢雖小，不可輕忽，少數(shù)乳核耽延日久不消，可能會惡變?yōu)槿閹r[5]。

白老師以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，以西醫(yī)客觀指標為依據(jù)，認為乳核的發(fā)生與精神因素、飲食習(xí)慣密切相關(guān)，其病位多在肝、脾、腎。當代社會工作節(jié)奏的加快，生活壓力的加大，人們長期處于暴躁、焦慮、精神緊張等不良情緒之中,而人們的情志活動與內(nèi)臟有直接關(guān)系，肝為情志之本，藏魂主怒，“在志為怒”，暴躁、大怒傷肝，肝失疏泄，氣機不暢，則致肝郁，肝郁久化熱化火，灼津成痰，則發(fā)乳塊、痰核；脾為情志之樞，藏意主思，“在志為思”，焦慮、憂思傷脾，或肝郁氣滯，橫犯脾土，均可致脾失健運而內(nèi)生痰濕；腎為情志之根，藏志主恐，“在志為恐”，精神緊張、驚恐傷腎，消耗腎精，致腎陽虛損，不能溫煦脾陽，則津液不運而聚濕成痰。加之長期辛辣、煎烤、爆炒的飲食習(xí)慣，損傷脾氣，致脾失健運，而肥甘厚味易生濕助熱，則釀生痰熱，故白老師認為乳核病因多責之于痰熱郁結(jié)。

2 臨床經(jīng)驗

消核湯是由消疬湯演變而來，消疬湯見于《外科真詮》，是由《瘍醫(yī)大全》中的消瘰丸異名消疬丸改作湯劑而來。消瘰丸藥物組成：蒸玄參120 g，煅牡蠣120 g，蒸浙貝母120 g。上為細末，煉蜜為丸，每丸9 g,溫水送服，1 d 2次，1次1丸。消疬湯藥物組成：蒸玄參10 g，生牡蠣30 g，浙貝母20 g。先煎生牡蠣20～30 min，再與玄參、浙貝母(打碎)煎，水煎服，每日1劑。主治：瘰疬，痰核，癭瘤，咽干，舌紅，脈弦滑略數(shù)。證屬痰熱郁結(jié)。治當清熱化痰，軟堅散結(jié)。方以苦微寒之浙貝母為君，清熱化痰，消瘰散結(jié)；牡蠣咸平微寒，功效軟堅散結(jié)，助君藥清消痰熱郁結(jié)之瘰疬，《本草備要》謂其“咸以軟堅化痰，消瘰疬結(jié)核”；玄參苦咸而寒，軟堅散結(jié)，滋潤清熱?！睹t(yī)別錄》云玄參能“散頸下核”，既能助浙貝母、牡蠣軟堅散結(jié)，以消痰核瘰疬，又可滋陰降火，滋水涵木，與牡蠣為伍而抑肝氣。3藥合用，以清熱化痰、軟堅散結(jié)為主，滋陰降火、平抑肝氣為輔。藥精力專，標本兼顧，熱除痰消結(jié)散，則痰核、瘰疬自除[6]。

白老師運用臟腑辨證，病證結(jié)合，以外科內(nèi)治法“消法”為治療總則，運用清熱化痰、開郁散結(jié)為基本治法，在消疬湯基礎(chǔ)上加味組成消核湯，用于治療乳腺結(jié)節(jié)，臨床療效顯著。消核湯藥物組成：浙貝母20 g，生牡蠣(先煎)30 g，玄參10 g，海藻15 g，昆布15 g，僵蠶10 g，清半夏10 g，夏枯草10 g，陳皮10 g，莪術(shù)10 g，威靈仙10 g，王不留行10 g。本方以苦微寒之浙貝母清熱化痰，散結(jié)消癰；苦咸寒之海藻、昆布消痰軟堅，利水消腫；三者共為君藥，清熱消痰，軟堅化結(jié)，開郁消腫。牡蠣咸平微寒，軟堅散結(jié)，平肝潛陽；僵蠶咸辛平，化痰散結(jié)，熄風止痛；陳皮辛苦溫，理氣健脾，燥濕化痰；清半夏辛溫，燥濕化痰，消癖散結(jié)；莪術(shù)辛苦溫，破血行氣，消積止痛，5藥合用共為臣藥，有行氣、活血、化痰、軟堅散結(jié)之功，共助君藥清消痰熱、消散郁結(jié)的作用。玄參苦咸而寒，清熱涼血，滋陰解毒；夏枯草辛苦寒，清肝明目，散結(jié)消腫，二者共為佐藥，有滋陰清熱、軟堅散結(jié)作用，助君藥、臣藥軟堅散結(jié)，滋陰，清利肝經(jīng)之熱。威靈仙辛咸，具有通絡(luò)止痛、通十二經(jīng)絡(luò)作用，善走而不守，起到消散郁結(jié)之功；王不留行苦平，行氣通絡(luò)消腫，為引藥入病所的引經(jīng)藥，二者共為使藥。諸藥合用，共奏清熱化痰、開郁散結(jié)、消除痰核之功。

3 典型病例

例1 王某，女，35歲，教師。2019-06-01初診。主訴：雙乳疼痛2個月，15 d前體檢發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)?？淘\：雙側(cè)乳房疼痛伴兩脅脹痛，口干，煩躁，月經(jīng)周期正常，末次月經(jīng)2019-05-15，量中等，色紅，無發(fā)熱惡寒，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐，納寐可，大便干，2～3 d 1次，舌紅，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。查體：雙乳對稱，無畸形，乳頭無凹陷，無溢液，雙乳外上象限腺體增厚，有觸痛，右乳9點方向可觸及1枚腫物，約黃豆大小，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，可推移，與表皮無粘連，有壓痛，雙腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。當日查乳腺彩超示：雙側(cè)乳腺腺體結(jié)構(gòu)分布較紊亂，回聲欠均勻，外上象限為著，右乳9點方向可見1枚低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，BI-RADS 3級。彩超診斷：雙側(cè)乳腺增生，右乳低回聲結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷:右乳腺纖維腺瘤。中醫(yī)診斷：乳核。辨證：痰熱郁結(jié)。治法：清熱化痰，開郁散結(jié)。方藥：消核湯加柴胡12 g、郁金20 g、青皮10 g、枳實15 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次口服。共服14劑，經(jīng)期停用。2019-06-15二診，患者訴乳房及兩脅疼痛明顯減輕，二便調(diào)，仍時覺口干，舌紅，苔黃膩，脈滑略數(shù)。原方去柴胡、郁金、青皮、枳實，改玄參20 g，繼服14劑。2019-07-05三診，患者乳房及兩脅疼痛不明顯，無明顯不適，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。患者痰熱未盡，繼服消核湯原方1個月。2019-08-15四診，患者雙乳無明顯不適，自訴右乳結(jié)節(jié)未摸到，當日復(fù)查乳腺彩超診斷為雙乳輕度乳腺增生，BI-RADS 2級，彩超診斷右乳結(jié)節(jié)消失。查體：雙乳外上象限腺體稍增厚，未觸及結(jié)節(jié)，舌淡紅，苔薄白，脈弦?；颊咭蠓贸伤庫柟摊熜?，予服用我院自制藥散結(jié)消癖顆粒(晉藥制字AZ20090354)1個月，囑患者3～6個月定期復(fù)查乳腺彩超，如有不適門診隨診。

按：本例為乳核病，一般為良性，因惱怒傷肝，思慮傷脾，致肝脾兩傷，氣機阻滯，水濕停運，痰濁內(nèi)生；而肝郁日久化火，則生痰熱；肝失疏泄，氣機不暢，則脹痛煩躁；肝郁化火，耗液傷津，陰液虧乏，故口干大便干；舌紅，脈弦滑略數(shù)，弦主肝經(jīng)為病，滑主痰，略數(shù)主熱，證屬“痰熱郁結(jié)”?；颊呷榉刻弁窗閮擅{疼痛，予消核湯加柴胡、郁金、青皮加強疏肝理氣解郁之效；患者大便干結(jié)，予枳實破氣消積化痰。二診中患者疼痛減輕，二便調(diào)，仍覺口干，故去柴胡、郁金、青皮、枳實，加大玄參用量以滋養(yǎng)陰液。三診患者無明顯不適，效不更方。白老師用外科內(nèi)治之消法，方用消核湯加味而收功，使免于手術(shù)治療，深受患者歡迎。

例2 李某，女，18歲，學(xué)生。2019-09-06初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)1 d?？淘\：雙側(cè)乳房經(jīng)前憋脹疼痛，氣短乏力，患者平素月經(jīng)不規(guī)律，偶見痛經(jīng)，月經(jīng)周期30～40 d 1次，末次月經(jīng)2019-08-17，量中等，色紅，無發(fā)熱惡寒，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐，納寐可，大便溏，1～2 d 1次，舌黯紅，苔膩，邊有齒痕，脈弦滑。查體：雙乳對稱，無畸形，乳頭無凹陷，無溢液，雙乳外上象限腺體略厚，無觸痛，雙乳腺體內(nèi)未觸及腫物，雙腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。當日于醫(yī)院查乳腺彩超示：左乳12點方向可見2枚低回聲結(jié)節(jié)，大小分別約0.6 cm×0.5 cm×0.3 cm、0.6 cm×0.6 cm×0.5 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，右乳3點方向可見1枚低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.4 cm×0.3 cm×0.3 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則。BI-RADS 3級。彩超診斷：雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷:雙乳腺纖維腺瘤。中醫(yī)診斷：乳核。辨證：脾虛肝郁，痰瘀互結(jié)。治法：健脾疏肝，清熱化痰，活血化瘀，軟堅散結(jié)。方藥：消核湯改莪術(shù)15 g，加黃芪20 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、柴胡12 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次口服。共服14劑，經(jīng)期停用。2019-09-26二診，患者訴末次月經(jīng)2019-09-20，經(jīng)前乳房疼痛較前減輕，氣短乏力較前改善，二便調(diào)，舌紅，苔膩，脈滑。初診方改黃芪10 g，繼服14劑。2019-10-11三診，患者氣短乏力不明顯，無明顯不適，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦?；颊呷楹宋聪^服二診方1個月余。2019-11-20四診，患者雙乳無明顯不適，予服用我院自制藥軟堅散結(jié)膠囊(晉藥制字AZ20090348)1個月。2019-12-28復(fù)查乳腺彩超診斷為雙側(cè)乳腺增生，BI-RADS 2級(雙乳結(jié)節(jié)消失)。囑患者3～6個月定期復(fù)查乳腺彩超。

按：該患者學(xué)習(xí)壓力大，致情緒焦慮，心情郁悶，肝藏血，主疏泄，有貯藏血液和調(diào)節(jié)氣機、情志的功能。肝郁則氣機不暢，易致血瘀、痰凝，凝聚于乳房則形成腫塊。脾主運化，運化失司則水濕停聚，易生痰濕。脾胃為生化之源，血液源于脾胃升化之水谷精微，氣血虛弱或氣血過實，均可引起氣血瘀滯。肝失疏泄，沖任失和，氣滯血瘀，痰濕凝結(jié)，積于乳絡(luò)而致乳核?；颊咂剿卦陆?jīng)不規(guī)律，偶見痛經(jīng)，舌黯紅，加大消核湯中莪術(shù)用量至15 g，加強活血破瘀之功；患者乳房經(jīng)前憋脹疼痛，氣短乏力，加黃芪、柴胡益氣行氣解郁；患者舌邊有齒痕，大便溏，輔以炒白術(shù)、茯苓健脾利濕。全方共奏健脾疏肝、清熱化痰，活血化瘀、軟堅散結(jié)之功。二診時患者經(jīng)前乳房疼痛較前減輕，氣短乏力較前改善，預(yù)予患者長期服用1個月，遂減少黃芪用量,以防補益太過滋膩礙胃。白老師認為，治療乳核不能僅僅是消散結(jié)節(jié)，還應(yīng)根據(jù)患者情況，配以疏肝解郁、活血化瘀、化痰散結(jié)、調(diào)理沖任等治法。

4 結(jié) 語

乳腺結(jié)節(jié)在青年女性中較為常見，中藥治療有很大優(yōu)勢。白老師認為在使用中藥之前，首先要明辨結(jié)節(jié)的性質(zhì)，良性或惡性，惡性者建議手術(shù)治療。臨證治療謹守病機，病證結(jié)合，衷中參西，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，并運用中醫(yī)特色的治療方法，注重清熱化痰，開郁散結(jié)，療效頗豐。此外，白老師認為，隨著時代變遷，飲食結(jié)構(gòu)的改變，工作節(jié)奏的加快，生活壓力的加大，會使人體內(nèi)環(huán)境紊亂，肝、脾、腎功能失調(diào)，對乳核形成的影響應(yīng)予重視。