趙雪芬，楊彩平，寇學(xué)芳，王攀科

（焦作市第四人民醫(yī)院，河南454000）

精神分裂癥是一種病因未完全闡明的精神障礙。除了先天的遺傳因素起到重要的作用外，病人對現(xiàn)實環(huán)境、應(yīng)激事件產(chǎn)生的心理反應(yīng)及器質(zhì)性疾病的干擾，也都可能是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要因素[1]。該病多發(fā)病于青春期，發(fā)作期間在感知覺、思維、情感和意志行為等各個方面表現(xiàn)出障礙，且精神活動與內(nèi)心體驗、周圍環(huán)境等不相協(xié)調(diào)。病人一般情況下意識清醒，無智能損傷；但對于自己的精神病情卻沒有相應(yīng)的判斷能力，也無求治的要求。精神分裂癥是在一種致殘率、遷延率和復(fù)發(fā)率高的一種精神障礙[2]。根據(jù)臨床經(jīng)驗，精神分裂癥病人的預(yù)后不容樂觀，1/3 的病人能得到積極顯著的改善，1/3 的病人雖有部分改善但會復(fù)發(fā)且留有殘疾，剩下的1/3 病人從未改善而且留下永久殘疾[3]。在我國，精神病院住院病人中50%以上為精神分裂癥病人，慢性病人中60%左右為精神分裂癥病人，由此可見該病在精神障礙中發(fā)病率高、致殘率高[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新型抗精神病藥物可以有效治療疾病和預(yù)防復(fù)發(fā)。但由于種種原因，病人的社會功能恢復(fù)有限，依然存在明顯的社會隔離、社會功能減退、生活質(zhì)量下降等情況，而這些情況單純依靠藥物難以解決[5]。所以對于精神分裂癥的住院病人，尤其是處于恢復(fù)期的病人，在治療的過程中注重心理治療與藥物治療的有機統(tǒng)一，強調(diào)社會功能的康復(fù)才能更好地改善預(yù)后情況。20 世紀80 年代，美國藝術(shù)治療協(xié)會將藝術(shù)療法定義為，通過藝術(shù)創(chuàng)造過程改善和增強個體的身體、心理和情感健康。這種干預(yù)被廣泛應(yīng)用于各種疾病的輔助治療中，例如軀體疾病和精神疾病方面[6]。在眾多的藝術(shù)療法中，繪畫治療是目前研究及應(yīng)用比較多的一種治療方式[7]，它作為一種藝術(shù)治療方式，使用藝術(shù)作為主要的溝通媒介，在藝術(shù)創(chuàng)作的過程中緩解心理壓力、解決內(nèi)心沖突、提升自我意識，并且在體驗藝術(shù)創(chuàng)作的樂趣中改善認知功能，從而實現(xiàn)治療的目的[8]。其效果已經(jīng)得到廣泛的證實和應(yīng)用，已經(jīng)逐步成為心理治療的主要技術(shù)之一[9?11]。本研究以繪畫治療作為手段對精神分裂癥恢復(fù)期的住院病人進行干預(yù)，旨在為精神分裂癥病人的康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2018 年6 月在焦作市第四人民醫(yī)院精神科住院的精神分裂癥病人76例，隨機分為觀察組和對照組。納入標準：①由兩名臨床醫(yī)生確診并符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD?3)精神分裂癥診斷標準；②處于疾病恢復(fù)期；③無嚴重軀體疾病、人格障礙、酒精依賴，以及沒有進行過無抽搐電休克治療（MECT）等情況；④沒有參加類似研究。實驗過程中由于8 例病人出院或者自愿退出治療，最后觀察組保留33 例，對照組保留35 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法 對照組給予常規(guī)住院藥物治療和護理。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上給予繪畫治療。選擇安靜、明亮、潔凈的繪畫治療專用治療室，由3 名具有心理治療師資格并且經(jīng)過繪畫治療培訓(xùn)的醫(yī)師進行治療，同時1 名精神科臨床醫(yī)生全程參與治療過程。每周1 次繪畫治療，每次2 h，共12 周。繪畫治療時將觀察組分為3 個組，每組有1 名治療師帶領(lǐng)。每次繪畫前，治療師都要詳細講述本次繪畫的內(nèi)容，引領(lǐng)組員進行分享與評價，最后由治療師進行分析，了解小組內(nèi)成員的心理狀態(tài)。繪畫治療分為四個階段：第一階段（第1 周），融入團體，相互了解，熟悉治療流程，明確治療目標；第二階段（第2 周～第4 周），認識自我，主要內(nèi)容包括《鏡中的自己》《他人眼中的自己》《理想中的我》；第三階段（第5 周～第9 周），領(lǐng)悟與修通階段，逐步引進房樹人、風景構(gòu)成法、曼陀羅技術(shù)以及自由涂鴉等形式；第四階段（第10 周～第12 周），創(chuàng)造希望，迎接未來，主要內(nèi)容為《幸福之家，你我相伴》《美好未來》，團體總結(jié)與反饋，退出治療。

1.3 資料收集方法 治療前后邀請未參與實驗的且經(jīng)過培訓(xùn)的精神科護士與臨床醫(yī)生在實驗前和實驗后對兩組成員進行精神和治療態(tài)度測量。精神科護士用住院病人觀察量表（NOSIE）[12]評分分為0～4 級，包含社會能力、社會興趣、個人衛(wèi)生、精神癥狀、激惹、退縮、抑郁7 個主要因素，前3 個因素得分相加為總積極因素，后4 個因素得分相加為總消極因素，總病情估計=128+總積極因素總分?總消極因素總分。共30 個選項，每個選項按照0～4 分5 級計分，得分越高，心理健康水平越好。社會功能缺陷量表（SDSS）[12]共10 項內(nèi)容，用來評定病人社會功能。每項評分為0～2 分，評分越高，社會功能缺陷越嚴重。自知力及治療態(tài)度問卷（ITAQ）用于評價重性精神疾病治療效果和測量疾病恢復(fù)程度的重要指證，評分標準：0 分為沒有認識，1分為部分認識，2 分為全部認識，得分越高，表示自知力恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件包對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，將兩組數(shù)據(jù)進行χ2檢驗、t 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組NOSIE 量表得分比較（見表2）

表2 兩組治療前后NOSIE 量表得分比較單位：分

表2 兩組治療前后NOSIE 量表得分比較單位：分

①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

時間干預(yù)前總病情140.36±31.46 140.06±25.29 0.04＞0.05 177.39±23.64①149.86±22.34①4.93＜0.05例數(shù)33 35干預(yù)后組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P 33 35社會能力27.09±8.21 25.11±6.91 1.07＞0.05 28.42±7.91①24.34±6.78 2.28＜0.05社會興趣13.97±7.65 16.03±10.11?0.94＞0.05 19.39±7.22①15.51±8.39 2.03＜0.05個人衛(wèi)生20.36±7.57 18.83±7.13 0.86＞0.05 21.03±7.44 19.31±7.34 0.95＞0.05激惹24.67±12.41 20.77±5.53 1.68＞0.05 16.73±6.58①19.66±4.71①?2.11＜0.05精神癥狀9.30±8.87 10.60±6.77?0.68＞0.05 6.06±7.25①9.60±7.04①?2.04＜0.05退縮8.97±3.42 8.94±4.34 0.02＞0.05 6.48±2.50①8.91±5.38?2.36＜0.05抑郁6.45±6.18 5.71±4.83 0.55＞0.05 2.94±2.99①5.00±4.62?2.16＜0.05

2.2 兩組SDSS 量表得分比較（見表3）

2.3 兩組ITAQ 量表得分比較（見表4）

表3 兩組治療前后SDSS量表得分比較 單位：分

表3 兩組治療前后SDSS量表得分比較 單位：分

P例數(shù)33 35 t 值5.168 1.812＜0.05＞0.05組別觀察組對照組t 值P干預(yù)前10.91±3.34 11.69±3.68?0.909＞0.05干預(yù)后8.70±2.98 11.26±3.53?3.218＜0.05

表4 兩組治療前后ITAQ量表得分比較 單位：分

表4 兩組治療前后ITAQ量表得分比較 單位：分

P例數(shù)33 35 t 值?6.012?1.799＜0.05＞0.05組別觀察組對照組t 值P干預(yù)前6.12±2.27 6.26±1.90?0.268＞0.05干預(yù)后8.42±2.22 6.74±1.72 3.500＜0.05

3 討論

精神分裂癥作為一種高致殘率和高復(fù)發(fā)率的精神障礙，不但對病人本人的健康產(chǎn)生嚴重的威脅，也打亂了家庭的生活秩序，與此同時也讓社會背上了沉重的負擔。有研究顯示，精神障礙以及心理問題所造成的疾病負擔在我國約占疾病總負擔的20%，占據(jù)我國疾病負擔的排行榜首位[13]。由于精神分裂癥恢復(fù)期較長、預(yù)后效果不理想等，嚴重影響了病人的正常日常生活，因此，幫助精神分裂癥病人維持身心健康，恢復(fù)社會功能，更好地適應(yīng)社會，對于緩解由該疾病造成的經(jīng)濟問題和社會矛盾是極其重要的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組NOSIE 總病情得分、SDSS 得分及ITAQ 得分均有顯著改善（P＜0.05）。這表明繪畫治療在精神分裂癥的恢復(fù)過程中起到了顯著的治療效果。繪畫治療通過治療師、病人和作品之間的互動，以作品的創(chuàng)作為中介進行非語言的心理治療。以此來發(fā)展病人的象征性語言，深入病人的潛意識，將潛意識的矛盾與沖突進行意識化并整合到人格當中去，發(fā)生治療性的改變。美國繪畫藝術(shù)治療大師Robin認為，繪畫治療將人類的思維和心理活動視覺化，同時將情緒體驗進行無意識的釋放，達到治療的目的[7]。除此之外，繪畫治療的過程是在一個相對安全、溫暖和支持的環(huán)境下進行的，病人的創(chuàng)造過程與繪畫作品無論好壞都能得到參與者的積極關(guān)注，其自我感覺和自尊水平明顯提高[14]；并且人際交往能力得到鍛煉，使病人更加積極參與與外界環(huán)境的接觸，改善懶散、退縮和被動等癥狀，有力地促進病人社會功能的恢復(fù)[9,15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組病人自知力都有所提升，但觀察組經(jīng)過治療后，ITAQ 得分明顯高于治療前且顯著高于對照組，說明繪畫治療可以顯著提升病人的自知力。一方面因為藥物對妄想等癥狀的控制，病人恢復(fù)部分認知能力；另一方面是由于藝術(shù)創(chuàng)作的治療性：它可以促進個體對自身和周圍環(huán)境更加敏感。隨著繪畫治療的進行，病人不斷探索自己內(nèi)心世界，其自我認知能力將不斷提高，會對自我核心部分有更多的認識。這種認識能更好地處理自身各個方面的問題，也可以進一步提升病人的自知力、自尊心和幸福感[16]。神經(jīng)生理學(xué)家Frith 等[17]發(fā)現(xiàn)，繪畫可以激活與物體識別有關(guān)的腦區(qū)，繪畫過程需要多個腦區(qū)的復(fù)雜交互作用完成。當病人繪畫時，會根據(jù)任務(wù)確定主題，選擇表現(xiàn)方式，將自己在作品以及創(chuàng)作過程中的情感體驗與收獲用言語的形式表達出來。在這個過程中可以訓(xùn)練病人的注意力、思維能力和言語表達能力，而且在與他人的交流和比較中糾正不協(xié)調(diào)認知，促進認知功能的恢復(fù)。

綜上所述，本研究證實了繪畫治療在精神分裂癥病人恢復(fù)期的治療效果，但由于條件限制，病人樣本量較小，研究結(jié)果的外部效度有待提高；此外本研究主要關(guān)注病人住院期間功能康復(fù)情況，對病人出院后的效果維持情況沒有進行追蹤反饋，這需要在以后的研究中不斷完善。