樊星，肖霞，高志彪，白振西

延安大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，陜西 延安 716000

內(nèi)鏡下開展微創(chuàng)手術(shù)在鼻腔、腹腔及膝關(guān)節(jié)等手術(shù)中已廣泛應(yīng)用，然而在口腔頜面外科臨床中應(yīng)用仍較少。對于口腔頜面外科臨床中常見的髁狀突頸部骨折的治療，目前最常見的手術(shù)方法有耳前入路、穿腮腺入路、頜后入路及頜下入路，這些方法可以充分暴露術(shù)區(qū)，使得骨折手術(shù)在直視下完成，均已被證實可以取得滿意內(nèi)固定效果，然而不可避免的造成面部疤痕遺留，有時甚至出現(xiàn)面神經(jīng)損傷、涎瘺等并發(fā)癥[1-3]。我科近年來采取口內(nèi)切口，內(nèi)鏡輔助下穿皮內(nèi)固定技術(shù)，完成髁狀突頸下部骨折患者7 例，均取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年6月延安大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的7例髁狀突頸下部骨折手術(shù)治療患者的臨床資料，其中男性6例，女性1例；年齡24~52歲，中位年齡30歲；骨折均位于髁狀突頸下部，骨折線經(jīng)下頜什支后緣至乙狀切跡，其中髁狀突頸下部單發(fā)骨折2例，合并頜骨其他骨折5例。

1.2 材料和器械 寧波慈北醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，直徑2.0 mm、長度8 mm 頜間牽引釘，2.0 mm 鈦板鈦釘及配套工具、穿頰器。瑞士Synthes(AO)公司生產(chǎn)，直徑2.0 mm、長8 mm 頜間牽引釘，2.0 mm 鈦板鈦釘及配套工具、穿頰器。KARL STORZ-ENDOSKOPE內(nèi)鏡及配套工具。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行頜骨三維CT檢查，條件允許者(合并全身多發(fā)損傷，不能站立者除外)盡量行全口曲面斷層片檢查，明確骨折部位及評估牙根情況。手術(shù)麻醉均采取氣管插管全麻。

1.3.1 骨折顯露與復(fù)位 手術(shù)切口選擇口內(nèi)下頜第一磨牙近中下頜前庭溝或牙齦緣至升支前緣外斜線黏膜切口。切開翻瓣向上分離至乙狀切跡，向后至什支后緣，暴露髁狀突頸部骨折線，內(nèi)鏡輔助下查看骨折錯位情況，復(fù)位骨折線。上下頜牙齒間植入頜間牽引釘4~6枚，進(jìn)一步復(fù)位骨折線及咬合關(guān)系，致骨折線基本解剖復(fù)位，口內(nèi)咬合關(guān)系滿意后，頜間彈性牽引固定咬合關(guān)系，進(jìn)行骨折穿皮內(nèi)固定手術(shù)。

1.3.2 骨折穿皮內(nèi)固定 骨折復(fù)位后，于骨折線兩側(cè)尋找合適的鈦板位置，鈦板位置確定后對鈦板塑形使之與骨面貼合。在鈦板相對的面部皮膚作1~2個長3~5 mm 小切口，用穿頰器專用套筒鉆針經(jīng)皮膚小切口緩慢旋轉(zhuǎn)鉆入貫穿全層軟組織，安放穿頰器，內(nèi)鏡檢查確定骨折線復(fù)位情況及鈦板位置后，長鉆針經(jīng)穿頰通道鉆孔，內(nèi)鏡視野下對骨折進(jìn)行內(nèi)固定。固定完成后，內(nèi)鏡檢查骨折固定情況(圖1)。術(shù)后3-0絲線縫合口內(nèi)切口，面部皮膚小切口6-0美容線縫合。

圖1 內(nèi)鏡下檢查骨折固定情況

1.4 療效觀察 術(shù)后行頜骨CT 檢查骨折復(fù)位情況(圖2)。術(shù)后觀察口內(nèi)手術(shù)切口和面部小切口愈合情況。觀察穿皮操作有無引起面神經(jīng)損傷、腮腺導(dǎo)管損傷和涎瘺。咬合關(guān)系恢復(fù)欠滿意者，進(jìn)行頜間彈性牽引1 周左右，調(diào)整咬合關(guān)系。咬合關(guān)系恢復(fù)滿意者，術(shù)后2周開始張口鍛煉。術(shù)后1~6個月定期復(fù)查，觀察口腔功能和骨折內(nèi)固定效果。

圖2 CT檢查骨折復(fù)位情況

2 結(jié)果

7 例髁狀突頸下部骨折患者，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口內(nèi)切口，聯(lián)合面部小切口，內(nèi)固定手術(shù)均順利完成。術(shù)后行三維CT 復(fù)查，發(fā)現(xiàn)1 例患者鈦板位置偏高，最后一孔位于乙狀切跡內(nèi)，余6 例患者鈦板位置均較理想。術(shù)后1 例患者口內(nèi)傷口發(fā)生積液感染，經(jīng)過拆線換藥后好轉(zhuǎn)，未影響骨折愈合，余6例患者口內(nèi)手術(shù)切口及面部小切口均Ⅰ期愈合。所有7例患者均無面神經(jīng)分支損傷，無腮腺導(dǎo)管損傷和涎瘺。術(shù)后隨訪1~6個月，骨折均復(fù)位滿意，固定良好，面部外形對稱，面部小切口疤痕不明顯。顳下頜關(guān)節(jié)功能正常，患者的張口、咬合等口腔功能均恢復(fù)正常。

3 討論

顏面部是人體的外露部位，是外在美的集中，對于頜面部骨折，采取面部皮膚切口，難免會遺留疤痕，影響患者美觀，尤其是年輕患者常常難以接受。采用口內(nèi)切口，無明顯疤痕遺留，患者更容易接受。大多數(shù)頜骨骨折均可以經(jīng)過口內(nèi)切口完成，然而對于下頜骨后部骨折，尤其是髁狀突骨折，因視野和操作空間所限，不能在直視下對骨折進(jìn)行顯露和復(fù)位，穿皮內(nèi)固定技術(shù)雖然能夠完成骨折內(nèi)固定，但骨折復(fù)位及固定常不能滿意，內(nèi)鏡輔助下面部皮膚小切口穿皮內(nèi)固定技術(shù)，為骨折內(nèi)固定提供了垂直手術(shù)通道及更好的手術(shù)視野，使得骨折固定效果更準(zhǔn)確、可靠。

髁狀突骨折是常見的下頜骨骨折類型，占成年下頜骨骨折的9%~45%。根據(jù)解剖部位可分為髁突頭骨折、髁突頸骨折，髁突頸骨折又分為高位髁頸骨折和低位髁頸下骨折[4]。對于髁狀突骨折的手術(shù)治療或非手術(shù)治療，目前仍存在爭議[5-7]。手術(shù)治療髁突骨折的目標(biāo)是解剖復(fù)位和恢復(fù)垂直高度，滿足顳下頜關(guān)節(jié)功能。對于髁狀突骨折的手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)入路有耳屏前入路、穿腮腺入路、頜后入路、頜下入路等，這些方法可以充分暴露術(shù)區(qū)，使得骨折手術(shù)在直視下完成，均已被證實可以取得滿意內(nèi)固定效果。然而也存在一定的并發(fā)癥，如面神經(jīng)損傷、遺留疤痕影響美觀等，尤其是年輕患者常常難以接受。為了減少這些并發(fā)癥，口內(nèi)入路內(nèi)鏡輔助技術(shù)逐漸被人們認(rèn)識到。早期國外學(xué)者HONDA 等[8]報道過內(nèi)鏡下面部骨折內(nèi)固定手術(shù)方法。2007年國內(nèi)學(xué)者王繼華等[9]報道了口內(nèi)入路內(nèi)鏡輔助下行髁狀突骨折復(fù)位內(nèi)固定，認(rèn)為其具有安全、創(chuàng)傷小、疤痕小等優(yōu)點。2009年王旭東等[10]在內(nèi)鏡輔助下完成了11例髁狀突下部骨折，認(rèn)為其可以達(dá)到和開放性手術(shù)類似的效果，并可減少面部疤痕形成和面神經(jīng)損傷的發(fā)生。近年內(nèi)鏡下髁狀突骨折的手術(shù)治療逐漸增多，BLUMER等[11]在內(nèi)鏡輔助下完成40例髁狀突骨折的治療，認(rèn)為其無面部疤痕，并發(fā)癥發(fā)生率低。AKDAG等[12]研究認(rèn)為內(nèi)鏡輔助下通過專用的器械和操作，使穿皮內(nèi)固定治療下頜骨髁狀突骨折變得容易。HACKENBERG等[13]研究認(rèn)為內(nèi)鏡輔助下口內(nèi)切口是治療下頜骨髁狀突輕度移位骨折的最佳選擇。

通過本研究臨床觀察，內(nèi)鏡輔助下穿皮內(nèi)固定治療髁狀突頸下部骨折，穿皮小切口創(chuàng)傷小，術(shù)后不遺留明顯疤痕，美觀效果良好，患者容易接受。術(shù)后未發(fā)生面神經(jīng)損傷及涎腺損傷等，患者顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，咬合關(guān)系及張口度恢復(fù)滿意，取得了與口外入路相似的手術(shù)效果。然而具體臨床手術(shù)中仍存在一些需要注意的問題：①口內(nèi)切口，可操作空間有限，顯露困難，手術(shù)難度較口外切口大，對手術(shù)者和助手的要求均較高，術(shù)者間需要默契的配合，助手需要熟練掌握內(nèi)鏡使用技術(shù)，手術(shù)者需要熟練掌握內(nèi)鏡視野下骨折的復(fù)位和穿皮內(nèi)固定技術(shù)。②口內(nèi)切口，術(shù)后傷口感染風(fēng)險高，手術(shù)操作時間長，穿皮內(nèi)固定等操作造成術(shù)后咬肌等軟組織反應(yīng)性腫脹明顯，傷口內(nèi)積血、積液等風(fēng)險高。術(shù)中需嚴(yán)格無菌操作，若采取牙齦緣切口，最后磨牙遠(yuǎn)中傷口必須嚴(yán)密縫合，防止唾液等倒灌造成傷口感染。術(shù)后可局部冰袋冰敷，加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免患側(cè)咬合，進(jìn)稀軟流食，必要時局部適度加壓包扎，積極預(yù)防傷口內(nèi)積液、感染等發(fā)生。③術(shù)中操作空間小，骨折不能在直視下解剖復(fù)位，鈦板位置不佳等，導(dǎo)致骨折固定不理想可能，甚至錯位固定可能。術(shù)中鈦板固定時對第1枚鈦釘位置要求較高，它大體決定了鈦板在骨折線上的位置，專業(yè)的操作器械、熟練的操作技術(shù)、手術(shù)者相互間的密切配合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。④應(yīng)根據(jù)內(nèi)固定鈦板位置，選擇相對應(yīng)的皮膚切口位置，為準(zhǔn)確選擇穿皮切口，可在皮膚切開前用細(xì)針頭進(jìn)行定點穿刺[14]，選擇1 個或2 個皮膚切口。皮膚切口應(yīng)與皮膚皮紋一致，僅切開皮膚，皮下組織使用專用套筒針緩慢旋轉(zhuǎn)貫穿全層，避免用力過猛造成不必要的損傷。⑤內(nèi)鏡輔助打開手術(shù)視野，保證骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性和鈦板位置的準(zhǔn)確性是本手術(shù)的關(guān)鍵。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下，通過口內(nèi)切口穿皮內(nèi)固定治療髁狀突頸下部骨折，骨折固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，不影響面部皮膚美觀，是一種值得選擇的髁狀突頸下部骨折手術(shù)方法。然而限于本研究病例數(shù)量較少，在以后的臨床工作中還需要更多的病例積累加以論證。