李長城，余旻三峽大學(xué)人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443700

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床上常見且嚴(yán)重的綜合征，主要表現(xiàn)為肺部的彌漫性損傷、肺水腫以及頑固性低氧血癥，即使在機械通氣策略及支持療法不斷發(fā)展的當(dāng)下，其死亡率仍高達30%~40%[1]，機械通氣在ARDS 治療過程中起關(guān)鍵性作用，包括無創(chuàng)機械通氣及有創(chuàng)機械通氣，而俯臥位通氣是有創(chuàng)機械通氣的方式之一，主要通過使患者在俯臥位下進行機械通氣從而改善氧合。俯臥位通氣在ARDS 患者中已應(yīng)用多年，薈萃分析證實患者在俯臥位下通氣能顯著改善氧合狀態(tài)[2-3]并能預(yù)防VAP 的發(fā)生[4-5]，然而，部分研究認(rèn)為這些生理學(xué)方面的改善對患者生存率并無顯著性提高[6-7]，基于上述原因，本文就俯臥位通氣治療ARDS 患者的療效做一薈萃分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 分別由兩名評價員獨立進行聯(lián)機檢索，檢索范圍包括PubMed、Embase、Cochrane 圖書館以及中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，并對其他潛在的相關(guān)文獻輔以手動檢索。檢索詞策略如下：(1)英文檢索詞：Respiratory Distress Syndrome、Adult或者ARDS或者Shock Lung或者Lung、Shock或者Respiratory Distress Syndrome、Acute或者Acute lung injury或者ALI、Prone Position 或者Position、Prone 或者Positions、Prone 或者Prone Positions、Respiration、Artificial或者Artificial Respiration 或者Ventilation、Mechanical或者Mechanical Ventilations或者Ventilations、Mechanical 或者Mechanical Ventilation、randomized controlled trial 或者controlled clinical trial 或者randomized 或 者placebo 或者clinical trials as topic、humans；(2)中文檢索詞：急性呼吸窘迫綜合征和俯臥位和機械通氣；(3)研究年限為1996年1月至2019年6月。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) (1)以ARDS 患者為研究對象，俯臥位通氣為干預(yù)措施的RCT研究，盲法不限；(2)各文獻對ARDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，符合1994 年美國-歐洲共識(AECC)的定義或最新的柏林定義；(3)各組研究對象基線水平具有可比性，樣本量明確。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)剔除重復(fù)、綜述性、動物性及非原始性文獻；(2)GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)級別低，質(zhì)量差的文獻；(3)無相應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)及全文不能獲得的文獻；(4)研究樣本不足10例的文獻。

1.4 質(zhì)量評價 由兩名評價員各自對納入研究的文獻質(zhì)量水平進行評估，以Cochrane 評價員手冊推薦的評估表為標(biāo)準(zhǔn)對納入研究的文獻進行偏倚風(fēng)險的評估，并通過GRADE 系統(tǒng)進行證據(jù)質(zhì)量的評價，質(zhì)量評價完成后相互核對結(jié)果，如有分歧通過討論解決。

1.5 研究方法 初步篩選包含俯臥位通氣治療ARDS 患者預(yù)后相關(guān)的文獻，并由兩名評價員通過事先設(shè)計的表格從原始文獻中獨立進行數(shù)據(jù)的提取，包括主要觀察指標(biāo)病死率，次要觀察指標(biāo)包括ICU住院天數(shù)、機械通氣時間、VAP以及試驗研究特點、參與者基線特征等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用由Cochrane 網(wǎng)站提供的Review Manager 5.3 軟件進行Meta 分析，通過I2統(tǒng)計量和Chi2對納入研究的文獻進行異質(zhì)性評價，如經(jīng)Chi2檢驗P<0.10 或I2> 50%，則表明異質(zhì)性顯著，此時使用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，否則采用固定效應(yīng)模型。計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)作為研究的效應(yīng)指標(biāo)，計量資料則采用均值差(MD)為效應(yīng)尺度。為了保證結(jié)果的穩(wěn)定性，采用排除個體研究重新分析的方法進行敏感性分析，此外，通過觀察漏斗圖來評估發(fā)表偏倚的程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入情況 通過對檢索的文獻整理后最終確定5篇文獻納入Meta分析[5，8-11]，共1 179個研究對象，其中俯臥位通氣組600 例，對照組597 例，篩選過程及納入文獻的研究概況見圖1、表1。通過Cochrane評價員手冊推薦的評估表對納入研究的文獻進行偏倚風(fēng)險的評估，所有納入的研究均為高質(zhì)量，其中實施偏倚，測量偏倚及隨訪偏倚均具有較低的偏倚風(fēng)險(圖2)。

圖1 文獻篩選流程

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 俯臥位通氣對ARDS 患者病死率的影響 共4 項RCT 研究評估了俯臥位通氣對ARDS 患者病死率的影響。其中俯臥位通氣組368 例，對照組363 例，納入的研究經(jīng)Review Manager 5.3 軟件進行Meta 分析，獲得俯臥位通氣對ARDS患者病死率影響的Meta 分析森林圖(圖3)和漏斗圖(圖4)。結(jié)果顯示，組間異質(zhì)性較小(I2=47%，P>0.13)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示俯臥位通氣組和對照組患者的病死率分別為19.0% (69/363) 和38.0% (140/368)，合并OR=2.72[95%可信區(qū)間(95%CI)1.94~3.82]，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，結(jié)果顯示，與對照組相比俯臥位通氣可顯著降低ARDS患者的病死率。

2.2.2 俯臥位通氣對ARDS患者機械通氣時間的影響 共2項RCT研究評估了俯臥位通氣對ARDS患者機械通氣時間的影響。其中俯臥位通氣組79例，對照組77 例，納入的研究經(jīng)軟件分析，獲得俯臥位通氣對ARDS 患者機械通氣時間影響的Meta 分析森林圖(圖5)。結(jié)果顯示，組間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.63)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示：MD=5.84(95%CI 3.56~8.13)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與對照組相比采用俯臥位通氣可縮短機械通氣時間。

圖3 俯臥位通氣對ARDS患者病死率的影響

圖4 病死率漏斗圖

圖5 俯臥位通氣對ARDS患者機械通氣時間的影響

2.2.3 俯臥位通氣對ARDS 患者ICU 住院時間的影響 共3 項RCT 研究評估了俯臥位通氣對ARDS 患者機械通氣時間的影響。其中俯臥位通氣組139 例，對照組153 例，納入的研究經(jīng)軟件分析，獲得俯臥位通氣對ARDS 患者ICU 住院時間影響的Meta 分析森林圖(圖6)。結(jié)果顯示，組間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.75)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示：MD=0.24 (95%CI-4.14~4.63)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.91)，與對照組相比俯臥位通氣并不能縮短ICU 住院時間。

圖6 俯臥位通氣對ARDS患者ICU住院時間的影響

2.2.4 俯臥位通氣對ARDS 患者VAP 發(fā)生率的影響 共3 項隨機對照研究評估了俯臥位通氣對ARDS患者并發(fā)VAP的影響。其中俯臥位通氣組308例，對照組307 例，納入的研究經(jīng)軟件分析，獲得俯臥位通氣對ARDS 患者VAP 發(fā)生率影響的Meta 分析森林圖(圖7)。結(jié)果顯示，組間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.80)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示俯臥位通氣組和對照組患者的VAP 發(fā)生率分別為16.6%(51/308)和22.5% (69/307)，合 并OR=0.67 (95%CI 0.45-1.00)，P=0.05，經(jīng)過大量查閱文獻并結(jié)合相關(guān)觀察性研究結(jié)果所示，認(rèn)為該結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，俯臥位通氣VAP發(fā)生率低于對照組。

圖7 俯臥位通氣對ARDS患者VAP發(fā)生率的影響

3 討論

俯臥位通氣用于ARDS 治療最早可追溯到1976年，當(dāng)時由PIEHL 等[12]開展的試驗就已發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣可改善ARDS患者氧合，此后，大量的研究也開始致力于解釋該結(jié)果背后的病理生理學(xué)機制，普遍認(rèn)為，俯臥位通氣改善了肺部的氣體交換[13]，當(dāng)機體由仰臥位變?yōu)楦┡P位時，胸部發(fā)生了一系列解剖及生理學(xué)變化，這些變化大多與重力相關(guān)[14-15]。首先，胸壁受到擠壓后被迫向腹部及背部擴展，向腹部擴展的部分由于腹腔的存在所以壓力保持不變，而胸壁背側(cè)則受到脊柱及肌肉群的限制導(dǎo)致彈性降低，總效應(yīng)表現(xiàn)為俯臥位時胸壁順應(yīng)性降低。其次，俯臥位及仰臥位時通氣肺泡的區(qū)域分布不同，當(dāng)人體處于水平仰臥位時，肺膨脹的程度受肺自身重量的影響處于不均勻狀態(tài)，即肺重力依賴區(qū)組織受重力影響被迫壓縮，與非重力依賴區(qū)相比通氣量呈指數(shù)性降低，同時，在重力的作用下非重力依賴區(qū)肺組織也少于重力依賴區(qū)的肺組織，顯然，體位的改變可對該分布產(chǎn)生明顯影響。另外，心臟的位置同樣對肺組織通氣狀態(tài)產(chǎn)生影響[16]，仰臥位時心臟對肺組織特別是左下肺葉持續(xù)產(chǎn)生壓迫，造成該部位的肺組織通氣不良，但當(dāng)體位轉(zhuǎn)為俯臥時，心臟施加的壓力則由肺組織轉(zhuǎn)移至胸骨從而解除了對肺部的壓迫。ARDS患者對上述的解剖及生理學(xué)改變更加敏感，由于肺部的炎癥、水腫、實變，結(jié)果使肺重量不斷的增加并達到正常肺組織的2~3倍[17]，在此種狀態(tài)，體位的改變對機械通氣的效果產(chǎn)生更加顯著的影響。

據(jù)相關(guān)文獻報道，70%~80%的ARDS患者通過俯臥位通氣改善了氧合，產(chǎn)生該種現(xiàn)象的機制并沒有被完全闡明，可能的原因包括以下兩點：(1)與水平仰臥位相比，機體在變?yōu)楦┡P時參與通氣的肺泡數(shù)量增加，該部分增加的肺泡由原本處于低垂部位(背部)的肺泡補充，從而使通氣/血流比值增加，氧合改善；(2)機體在俯臥位時胸壁的順應(yīng)性的降低雖然對肺部的舒張功能產(chǎn)生不利影響，但卻能夠使通氣肺泡更加均勻的分布，由此所帶來的益處顯然要遠遠超過該種不利影響。

目前大量的RCT 研究及觀察性研究均證實了俯臥位通氣能夠改善ARDS 患者氧合狀態(tài)，但是否也能夠?qū)RDS患者臨床預(yù)后產(chǎn)生積極影響？通過對本次納入的RCT 研究進行Meta 分析，證實俯臥位通氣與常規(guī)仰臥位通氣相比能夠降低ARDS 患者的病死率、機械通氣時間及VAP發(fā)生率，但兩者ICU住院時間并無差異。雖然本研究納入的RCT研究質(zhì)量較高，但依然存在病例選擇、試驗設(shè)計、治療措施以及機械通氣方式等多種影響，特別是ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變，肺保護性通氣及肺復(fù)張策略的實施均可對ARDS患者的療效造成偏倚，另外，本次納入的高質(zhì)量RCT研究僅有5篇，數(shù)量較少，可能存在發(fā)表偏倚以及證據(jù)不充分的風(fēng)險，故未來需要更多大樣本、高質(zhì)量的RCT 研究評估俯臥位通氣對ARDS患者預(yù)后的影響。