朱偉偉，張金換，萬健，范葉君

1.靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院重癥監(jiān)護室，上海 200070；

2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學科，上海 201299

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機械通氣的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與患者呼吸道正常防御屏障功能受損、營養(yǎng)狀況低下、機體免疫抵抗力較弱以及機械通氣時間較長有關(guān)，而康復干預對VAP 的發(fā)生有重要影響[1-2]。當行機械通氣治療的患者出現(xiàn)VAP后將會導致撤機困難，機械通氣時間也隨之延長，繼而增加了患者的心臟負擔以及其他治療風險[3-4]。優(yōu)質(zhì)、有效、科學的康復干預可以明顯降低VAP的發(fā)生率并有利于VAP患者的恢復[5]。本研究中筆者探討了早期綜合肺康復干預對綜合ICU 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌致呼吸機相關(guān)性肺炎防控效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月至2018 年5 月在上海靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院重癥監(jiān)護室接受機械通氣治療的80例患者作為觀察對象，按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各40例，觀察組予以早期綜合肺康復干預，對照組予以常規(guī)康復干預。納入標準：①機械通氣時間>72 h[6]；②尚有自主意識。排除標準：①肺部已發(fā)現(xiàn)感染者；②完全喪失自主呼吸能力者；③伴有晚期惡性腫瘤者。對照組中男性20 例，女性20例；年齡30~74 歲，平均(51.36±3.29)歲；原發(fā)病中，慢性阻塞性肺病15 例，心力衰竭7 例，急性心梗7 例，多器官衰竭8例，感染性休克3例。觀察組中男性20例，女性20例；年齡31~75歲，平均(51.79±3.16)歲；原發(fā)病中，慢性阻塞性肺病13 例，心力衰竭8 例，急性心梗7例，多器官衰竭8例，感染性休克4例。兩組患者的年齡、性別、機械通氣時間、基礎(chǔ)疾病分布比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬了解本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 康復干預方法 兩組患者均給予抗炎、祛痰、平喘、氧療等常規(guī)治療。

1.2.1 對照組 該組患者由ICU 護士予以常規(guī)康復干預：(1)密切監(jiān)測一般生命體征和呼吸機的各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；(2)實施健康教育；(3)注意人工氣道護理，妥善固定管道，保持氣道濕化；(4)協(xié)助患者進行縮唇呼吸、腹式呼吸等鍛煉呼吸肌訓練；(5)給予常規(guī)翻身拍背、霧化等治療處理；(6)加強心理疏導，保持良好睡眠，給予營養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察組 該組患者予以早期綜合肺康復干預。該組使用專業(yè)康復團隊，由經(jīng)管醫(yī)生、心理醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、責任護士組成。除給予常規(guī)護理措施以外，實施早期綜合肺康復措施，具體措施：①制定康復方案，及時為患者建立個人檔案，包括患者的文化程度、病情特點、既往病史等，根據(jù)患者的特點制定針對性的康復方案，做好常規(guī)康復工作；②調(diào)整呼吸機通氣策略，持續(xù)低潮氣量4~6 mL/kg，高呼氣末正壓通氣(PEEP)15~25 cmH2O(1 cmH2O=0.0.98 kPa)，實施肺復張，每次30 s~2 min，每天12次，實施者為醫(yī)生；③加強呼吸道護理，及時吸痰、排痰、纖支鏡吸痰，必要時可進行氣管切開吸痰或氣管切開吸痰處理，實施者為ICU醫(yī)生和ICU護士；④體位治療[7]，半坐位(床頭抬高30°)，每次練習6 h，逐漸增加至每次練習12~16 h，實施者為ICU護士；⑤活動鍛煉，被動肢體活動及肌肉按摩4次/d，氣壓治療4次/d，神經(jīng)肌肉電刺激1次/d，0.5 h/次，實施者為理療師和ICU護士；⑥呼吸肌鍛煉，在無創(chuàng)機械通氣輔助下完成，利用震動排痰、全身呼吸操、翻身拍背、簡易肺功能訓練等，引導患者進行腹式呼吸、彎腰、下蹲、縮唇呼氣、擴胸運動等鍛煉呼吸肌保證呼吸道通暢；⑦康復訓練，針對依從性高的患者進行機械輔助訓練，對疼痛患者采用放松療法，確?；颊呱眢w放松，適當采用止痛藥；⑧全身營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑行全身營養(yǎng)支持治療，由營養(yǎng)師配置，早期給予胃腸外營養(yǎng)。在實施過程中嚴密觀察患者的血氧飽和度(SpO2)、心率、血壓變化，如出現(xiàn)血壓下降、心率增快、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)下降，提示缺氧加重，要及時終止或告知醫(yī)生調(diào)整參數(shù)。同時注意對患者的心理康復，反復強調(diào)NPPV和肺康復訓練重要性幫助建立治療信心，每次訓練必須按照肺康復治療團隊擬定的計劃實施康復鍛煉。

1.3 撤機方法 對符合呼吸機撤離篩查標準[8]的患者進行3 min 自主呼吸試驗，試驗期間醫(yī)生應(yīng)密切觀察患者的心率、呼吸、血壓及血氣分析變化，當患者超出下列任一情況時：①無新發(fā)的心律失常，但心率>140 次/min 或變化≥20%；②呼吸淺快指數(shù)>105；③呼吸頻率<35 次/min 或>5 次/min；④自主呼吸潮氣量>4 mL/kg；⑤動脈血氧飽和度>90%；應(yīng)立即停止自主呼吸試驗，應(yīng)用機械通氣，若試驗成功，則患者繼續(xù)自主呼吸30~120 min，可耐受后立即撤機、拔管。

1.4 觀察指標 比較兩組患者出院時的VAP 發(fā)生率、撤機時間、住院時間和血氣分析。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VAP 發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)1 例VAP，VAP 發(fā)生率為2.5%，對照組出現(xiàn)6 例VAP，VAP 發(fā)生率為15.0%，觀察組的VAP 發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.91，P<0.05)。

2.2 兩組患者的撤機時間和住院時間比較 觀察組患者的撤機時間和住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的撤機時間和住院時間比較，d)

表1 兩組患者的撤機時間和住院時間比較，d)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40撤機時間8.36±1.20 6.13±1.18 3.55<0.05住院時間16.98±1.36 12.15±1.22 6.82<0.05

2.3 兩組患者的血氣分析比較 觀察組患者的pH值、血氧分壓(PaO2)、SpO2明顯高于對照組，二氧化碳分壓(PaCO2)明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的血氣分析比較

表2 兩組患者的血氣分析比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 pH值7.28±0.13 7.36±0.17-2.364 0.021 PaCO2(mmHg)46.51±13.13 38.61±12.92 2.712 0.008 PaO2(mmHg)75.13±15.48 90.09±8.01-5.428 0.001 SpO2(%)91.69±3.89 96.17±3.12-5.682 0.001

3 討論

隨著診療水平的持續(xù)發(fā)展，重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)收治重癥患者的搶救成活率顯著提高，但救治存活后，由于疾病所致ICU患者肌力、肌耐力下降等功能障礙，使得ICU患者容易并發(fā)獲得性衰弱，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[9]。目前，肺炎克雷伯菌是ICU 患者感染的重要病原菌，作為一種條件致病菌，易引發(fā)免疫力低下患者呼吸系統(tǒng)感染。碳青霉烯類抗菌藥物是治療其感染最有效的抗菌藥物，且對多種抗菌藥物具有較高耐藥性[10-11]。但隨著近年來臨床上使用碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用泛濫，致使肺炎克雷伯菌對多種抗菌藥物具有較高耐藥性[12]。ICU耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌致呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率逐年升高，成為研究重點。病死率仍是衡量國內(nèi)衡量ICU救治質(zhì)量的重要指標，，而國外已經(jīng)將存活后的危重癥患者后期機體功能障礙恢復情況作為ICU 就職質(zhì)量評價重點[13-14]。國外學者認為早期肺康復與臨床治療在ICU患者中應(yīng)同時進行，即患者生命體征平穩(wěn)后進行物理治療及早期功能鍛煉，無需轉(zhuǎn)出ICU后再進行康復治療[15-16]。早期康復干預在有效減少ICU患者并發(fā)癥、降低致殘率、縮短住院時間、提高日常生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著積極作用。因此，本研究對早期肺康復在ICU 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌致呼吸機相關(guān)性肺炎患者的應(yīng)用效果進行了研究。

呼吸功能、呼吸驅(qū)動力與呼吸負荷決定呼吸機撤機的成功與否，但機械通氣患者普遍存在呼吸肌無力，且隨著機械通氣時間增長，呼吸肌萎縮程度加重，這是由于機械通氣狀態(tài)下呼吸肌處于無負荷狀態(tài)、活動缺如，導致呼吸相關(guān)肌肉收縮功能障礙及廢用性萎縮，妨礙呼吸機的撤離。而早期實施肺康復鍛煉措施，能夠改善呼吸肌肌力，產(chǎn)生深呼吸，提高呼吸肌耐力及協(xié)調(diào)性，從而提高潮氣量，降低淺快呼吸指數(shù)，進而改善呼吸機制[17]。同時，早期采取主動、被動運動有效改善肺功能，可有效防止發(fā)生ICU獲得性衰弱。患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，能量代謝增加，因而胃腸道功能下降，進食較少，通過胃腸道攝入的能量往往不能滿足機體代謝的需要[18]。一旦發(fā)現(xiàn)患者不能進食或進食情況一般，就應(yīng)該及時給予胃腸外營養(yǎng)支持，使機體能夠始終維持正氮平衡，增強機體各系統(tǒng)、各臟器在非正常狀態(tài)下的代謝。良好的營養(yǎng)狀態(tài)使呼吸肌得到充分的能量供應(yīng)，呼吸功能得到更好恢復。由此可見，抓住早期肺康復時機，將有助于改善患者肺功能狀態(tài)、減少肺部感染，從而縮短機械通氣時間與住院時間。本研究結(jié)果顯示，實施早期綜合肺康復干預的觀察組的VAP發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組的撤機時間與住院時間均短于對照組(P<0.05)；觀察組的pH 值、PaO2、SpO2明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組的PaCO2明顯低于對照組(P<0.05)，說明早期肺康復可有效改善患者的肺功能，縮短住院時間，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，早期綜合肺康復干預可以顯著降低機械通氣患者的VAP 發(fā)生率，改善患者的血氣情況，進而促進患者恢復、縮短患者病程，具備臨床推廣價值。