彭浩，陳健龍，劉朝暉，蔡仁端，張茂

海南省人民醫(yī)院，海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 海口 571300

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm，IA)是嚴(yán)重威脅人類健康的腦血管疾病，其破裂出血在腦血管意外的患者中占第3位，出血發(fā)生后早期的病死率約40%，再次出血的病死率可高達(dá)60%~70%[1]。為了盡可能避免二次出血，對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤需要盡早處理。

顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤(unruptured intracranial aneurysms，UIAs)的總體發(fā)病率5%~8%，在我國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在正常成人人群中UIAs 的發(fā)病率為7%[2]。近些年來(lái)，由于醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的快速進(jìn)步，以及人們對(duì)自身健康的重視程度提高，許多患有UIAs 的患者被明確診斷，但對(duì)于UIAs 是否需要積極治療，目前還未有統(tǒng)一的治療策略。本文采用病例對(duì)照研究方法探討散發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2019年8月海南省人民醫(yī)院收治的291例經(jīng)DSA檢查確診為散發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，其中破裂組205例，年齡24~85歲，平均(54.81±13.23)歲；未破裂組86例，年齡28~82歲，平均(56.27±15.36)歲。

1.2 研究方法 病例對(duì)照研究方法，回顧性分析破裂組和未破裂組患者的臨床資料，包括一般情況(種族、性別、年齡)、既往史(高血壓病史、糖尿病史、高血脂)、個(gè)人史(吸煙)、影像學(xué)資料(多發(fā)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤的大小及形狀)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素為自變量，進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 破裂組與未破裂組患者的一般情況比較 破裂組與未破裂組在性別和吸煙方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在年齡、種族、血壓、糖尿病、高血脂方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 破裂組與未破裂組患者的一般情況比較(例)

2.2 破裂組與未破裂組患者的動(dòng)脈瘤特征比較 破裂組與未破裂組在多發(fā)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤的大小及形狀方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 破裂組與未破裂組患者的動(dòng)脈瘤特征比較[例(%)]

2.3 散發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的危險(xiǎn)因素 以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂為應(yīng)變量，性別、吸煙、多發(fā)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤的大小及形狀為自變量。Logistics 回歸分析結(jié)果顯示，女性、吸煙、多發(fā)動(dòng)脈瘤、5 mm≤直徑≤7 mm 的動(dòng)脈瘤、直徑≥8 mm 的動(dòng)脈瘤、不規(guī)則形狀動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)因素Logistic多元回歸分析結(jié)果

3 討論

在日本進(jìn)行的一項(xiàng)隨訪研究中，囊狀動(dòng)脈瘤的大小、位置和子囊的存在與腦動(dòng)脈瘤破裂有明顯的關(guān)系[3]。此外，一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的124例破裂動(dòng)脈瘤患者的研究中，其大小、縱橫比和動(dòng)脈瘤形狀與破裂相關(guān)[4]。在本研究中，女性、吸煙、多發(fā)動(dòng)脈瘤、直徑≥5 mm的動(dòng)脈瘤及不規(guī)則形狀的動(dòng)脈瘤與其破裂密切相關(guān)，與年齡、種族、高血壓、糖尿病、高血脂及部位等因素?zé)o關(guān)，但是前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤破裂率高于其他部位的動(dòng)脈瘤，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

目前許多研究發(fā)現(xiàn)女性比男性更容易發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，同時(shí)女性也是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。國(guó)內(nèi)有研究表明女性患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比例為63.25%，是男性的1.72倍[7]，而這一現(xiàn)象可能與女性雌激素水平變化有關(guān)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)血管壁脆性增高，這也是女性患者動(dòng)脈瘤容易破裂出血的主要原因[8]。本研究205例破裂動(dòng)脈瘤患者中，女性160例，占78.05%，也同樣發(fā)現(xiàn)出女性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較男性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤容易破裂。

FEIGIN 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期大量吸煙是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能由于蛋白酶及抗蛋白酶失衡，導(dǎo)致結(jié)締組織的分解，進(jìn)而破壞血管管壁的穩(wěn)定性。本研究破裂組中吸煙患者115 例占56.10%，未破裂組中吸煙患者35例，占40.70%，破裂組中吸煙率明顯高于未破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

?YLKOWSKI 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，前交通動(dòng)脈瘤的破裂率為89%，比其他部位的破裂率要高；YU 等[11]的研究也得出了相似的結(jié)果，具有相同大小的動(dòng)脈瘤，發(fā)生于后循環(huán)的動(dòng)脈瘤較前循環(huán)的動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的危險(xiǎn)性更大。本研究中前交通動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈部位的動(dòng)脈瘤較其他部位更容易破裂，但與未破裂動(dòng)脈瘤組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SONOBE 等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)直徑<5 mm 的動(dòng)脈瘤，如果是多發(fā)，可以作為其增長(zhǎng)及破裂的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，其原因可能是多發(fā)性動(dòng)脈瘤與單發(fā)動(dòng)脈瘤在生物學(xué)性狀、生長(zhǎng)等方面存在明顯的不同，其更容易生長(zhǎng)，因此破裂風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。本研究中破裂組中多發(fā)動(dòng)脈瘤患者明顯高于未破裂組，表明多發(fā)動(dòng)脈瘤更容易破裂。

國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為內(nèi)徑越大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其瘤壁的彈力纖維拉伸程度就越大，從而其纖維容易出現(xiàn)斷裂導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，隨著瘤體內(nèi)徑增大，血管壁的剪切力明顯降低，而切應(yīng)力震蕩因子增高，導(dǎo)致腦動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)就大大增加[13]。本研究中大于或者等于5 mm 的動(dòng)脈瘤容易發(fā)生破裂，其破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯高于未破裂組。

國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)是動(dòng)脈瘤破裂最主要的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)程度甚至超過(guò)了其瘤體本身大小[14]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形態(tài)與動(dòng)脈內(nèi)膜損害程度有明顯關(guān)系[15]。在本研究中將存在分葉，或者存在子囊或凸起的動(dòng)脈瘤，及表面不光滑動(dòng)脈瘤壁視為不規(guī)則的動(dòng)脈瘤；破裂組不規(guī)則動(dòng)脈瘤共137例，占66.83%；未破裂組不規(guī)則動(dòng)脈瘤共18例，占20.93%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究為單中心研究，樣本量不夠大，尤其黎族樣本較少，容易出現(xiàn)偏倚；回顧性的研究對(duì)于單純研究某個(gè)獨(dú)立因素很難設(shè)計(jì)。因此下一步將進(jìn)行多中心大樣本的前瞻性研究，為臨床診療提供更多的策略。