彭浩，陳健龍，劉朝暉，蔡仁端，張茂

海南省人民醫(yī)院，海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院神經外科，海南 ?？?571300

顱內動脈瘤(intracranial aneurysm，IA)是嚴重威脅人類健康的腦血管疾病，其破裂出血在腦血管意外的患者中占第3位，出血發(fā)生后早期的病死率約40%，再次出血的病死率可高達60%~70%[1]。為了盡可能避免二次出血，對于破裂動脈瘤需要盡早處理。

顱內未破裂動脈瘤(unruptured intracranial aneurysms，UIAs)的總體發(fā)病率5%~8%，在我國進行的一項流行病學調查中發(fā)現，在正常成人人群中UIAs 的發(fā)病率為7%[2]。近些年來，由于醫(yī)學診斷技術的快速進步，以及人們對自身健康的重視程度提高，許多患有UIAs 的患者被明確診斷，但對于UIAs 是否需要積極治療，目前還未有統(tǒng)一的治療策略。本文采用病例對照研究方法探討散發(fā)性顱內動脈瘤破裂的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2019年8月海南省人民醫(yī)院收治的291例經DSA檢查確診為散發(fā)性顱內動脈瘤患者的臨床資料，其中破裂組205例，年齡24~85歲，平均(54.81±13.23)歲；未破裂組86例，年齡28~82歲，平均(56.27±15.36)歲。

1.2 研究方法 病例對照研究方法，回顧性分析破裂組和未破裂組患者的臨床資料，包括一般情況(種族、性別、年齡)、既往史(高血壓病史、糖尿病史、高血脂)、個人史(吸煙)、影像學資料(多發(fā)動脈瘤、動脈瘤部位、動脈瘤的大小及形狀)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗；以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的危險因素為自變量，進一步進行多因素Logistics回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 破裂組與未破裂組患者的一般情況比較 破裂組與未破裂組在性別和吸煙方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在年齡、種族、血壓、糖尿病、高血脂方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 破裂組與未破裂組患者的一般情況比較(例)

2.2 破裂組與未破裂組患者的動脈瘤特征比較 破裂組與未破裂組在多發(fā)動脈瘤、動脈瘤的大小及形狀方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 破裂組與未破裂組患者的動脈瘤特征比較[例(%)]

2.3 散發(fā)性顱內動脈瘤破裂出血的危險因素 以顱內動脈瘤破裂為應變量，性別、吸煙、多發(fā)動脈瘤、動脈瘤部位、動脈瘤的大小及形狀為自變量。Logistics 回歸分析結果顯示，女性、吸煙、多發(fā)動脈瘤、5 mm≤直徑≤7 mm 的動脈瘤、直徑≥8 mm 的動脈瘤、不規(guī)則形狀動脈瘤是顱內動脈瘤破裂的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 顱內動脈瘤破裂危險因素Logistic多元回歸分析結果

3 討論

在日本進行的一項隨訪研究中，囊狀動脈瘤的大小、位置和子囊的存在與腦動脈瘤破裂有明顯的關系[3]。此外，一項來自荷蘭的124例破裂動脈瘤患者的研究中，其大小、縱橫比和動脈瘤形狀與破裂相關[4]。在本研究中，女性、吸煙、多發(fā)動脈瘤、直徑≥5 mm的動脈瘤及不規(guī)則形狀的動脈瘤與其破裂密切相關，與年齡、種族、高血壓、糖尿病、高血脂及部位等因素無關，但是前交通動脈和后交通動脈的動脈瘤破裂率高于其他部位的動脈瘤，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

目前許多研究發(fā)現女性比男性更容易發(fā)生顱內動脈瘤，同時女性也是顱內動脈瘤發(fā)生破裂的獨立危險因素[5-6]。國內有研究表明女性患有顱內動脈瘤的比例為63.25%，是男性的1.72倍[7]，而這一現象可能與女性雌激素水平變化有關，導致機體內血管壁脆性增高，這也是女性患者動脈瘤容易破裂出血的主要原因[8]。本研究205例破裂動脈瘤患者中，女性160例，占78.05%，也同樣發(fā)現出女性顱內動脈瘤較男性顱內動脈瘤容易破裂。

FEIGIN 等[9]研究發(fā)現，長期大量吸煙是顱內動脈瘤破裂的獨立危險因素，可能由于蛋白酶及抗蛋白酶失衡，導致結締組織的分解，進而破壞血管管壁的穩(wěn)定性。本研究破裂組中吸煙患者115 例占56.10%，未破裂組中吸煙患者35例，占40.70%，破裂組中吸煙率明顯高于未破裂組，差異有統(tǒng)計學意義。

?YLKOWSKI 等[10]的研究發(fā)現，前交通動脈瘤的破裂率為89%，比其他部位的破裂率要高；YU 等[11]的研究也得出了相似的結果，具有相同大小的動脈瘤，發(fā)生于后循環(huán)的動脈瘤較前循環(huán)的動脈瘤發(fā)生破裂的危險性更大。本研究中前交通動脈與后交通動脈部位的動脈瘤較其他部位更容易破裂，但與未破裂動脈瘤組比較差異無統(tǒng)計學意義。

SONOBE 等[12]通過研究發(fā)現直徑<5 mm 的動脈瘤，如果是多發(fā)，可以作為其增長及破裂的危險預測因素，其原因可能是多發(fā)性動脈瘤與單發(fā)動脈瘤在生物學性狀、生長等方面存在明顯的不同，其更容易生長，因此破裂風險也明顯增加。本研究中破裂組中多發(fā)動脈瘤患者明顯高于未破裂組，表明多發(fā)動脈瘤更容易破裂。

國內有研究認為內徑越大的顱內動脈瘤，其瘤壁的彈力纖維拉伸程度就越大，從而其纖維容易出現斷裂導致動脈瘤破裂，隨著瘤體內徑增大，血管壁的剪切力明顯降低，而切應力震蕩因子增高，導致腦動脈瘤破裂的風險就大大增加[13]。本研究中大于或者等于5 mm 的動脈瘤容易發(fā)生破裂，其破裂風險明顯高于未破裂組。

國外有研究發(fā)現不規(guī)則形態(tài)是動脈瘤破裂最主要的危險因素，其危險程度甚至超過了其瘤體本身大小[14]。國內有學者研究發(fā)現，顱內動脈瘤的形態(tài)與動脈內膜損害程度有明顯關系[15]。在本研究中將存在分葉，或者存在子囊或凸起的動脈瘤，及表面不光滑動脈瘤壁視為不規(guī)則的動脈瘤；破裂組不規(guī)則動脈瘤共137例，占66.83%；未破裂組不規(guī)則動脈瘤共18例，占20.93%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

本研究為單中心研究，樣本量不夠大，尤其黎族樣本較少，容易出現偏倚；回顧性的研究對于單純研究某個獨立因素很難設計。因此下一步將進行多中心大樣本的前瞻性研究，為臨床診療提供更多的策略。