黃麗娜，湯建軍

上海德濟(jì)醫(yī)院急診科1、神經(jīng)內(nèi)科2，上海 200331

隨著人們生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率逐年上升。急診頭頸聯(lián)合CTA檢查對(duì)急性腦卒中的診斷越來(lái)越重要，而檢查導(dǎo)致的對(duì)比劑腎病得到醫(yī)學(xué)界越來(lái)越多的關(guān)注，而對(duì)比劑腎病已逐漸成為腎功能不全的重要原因[1]。目前，常用腎小球?yàn)V過(guò)率的估算值(estimation of glomerular filtration rate，eGFR)、血清肌酐(serum creatinine，Cre)以及胱抑素C(Cystatin C，CysC)來(lái)評(píng)價(jià)腎功能不全，其血清濃度由腎小球?yàn)V過(guò)率決定，并且不受其他因素的影響，是可反映腎小球?yàn)V過(guò)較好指標(biāo)，這三種指標(biāo)也是近幾年國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究較多的幾種判定早期腎損傷的標(biāo)志物[2-3]。本文通過(guò)比較我院近年來(lái)行急診頭頸聯(lián)合CTA檢查的急性腦卒中患者檢查前后的腎功能變化，旨在進(jìn)一步研究對(duì)比劑對(duì)腎功能的影響，以期為臨床診療工作提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上海德濟(jì)醫(yī)院2018年1 月至2019 年6 月收治的78 例行急診頭頸聯(lián)合CTA檢查的急性腦卒中患者的臨床資料，所有患者既往腎功能正常。其中男性43 例，女性35 例；年齡53~76 歲，平均(61.09±5.78)歲。78 例患者分為單純高血壓組38例，單純糖尿病組25例，糖尿病合并高血壓組15 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的肝功能不全者；②對(duì)碘劑過(guò)敏者；③嚴(yán)重的心功能不全者；④嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄等腎功能不全者；⑤一周內(nèi)曾服用過(guò)腎毒性的藥物(如氨基糖苷類的抗生素)者；⑥甲狀腺功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查通過(guò)，患者及家屬均知曉本研究方案，并自愿簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 患者的急診頭頸聯(lián)合CTA 檢查采用西門子16 層螺旋掃描儀，設(shè)定基本的參數(shù)：螺距1，電流130 mA，電壓110 kv。用MEDRADSTELLANT 雙筒高壓注射器，掃描前為患者注30 mL 的生理鹽水(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20033558，規(guī)格100 mL，中國(guó)大冢制藥有限公司)以及碘海醇注射液[國(guó)藥準(zhǔn)字：H10970325，規(guī)格100 mL(35 g)，北京北陸藥業(yè)有限公司]，根據(jù)患者的不同情況注射不同對(duì)比劑的量，最高不超過(guò)100 mL，注射速度為3.5 mL/s，待造影劑濃度達(dá)到100 HU 時(shí)，進(jìn)行頭頸部CTA 掃描，以3.00 mm 的層厚掃描，隨后再以0.60 mm的層厚掃描，掃描后獲取圖像并傳到工作站分析。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 急診采血，分別抽取患者檢查前以及檢查后48 h后的靜脈血3 mL，在本院檢驗(yàn)科進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)。采用免疫比濁法測(cè)定血清CysC，采用堿性苦味酸兩點(diǎn)速率法檢測(cè)患者的血清Cre。根據(jù)MDRD 公式[4]，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率估算值(estimate glomerular filtration，eGFR)，計(jì)算公式為：男性eGFR=175×cre－1.234×年齡－0.179；女性eGFR=175×cre－1.234×年齡－0.179×0.79。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩兩間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診頭頸聯(lián)合CTA 檢查前后的腎功能比較 78 例患者行急診頭頸聯(lián)合CTA 檢查前后的CysC、Cre 以及eGFR 指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 急診頭頸聯(lián)合CTA檢查前后的腎功能比較

表1 急診頭頸聯(lián)合CTA檢查前后的腎功能比較

時(shí)間檢查前檢查后t值P值例數(shù)78 78 CysC(mg/dL)0.91±0.24 0.95±0.26 1.00 0.32 Cre(μmol/L)67.63±17.33 68.96±14.93 0.51 0.61 eGFR[mL/(min·1.73 m2)]102.02±23.71 99.80±20.02 0.63 0.53

2.2 糖尿病組、高血壓病組及高血壓聯(lián)合糖尿病組患者行急診頭頸聯(lián)合CTA檢查前后的腎功能比較 糖尿病組、高血壓病組以及高血壓聯(lián)合糖尿病組患者行急診頭頸聯(lián)合CTA檢查前后的CysC、Cre以及eGFR指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、表3和表4。

表2 單純高血壓組患者行急診頭頸聯(lián)合CTA 檢查前后腎功能的比較

表2 單純高血壓組患者行急診頭頸聯(lián)合CTA 檢查前后腎功能的比較

時(shí)間檢查前檢查后t值P值例數(shù)38 38 CysC(mg/dL)0.98±0.27 1.01±0.26 0.71 0.48 Cre(μmol/L)70.45±21.82 69.62±17.86 0.57 0.58 eGFR[mL/(min·1.73m2)]99.28±29.06 97.06±21.01 0.55 0.59

表3 單純糖尿病組患者行急診頭頸聯(lián)合CTA 檢查前后腎功能比較

表3 單純糖尿病組患者行急診頭頸聯(lián)合CTA 檢查前后腎功能比較

時(shí)間檢查前檢查后t值P值例數(shù)25 25 CysC(mg/dL)0.96±0.25 1.01±0.27 1.20 0.23 Cre(μmol/L)64.80±16.97 64.62±15.13 0.07 0.94 eGFR[mL/(min·1.73m2)]102.13±23.04 101.89±25.62 0.06 0.95

表4 高血壓聯(lián)合糖尿組患者行急診頭頸聯(lián)合CTA 檢查前后腎功能比較)

表4 高血壓聯(lián)合糖尿組患者行急診頭頸聯(lián)合CTA 檢查前后腎功能比較)

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3 討論

3.1 對(duì)比劑對(duì)腎功能損害的原因 總的來(lái)說(shuō)，對(duì)比劑對(duì)腎功能損害的主要原因可能為對(duì)比劑的腎毒性以及由此引發(fā)的腎小管的損傷、血液流變學(xué)的改變以及腎髓質(zhì)的缺氧缺血[5]。對(duì)比劑腎毒性可表現(xiàn)為直接的腎毒性，還可表現(xiàn)為滲透壓黏滯度產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。對(duì)比劑可在腎小管被高度的濃縮，一方面可導(dǎo)致縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素等的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致腎血流量的減少，引起腎髓質(zhì)的缺血缺氧的發(fā)生；另一方面可通過(guò)細(xì)胞外的高滲環(huán)境引發(fā)氧化應(yīng)激，腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生壞死凋亡[6]。段紹斌等[7]研究顯示，將MDCK 細(xì)胞分別置于低滲非離子型對(duì)比劑以及甘露醇等高滲溶液中，發(fā)現(xiàn)高滲溶液中出現(xiàn)DNA片段的裂解。本研究中的碘海醇為低滲非離子型對(duì)比劑，具有易擴(kuò)散與水溶性的特點(diǎn)，在血中為游離狀態(tài)，不離解亦不與血漿蛋白結(jié)合，不參與機(jī)體的代謝。本研究中的78例患者無(wú)對(duì)比劑腎病的發(fā)生，考慮與應(yīng)用碘海醇這種低滲非離子型對(duì)比劑有關(guān)系。

3.2 急性腦卒中患者行急診頭頸聯(lián)合CTA 檢查前后腎功能的變化 對(duì)比劑腎病是指對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷，是指注射對(duì)比劑后發(fā)生的急性腎功能損傷，并無(wú)其他原因可解釋。目前，臨床上診斷對(duì)比劑腎病常用的指標(biāo)為Cre濃度，但是Cre指標(biāo)的敏感性較低，并且容易受到年齡體重等非腎性因素的影響。腎功能的另一評(píng)價(jià)指標(biāo)為血肌酐，但是它不容易發(fā)現(xiàn)早期的腎功能損傷。CysC 特異性好、準(zhǔn)確度高，是一種較為敏感的新指標(biāo)。胱抑素C分子量較小，是一種管家基因，無(wú)組織特異性，帶正電荷，可在幾乎所有的有核細(xì)胞中表達(dá)。胱抑素C是一種非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，并且不與血漿蛋白結(jié)合，腎小管不分泌胱抑素C，在近曲小管完全被重吸收，并且可幾乎被完全分解代謝[8-9]，并且不受飲食、肌肉等因素的影響，所以血清胱抑素C 是測(cè)定eGFR 的良好的內(nèi)源性的標(biāo)志物。本研究中，78例患者檢查前的腎功能均正常，檢查后血清胱抑素C略有升高，但是仍在正常范圍內(nèi)且與檢查前相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在腎功能正常的患者中，急性腦卒中患者行急診頭頸聯(lián)合CTA對(duì)患者腎功能的影響較小。

3.3 糖尿病高血壓患者應(yīng)用對(duì)比劑后對(duì)其腎功能的影響 糖尿病患者可通過(guò)纖維蛋白原、免疫球蛋白以及補(bǔ)體沉積于腎小球，可導(dǎo)致基底膜增厚，微血管的病變，導(dǎo)致腎小球的濾過(guò)率下降。糖尿病患者的高血糖可導(dǎo)致腎小球內(nèi)的高壓，造成腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，腎臟對(duì)對(duì)比劑的敏感性進(jìn)一步增加，容易形成對(duì)比劑腎病[10]。高血壓患者可導(dǎo)致腎臟小動(dòng)脈的病變，平滑肌細(xì)胞增殖以及纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致管壁增厚以及官腔的狹窄，引起腎臟的缺血缺氧，可導(dǎo)致腎功能的損傷，使得部分患者在應(yīng)用對(duì)比劑后較容易導(dǎo)致腎損傷[11]。本研究中，單純高血壓的患者有38 例，單純糖尿病的患者有25例，糖尿病聯(lián)合高血壓的患者有15例，其腎功能均正常，在注射對(duì)比劑后48 h，患者的CysC、Cre以及eGFR指標(biāo)與檢查前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在腎功能正常的糖尿病、高血壓或糖尿病聯(lián)合高血壓的患者中，應(yīng)用對(duì)比劑行急診頭頸聯(lián)合CTA檢查是相對(duì)安全的。李美君等[12]認(rèn)為，慢性腎功能不全的患者，腎臟的自我調(diào)節(jié)能力減弱，腎血流量出現(xiàn)減少，使用對(duì)比劑后可導(dǎo)致腎缺血，加劇腎功能的損害。對(duì)比劑腎病在普通人群中發(fā)病較低，但在腎功能不全的患者中發(fā)病率可達(dá)11%~35%，合并糖尿病的患者發(fā)病率可達(dá)50%以上[13]。但是，本研究中，基礎(chǔ)腎功能正常的患者，即便伴有糖尿病高血壓，其應(yīng)用對(duì)比劑后也較少導(dǎo)致對(duì)比劑腎病，這可能與患者腎功能正常，其腎臟仍然具有代謝對(duì)比劑的能力有關(guān)。

綜上所述，腎功能正常的急性腦卒中患者行急診頭頸聯(lián)合CTA對(duì)患者的腎功能影響可能較小，安全性較高。使用對(duì)比劑后一個(gè)較嚴(yán)重的并發(fā)癥是對(duì)比劑腎病，可能會(huì)對(duì)患者造成不良的影響，但它是可預(yù)防的[14]。因此，在臨床應(yīng)用CTA 時(shí)，不但要考慮它的診斷價(jià)值，還要考慮它可能帶給患者的不良反應(yīng)。這就需要臨床工作者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，按照循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)及時(shí)為患者采取有效的預(yù)防和治療措施。目前，降低對(duì)比劑腎病的有效手段是水化治療，而其經(jīng)典手段是靜脈補(bǔ)液。部分研究人員提出進(jìn)行口服補(bǔ)液水化治療[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)，口服水化治療具有積極的意義，尤其是對(duì)于部分血糖控制不佳的糖尿患者行CTA 檢查后，建議此類患者行CTA 檢查后的飲水量為大于20 mL/kg[17-18]。在對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行CTA 治療的過(guò)程中，充分考慮患者的自身情況，預(yù)計(jì)可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)，對(duì)于不同的患者按照循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)采取不同的預(yù)防治療措施，盡可能降低對(duì)比劑腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即使在患者存在檢查的高危因素或者高齡情況下，行CTA的檢查也是相對(duì)安全的。

本研究局限性在于樣本量較小，合并有高齡、高血壓、慢性腎功能不全等可導(dǎo)致急性腎損傷的危險(xiǎn)因素的患者較少，本研究也未能觀察到患者48 h以后以及更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)常用腎小球?yàn)V過(guò)率的估算值、血清肌酐以及胱抑素C的變化情況，也缺乏對(duì)比劑對(duì)腎功能長(zhǎng)期影響的研究，因此，所得到的結(jié)論更需要大樣本的前瞻性的研究來(lái)證實(shí)。