衣磊，訾定京

1.核工業(yè)四一七醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 西安 710600；

2.空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710038

突發(fā)性耳聾是一種發(fā)病突然、病情發(fā)展迅速的耳鼻咽喉科急癥，患者在患病幾小時或者3 d 內(nèi)可能發(fā)展為聽力完全喪失[1]。聽力急速下降、眩暈、耳鳴等癥狀是此病的主要臨床癥狀。目前臨床上對突發(fā)性耳聾的發(fā)病機制尚未有一個明確結(jié)論，因此對治療此病的方法目前也尚未有一個統(tǒng)一定論，目前比較常用的方法是通過營養(yǎng)神經(jīng)結(jié)合擴張血管的藥物來進行治療[2]。但是治療效果不是特別理想。隨著醫(yī)學的發(fā)展，對突聾病變機制的深入研究，該病采用藥物結(jié)合非藥物治療方式逐漸成為治療主流。有學者認為，此病的發(fā)生與患者血液流變學的改變有著密不可分的關系。研究表明，銀杏葉能夠改善患者血液流變學和血管內(nèi)皮功能。因此銀杏葉也逐漸運用于治療突發(fā)性耳聾[3]。大量研究表明，高壓氧能促進患者螺旋器細胞功能恢復，是治療該病的重要方法。為了提高臨床治療效果，本院近年來對收治的老年突發(fā)性耳聾患者給予銀杏葉注射液鼓室內(nèi)注射聯(lián)合高壓氧治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年2 月至2019年2月期間在核工業(yè)四一七醫(yī)院接受治療的106例老年突發(fā)性耳聾患者的診療情況，根據(jù)治療方法不同將患者分為對照組52 例(采用傳統(tǒng)方法治療)和觀察組54例(在對照組治療的基礎上給予銀杏葉注射液鼓室內(nèi)注射聯(lián)合高壓氧治療)。對照組中男性25 例，女性27例；年齡64~76歲，平均(70.13±2.21)歲；病程1~9 d，平均(5.13±0.61) d。觀察組中男性26 例，女性28 例；年齡65~76 歲，平均(69.98±2.19)歲；病程1~10 d，平均(5.18±0.62)d。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 ①符合2005 年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學會及中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會制定的突發(fā)性耳聾診斷標準的患者[4]；②年齡64~76 歲；③意識清楚且積極配合治療。排除標準：①合并心、腦血管疾病患者；②由于噪聲、病毒微生物引起的耳聾患者；③對本次藥物過敏的患者；④癲癇或者存在精神疾病的患者；⑤凝血功能障礙患者。

1.3 方法 所有患者均停止原有治療方案，行常規(guī)生化、肝腎功能檢測。對照組給予常規(guī)治療，口服氟桂利嗪片(生產(chǎn)廠商：上海三維制藥有限公司，批號：國藥準字：H20183604，規(guī)格：5 mg/片)每日1 片，用以改善內(nèi)耳微循環(huán)?？诜瞧べ|(zhì)激素：醋酸潑尼松片(生產(chǎn)廠商：浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：國藥準字：國藥準字HB30H3107，規(guī)格：5 mg/片) 6 片/d，每天早上服用，連續(xù)7 d。同時給予降血液黏稠度、抗凝藥物(5%葡萄糖注射液500 mL+舒血通注射液10 mL 靜脈滴注)、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物(5%葡萄糖注射液100 mL+甲鈷胺注射液1 mL 靜脈滴注、維生素B1注射液2 mL 肌注、ATP 及輔酶A 等)治療。觀察組在對照組基礎上給予銀杏葉注射液鼓室內(nèi)注射聯(lián)合高壓氧進行治療，具體如下：取患者側(cè)臥，患耳朝上進行常規(guī)消毒，在耳內(nèi)鏡下在鼓膜前進行穿刺，然后緩慢注入銀杏葉提取物注射液(生產(chǎn)廠商：悅康藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：5 mL：17.5 mg×10 支/盒，批次號：H20180014)20 mL+250 mL 0.9%生理鹽水靜脈滴注，2 次/d。高壓氧治療：高壓氧艙壓力設定成2.5A-TA，升壓18 min，預定值穩(wěn)壓者面罩吸純氧1 h，減壓半小時，每天一次。所有患者均治療20 d，在臨床研究期間禁止使用其他治療本病相關的藥物和措施。

1.4 觀察指標 治療20 d后，比較兩組患者臨床效果、治療前后血清指標、免疫功能指標、血液流變學指標以及中性粒細胞激活肽-78(ENA-78)、血清高遷移率蛋白-1(HMGB1)表達水平。

1.5 檢測方法 空腹抽取靜脈血10 mL，抽入抗凝管中，離心20 min，取上層血清，低溫下保存以備檢測。所有試劑盒均由美國BD公司提供。(1)超氧化物歧化酶(SOD)活性采用黃嘌呤氧化酶法檢測；一氧化氮(NO)采用硝酸還原酶法檢測；C反應蛋白(CRP)運用免疫透射比濁法檢測；過氧化脂(LPO)采用TBA比色法檢測。(2)T淋巴細胞(CD3+)、CD4+運用流式細胞儀檢測；免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)使用免疫散射比濁法檢測。(3)血小板最大聚集率采用比濁法檢測，同時使用自動血流變測試儀檢測血黏度以及血液流變。(4)ENA-78、HMGB1濃度采用雙抗夾心免疫法檢測，操作步驟完全參照試劑盒操作要求進行。

1.6 療效評價[5]顯效：使用純音測聽儀給予純音測聽，0.25~4 kHz各頻率聽閥恢復到健耳水平，或恢復到此次患病前的聽力水平；有效：0.25~4 kHz各頻率平均提高20~35 dB；無效：治療后，各頻率平均提高≤19 dB。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，等級資料(有序分類變量)選用Ridit 分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 治療后，觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的血清指標比較 治療前，兩組患者的CRP、LPO、NO、SOD 表達水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的CRP、LPO 表達水平均有所下降，但是觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，NO、SOD表達水平均有所上升，但是觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清指標比較

表2 兩組患者治療前后血清指標比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)CRP(μmol/L)LPO(mmol/L) NO(μmol/L) SOD(nu/L)觀察組對照組t值P值54 52治療前22.09±3.98 22.18±4.01 0.116 0.908治療后13.02±2.09a 18.03±2.69a 10.680<0.05治療前6.79±1.23 6.88±1.09 0.399 0.690治療后4.59±0.98a 5.72±1.31a 5.041<0.05治療前38.02±7.92 38.16±7.89 0.091 0.927治療后67.29±11.23a 49.09±10.59a 8.587<0.05治療前93.09±15.13 93.99±14.85 0.309 0.757治療后115.58±20.83a 100.57±14.23a 4.346<0.05

2.3 兩組患者治療前后的免疫功能指標比較 治療前，兩組患者的CD3+、CD4+、IgG、IgM表達水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的CD3+、CD4+表達水平均有所升高，但是觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，兩組患者的IgG、IgM 都有所下降，但是觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的免疫功能指標比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)CD3+(%) CD4+(%) IgG(g/L) IgM(g/L)觀察組對照組t值P值54 52治療前54.35±4.58 54.98±4.21 0.738 0.461治療后61.02±4.89a 56.32±4.66a 5.062<0.05治療前33.78±5.03 33.69±5.09 0.092 0.927治療后40.19±6.98a 35.72±5.31a 3.700<0.05治療前14.19±2.38 13.98±2.49 0.444 0.657治療后8.95±1.08a 11.29±1.23a 10.419<0.05治療前1.51±0.31 1.52±0.32 0.163 0.870治療后0.91±0.15a 1.32±0.23a 10.827<0.05

2.4 兩組患者治療前后的血液流變學指標比較 治療前，兩組患者血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血小板聚集率均有所下降，但是觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的血液流變學指標比較

表4 兩組患者治療前后的血液流變學指標比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)血漿黏度(mPa·s)全血低切黏度(mPa·s) 全血高切黏度(mPa·s) 血小板聚集率(%)觀察組對照組t值P值54 52治療前2.35±0.58 2.48±0.57 1.164 0.245治療后1.31±0.19a 1.81±0.26a 11.269<0.05治療前21.78±3.03 21.69±3.12 0.151 0.880治療后13.12±2.98a 18.72±3.31a 9.143<0.05治療前6.89±1.38 6.97±1.41 0.295 0.768治療后4.65±0.98a 5.79±1.03a 5.834<0.05治療前66.53±10.31 65.52±11.32 0.481 0.632治療后31.38±5.23a 50.72±8.15a 14.480<0.05

2.5 兩組患者治療前后的ENA-78、HMGB1 水平比較 治療前，兩組患者的ENA-78、HMGB1 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的ENA-78、HMGB1水平均有下降，但是觀察組ENA-78低于對照組，觀察組HMGB1低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的ENA-78、HMGB1水平比較，ng/mL)

表5 兩組患者治療前后的ENA-78、HMGB1水平比較，ng/mL)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)ENA-78(ng/L) HMGB1(mg/L)觀察組對照組t值P值54 52治療前170.59±30.03 169.61±30.51 0.167 0.868治療后95.32±20.89a 139.36±25.08a 9.804<0.05治療前3.79±0.87 3.88±0.85 0.539 0.590治療后2.05±0.38a 2.98±0.51a 10.673<0.05

3 討論

突發(fā)性耳聾是一種發(fā)病急驟的耳鼻喉科疾病，此病多發(fā)生在老年人群中。其發(fā)病機制復雜，現(xiàn)階段醫(yī)學上對其的發(fā)病機制尚未明確，因此明確診斷和治療是現(xiàn)代醫(yī)學上亟待解決的難題[6]。目前比較統(tǒng)一認可的因素有內(nèi)耳供血障礙和病毒感染。據(jù)報道，人體的內(nèi)耳血液供應全部來自于單一末梢的迷路動脈，一旦迷路動脈發(fā)生血流障礙時，就會引起內(nèi)耳微循環(huán)障礙，從而降低人體內(nèi)耳供氧量以及代謝功能，進而損害耳蝸，造成缺血性耳聾[7]。因此恢復內(nèi)耳微循環(huán)是治療的關鍵。目前臨床上治療方式主要包括藥物治療與非藥物治療。

傳統(tǒng)治療多采用藥物治療，氟桂利嗪片改善內(nèi)耳微循環(huán)、醋酸潑尼松片可以與耳內(nèi)激素受體結(jié)合，從而達到抑制炎癥反應的效果，同時還具有擴張痙攣血管的作用；舒血通注射液主要為了降低患者血液黏稠度和抗凝[8]；甲鈷胺注射液等給患者神經(jīng)細胞給予營養(yǎng)。常規(guī)治療對突發(fā)性耳聾有一定的效果，資料表明，銀杏葉提取物能夠有效清除自由基，對細胞膜脂質(zhì)過氧化反應具有抑制作用，從而達到保護細胞膜的作用，因此也逐漸被運用于治療突發(fā)性耳聾中來[9]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，鼓室內(nèi)給藥逐漸運用于突發(fā)性耳聾的治療中，據(jù)報道，鼓室內(nèi)給藥可直接由患者的圓窗膜吸收并擴散進入耳朵，促使耳內(nèi)藥物達到較高濃度[10]，有助于提高治療效果。因此銀杏葉注射液鼓室內(nèi)注射成為臨床醫(yī)學上關注重點。非藥物治療主要為高壓氧治療，臨床研究表明，高壓氧可以較短時間內(nèi)改善患者微循環(huán)障礙和耳內(nèi)缺氧情況，能一定程度降低內(nèi)耳血液黏稠度。隨著高壓氧治療方法的出現(xiàn)，銀杏葉注射液鼓室內(nèi)注射聯(lián)合高壓氧治療成為治療突發(fā)性耳聾的重要手段[11]。

CRP是炎癥反應因子，它的表達水平提高則提示病情惡化，一氧化氮(NO)是造成突聾患者神經(jīng)損害的毒物，為引起突聾老年患者神經(jīng)損害的毒物。大多數(shù)患者血清NO 合成釋放降低，CRP 含量增多，二者與機體炎癥反應具有相關性。臨床研究表明，高壓氧能夠經(jīng)過改善患者機體缺氧狀態(tài)來恢復其機體免疫平衡[12]。本研究結(jié)果顯示，給予患者銀杏葉注射液鼓室內(nèi)注射聯(lián)合高壓氧治療，患者的血清NO、SOD水平有所升高、CRP、LPO表達水平降低，且NO、SOD表達水平高于傳統(tǒng)單一藥物治療，CRP、LPO表達水平低于傳統(tǒng)單一藥物治療。由此可見，聯(lián)合治療更能緩解患者機體的炎癥狀態(tài)，改善代謝功能，從而促進恢復。

免疫失衡是突聾患者的重要臨床體現(xiàn)，銀杏葉可以提高人體免疫力、清除自由基。CD3+、CD4+是人體T 淋巴細胞，CD3+、CD4+表達下降提示人體免疫功能減弱，易感染[13]。此次研究表明，運用銀杏葉注射液鼓室內(nèi)注射聯(lián)合高壓氧治療，患者CD3+、CD4+表達增加水平升高，且高于傳統(tǒng)治療。由此可見聯(lián)合治療更能提高機體血清抗體濃度。IgG、IgM是人體內(nèi)重要免疫球蛋白，其表達水平的高低與機體的免疫功能以及感染狀態(tài)息息有關。一般突聾患者IgG、IgM 表達水平會升高，說明患者體內(nèi)存在細菌、病毒等免疫反應。此次研究表明，銀杏葉注射液鼓室內(nèi)注射聯(lián)合高壓氧治療，患者的IgG、IgM 表達水平降低，且低于傳統(tǒng)治療。由此可以說明，聯(lián)合治療更能降低機體免疫反應、清除自由基從而促進恢復。

臨床研究表明，耳部微循環(huán)血供差是突聾患者的重要臨床表現(xiàn)，這與患者耳內(nèi)血液循環(huán)障礙有著密切關系[14]。資料表明，銀杏葉對心、腦血管系統(tǒng)有一定特殊作用。在高壓氧輔助治療下，能夠有效降低血液黏稠度、增加循環(huán)血氧濃度、減輕缺血缺氧，從而促進神經(jīng)纖維和細胞的修復。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療后，患者的血液流變學指標得到明顯改善，且改善效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療，患者的臨床癥狀也得到了有效緩解，治療后總有效率明顯高于傳統(tǒng)治療，療效顯著。

ENA-78、HMGB1是炎癥反應中的重要介質(zhì)，它們的表達水平的高低與病情嚴重程度有著密切關系[15]。治療后，所有患者的ENA-78、HMGB1 表達水平均有所降低，但是銀杏葉注射液鼓室內(nèi)注射聯(lián)合高壓氧治療ENA-78、HMGB1 表達水平低于常規(guī)治療，可以說明聯(lián)合治療更能緩解炎癥反應，修復組織損傷。

綜上所述，銀杏葉注射液鼓室內(nèi)注射聯(lián)合高壓氧治療老年突發(fā)性耳聾患者能改善患者的免疫功能和血液流變學指標，有效提高治療總有效率，值得臨床推廣。