趙蒙蒙，李建超，金蘭，馬曉婕，惠春艷西安市中醫(yī)醫(yī)院眼科，陜西 西安 710021

干眼癥是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常、動(dòng)力學(xué)異常而導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性降低，并伴有眼部不適、眼表組織損害的多種疾病的總稱，該病在臨床中較常見(jiàn)。干眼癥以眼部干澀、異物感、視疲勞、燒灼感、畏光、充血、癢感等為主要臨床表現(xiàn)，若不及時(shí)給予有效治療，則可進(jìn)一步導(dǎo)致視力減退、角膜透明度下降等，甚可導(dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者工作、學(xué)習(xí)及生活[1-2]。近年來(lái)，隨著電視、電腦的普及，人們?nèi)粘９ぷ?、學(xué)習(xí)及生活中與電子顯示屏接觸時(shí)間逐漸增多，另加上環(huán)境污染、風(fēng)沙粉塵天氣等，干眼癥發(fā)病率逐漸升高。目前，臨床上對(duì)此類患者的西醫(yī)治療以采用人工淚液局部點(diǎn)滴為主[3]，必要時(shí)聯(lián)合抗炎，其能夠緩解患者癥狀，但效果不盡如人意。干眼癥在中醫(yī)屬“白澀癥”、“燥癥”、“目澀”、“白眼痛”等范疇，且已有研究顯示，中藥口服、針刺等在其臨床治療中具有明確成效[4-5]。中醫(yī)五聯(lián)療法是指中藥內(nèi)治、穴位注射、針刺、中藥離子導(dǎo)入及眼部熏蒸相互配合的一種療法，可對(duì)患者全身機(jī)能及眼周局部進(jìn)行調(diào)理。本研究旨在探討在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)五聯(lián)療法治療干眼癥患者的臨床效果，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月至2018 年8 月西安市中醫(yī)醫(yī)院眼科收治的134 例干眼癥患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組67例。對(duì)照組中男性27 例，女性40 例；年齡23~76 歲，平均(52.18±10.06)歲；病程4個(gè)月~5年，平均(3.12±0.49)年；病情程度：輕度22例，中度35例，重度10例；經(jīng)中醫(yī)辨證[6]：肺陰不足證22 例，肝腎虧虛證28 例，脾胃濕熱證17 例。觀察組中男性29 例，女性38 例；年齡25~73 歲，平均(51.84±10.02)歲；病程3個(gè)月~5年，平均(3.09±0.46)年；病情程度：輕度21 例，中度37 例，重度9 例；經(jīng)中醫(yī)辨證：肺陰不足證23 例，肝腎虧虛證29 例，脾胃濕熱證15 例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；納入研究前2周未接受任何治療；均為雙眼；年齡>18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有青光眼、角膜病、結(jié)膜病、視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障、淚道阻塞、沙眼、眼球突出等；免疫缺陷綜合征、瞼板功能障礙者；眼部有外傷或手術(shù)史者；伴有多形性紅斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等；有嚴(yán)重心肝腎功能不全、腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病者；過(guò)敏體質(zhì)者；妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 該組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療，即給予玻璃酸鈉滴眼液(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040352，規(guī)格：5 mL：5 mg/瓶)滴眼，1 滴/次，4 次/d，可根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行適當(dāng)增減，連續(xù)治療4周。

1.3.2 觀察組 該組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)五聯(lián)療法，包括：⑴穴位注射：選取攢竹、絲竹空、四白、太陽(yáng)、風(fēng)池、合谷、太沖、足三里、三陰交等穴位，均雙側(cè)取穴，注射當(dāng)歸注射液，0.5 mL/每穴，各穴交替選用，1 次/d 或隔日1 次，連續(xù)4 周；⑵針刺：均近部取穴：攢竹、太陽(yáng)、四白、絲竹空、百會(huì)、印堂、風(fēng)池、睛明、瞳子髎等穴，另若肺陰不足證加合谷、尺澤、列缺、肺俞，若肝腎虧虛證加肝俞、腎俞、太沖、太溪、三陰交，若脾胃濕熱證加承泣、脾俞、沖門、足三里、豐隆、三焦等，患者取仰臥位，使用華佗牌0.3 mm×40 mm毫針，常規(guī)消毒穴位后按各穴位針刺要求進(jìn)針，如攢竹穴、絲竹空平刺進(jìn)針，且針尖朝眼部方向，百會(huì)平刺，印堂向鼻部平刺，三陰交直刺等，針刺得氣后，實(shí)施平補(bǔ)平瀉法，然后留針30 min，3次/周，連續(xù)4周；⑶中藥離子導(dǎo)入：選用丹參、菊花、石斛、麥冬、枸杞子、松花粉制成中藥制劑，煎制并過(guò)濾，浸泡2 塊紗布，采用西安華亞電子有限公司生產(chǎn)的DY-1 型多功能低頻電子治療儀將中藥浸潤(rùn)紗布熱敷于患眼，進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入治療，電壓0.3~0.5 V，電流強(qiáng)度0.2~0.7 mA，30 min/次，3次/周，正負(fù)極隔日使用，連續(xù)4周；⑷中藥熏眼：（“潤(rùn)目1號(hào)”方）薄荷15 g、荊芥12 g、蒲公英12 g、金銀花12 g、桑葉12 g、防風(fēng)12 g、蟬蛻10 g、冰片0.02 g（中藥飲片由西安市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科提供）。將上述中藥加水300 mL浸泡30 min，煎至100 mL，過(guò)濾提純后以無(wú)菌容器盛放備用。將熏眼藥業(yè)20ml 灌入眼科超聲霧化儀（WH-2000 廣東粵華醫(yī)療器械有限公司）中至有蒸氣散出后戴眼罩熏蒸20min，1 次/d，連續(xù)4 周；⑸中藥口服：若經(jīng)中醫(yī)辨證為肺陰不足證，則生地10 g、麥門冬9 g、玄參9 g、五味子6 g、牡丹皮6 g、薄荷6 g、白芍6 g、貝母6 g、生甘草6 g，且若外感燥邪，則加用防風(fēng)、蟬蛻、蘆根；若辨證為肝腎陰虛證，則加用枸杞子15 g、菊花9 g、山茱萸12 g、熟地黃12 g、牡丹皮9 g、山藥10 g、茯苓10 g、澤瀉6 g、甘草6 g，另口干少津明顯，則加用玄參、五味子、沙參；若辨證為脾胃濕熱證，則加用半夏15 g、杏仁15 g、生薏苡仁18 g、飛滑石18 g、白蔻仁6 g、白通草6 g、竹葉6 g、厚樸6 g；以上諸藥均水煎取汁400 mL，分裝兩等份，早晚服，每日1劑，連續(xù)4周。兩組患者均指導(dǎo)食用牛奶、雞蛋、胡蘿卜等富含維生素A的食物，或口服魚肝油，并預(yù)防患者繼發(fā)感染等。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.4.1 臨床癥狀評(píng)分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，患者常見(jiàn)癥狀有眼干澀、異物感、視疲勞、畏光、白睛紅赤等，根據(jù)嚴(yán)重程度劃分為無(wú)、輕、中、重度，其中眼干澀相對(duì)應(yīng)分值分別為0、2、4、6分，其余各項(xiàng)癥狀相對(duì)應(yīng)分值分別為0、1、2、3分，將各癥狀評(píng)分相加得出癥狀總評(píng)分，且分?jǐn)?shù)越高，表明癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 眼表功能 均于治療前后檢查患者淚膜破裂時(shí)間(BUT)、淚液基礎(chǔ)分泌試驗(yàn)(Schirmer I 試驗(yàn)，SIT)及角結(jié)膜熒光素染色(FL)評(píng)分，其中BUT：玻璃棒蘸取少量熒光素鈉溶液，然后滴入患者結(jié)膜囊，囑其輕輕眨眼數(shù)次，記錄患者最后一次完全瞬目睜眼到淚膜上出現(xiàn)首個(gè)干燥斑的時(shí)間，即為BUT；SIT：采用天津晶明有限公司生產(chǎn)的淚液檢測(cè)濾紙條，將其一端反折5 mm然后放于下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處，另一端處于自然下垂?fàn)顟B(tài)，囑患者雙眼自認(rèn)閉合，5 min后取出濾紙，測(cè)量濕潤(rùn)長(zhǎng)度；FL：取2 μL熒光素鈉滴入患者結(jié)膜囊內(nèi)，囑其閉眼，5 s后眨眼數(shù)次，然后觀察患者染色陽(yáng)性眼數(shù)，將角膜會(huì)分為4個(gè)象限，根據(jù)染色面積及程度分別計(jì)0、1、2、3分，共12分。

1.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)總不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 臨床療效[8]治愈：臨床癥狀消失，F(xiàn)L消退，多次SIT>10 mm/5min，視力提高>0.1，BUT>10 s；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯減輕，F(xiàn)L減少，多次SIT淚液分泌量增加，BUT延長(zhǎng)；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯變化，F(xiàn)L無(wú)變化或增多，多次SIT 無(wú)增加，BUT 無(wú)變化；總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的臨床癥狀評(píng)分比較 兩組患者治療后臨床癥狀評(píng)分的明顯低于治療前，且觀察組患者的臨床癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的臨床癥狀評(píng)分比較(，分)

表1 兩組患者治療前后的臨床癥狀評(píng)分比較(，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)67 67治療前10.58±2.03 10.61±2.05 0.085 0.932治療后1.62±0.38 4.87±0.71 33.034<0.01 t值35.512 21.657 P值<0.01<0.01

2.2 兩組患者治療前后的眼表功能比較 兩組患者治療后的BUT、SIT 明顯大于治療前，治療后的FL明顯低于治療前，且觀察組患者治療后的BUT、SIT明顯大于對(duì)照組，F(xiàn)L 明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的眼表功能比較

表2 兩組患者治療前后的眼表功能比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)BUT(s)SIT(mm/5 min) FL(分)觀察組對(duì)照組t值P值67 67治療前3.76±0.64 3.71±0.62 0.459 0.647治療后10.06±1.27a 5.68±1.14a 21.008<0.01治療前5.29±1.03 5.26±1.05 0.167 0.868治療后11.23±2.24a 7.78±1.36a 10.776<0.01治療前4.92±0.64 4.95±0.61 0.278 0.782治療后0.88±0.15a 2.37±0.48a 24.252<0.01

2.3 兩組患者的治療效果比較 兩組患者治療后的臨床療效等級(jí)分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組患者治療后的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療期間的不良反應(yīng)比較 治療期間，對(duì)照組患者均未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為0；觀察組患者有1 例出現(xiàn)眼周針刺部位血腫(及時(shí)冰敷后緩解)，另有2例出現(xiàn)腹瀉(癥狀較輕，無(wú)需特殊處理)，總不良事件發(fā)生率為4.48%(3/67)；兩組患者總不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.364，P=0.243)。

3 討論

干眼癥是臨床眼科多發(fā)病及常見(jiàn)病，其發(fā)生發(fā)展多與眼表面改變、性激素水平改變、細(xì)胞凋亡及基于免疫的炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)，若未得到及時(shí)控制，則可導(dǎo)致角結(jié)膜病變、視物模糊等，給患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9-10]。人工淚液是目前臨床西醫(yī)治療常用藥物，其可通過(guò)濕潤(rùn)、潤(rùn)滑以及營(yíng)養(yǎng)角結(jié)膜而發(fā)揮類似天然淚液的作用，對(duì)促進(jìn)患者癥狀緩解有效[11]，但總體療效欠佳。因此，需積極尋求更加高效的治療方案。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與治療前及對(duì)照組比較，觀察組患者治療后臨床癥狀評(píng)分明顯降低，BUT、SIT明顯增大，F(xiàn)L明顯減少，且觀察組患者治療的總有效率明顯升高，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)干眼癥患者應(yīng)用中醫(yī)五聯(lián)療法可明顯促進(jìn)患者臨床癥狀緩解，改善淚膜穩(wěn)定性、增加淚液分泌量及減少角膜損害，顯著提高治療效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，目之能視，全靠五臟六腑之精氣濡養(yǎng)，并與十四經(jīng)脈密切相關(guān)[12]。瞳仁屬腎，黑睛屬肝，兩眥屬心，白睛屬肺，眼瞼屬脾。若脾虛運(yùn)化失司，則濕熱隱伏上犯于目或精液不能上乘而致目失濡養(yǎng)，若心肝腎陰虧虛，則虛火上炎、津虧淚少及陰血不足而致目失濡養(yǎng)潤(rùn)澤，若風(fēng)熱客留于肺，則熱邪傷陰、津液虧損或郁熱化火、上攻于目而致目珠干燥[13-14]，另經(jīng)絡(luò)不通，則氣血不能上榮而致雙目干澀[15]。干眼癥中醫(yī)病因病機(jī)復(fù)雜，臨床治療需辨證論治，并以調(diào)理臟腑及經(jīng)絡(luò)功能為本，以眼為標(biāo)，標(biāo)本兼治。中醫(yī)五聯(lián)療法包括穴位注射、針刺、中藥離子導(dǎo)入、中藥眼部熏蒸及中藥方劑內(nèi)服五種治療方法，其中穴位注射可將藥物性能、針刺刺激以及對(duì)穴位的滲透作用結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮綜合效能；針刺刺激具有調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)、疏通經(jīng)脈的作用；中藥離子導(dǎo)入通過(guò)直流電的電滲及電解等作用，促使藥物不經(jīng)血液而直接作用于眼內(nèi)，當(dāng)藥物電解為離子導(dǎo)入體內(nèi)后，在病變局部可形成離子堆，則可保持較高藥物濃度且存留較長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)直流電還可刺激按摩眼周局部穴位，改善局部血液循環(huán)[16]；眼部熏蒸通過(guò)熏蒸機(jī)以霧化的形式可將中藥直接作用于眼部；中藥口服可達(dá)到治本的功效，調(diào)理臟腑作用明顯。本研究中，采用當(dāng)歸注射液行穴位注射，其具有活血化瘀、通經(jīng)止痛、補(bǔ)血生血的作用，將其應(yīng)用于攢竹、絲竹空、四白及太陽(yáng)穴位可疏通眼部氣血經(jīng)絡(luò)，合谷與足三里可補(bǔ)血活血、補(bǔ)氣，風(fēng)池、太沖可平肝息風(fēng)、清頭明目，三陰交可養(yǎng)血榮血、疏通經(jīng)絡(luò)，以上穴位、藥物與針刺相結(jié)合作用，可達(dá)到養(yǎng)血潤(rùn)目、通經(jīng)活絡(luò)及刺激淚液分泌的效果[17-18]；另通過(guò)對(duì)攢竹、太陽(yáng)、四白、絲竹空、睛明、瞳子髎眼周穴位針刺，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理眼部氣血，從而可改善眼疲勞及促進(jìn)淚液分泌[19]，加之根據(jù)臨床辨證遠(yuǎn)部取穴，如針刺合谷、尺澤、肺俞等以清熱益肺、清利頭目、調(diào)理肺氣，針刺肝俞、腎俞等以滋補(bǔ)肝腎等[20]，則主穴與配穴聯(lián)合應(yīng)用，標(biāo)本共治，從而有利于干眼癥病情改善；并選用丹參、菊花、石斛、麥冬等活血散瘀、清熱養(yǎng)陰類中藥，通過(guò)眼部中藥離子導(dǎo)入可將藥液中有效離子直接透入眼部皮膚、黏膜，形成電離子，發(fā)揮活血通絡(luò)、滋陰生津及退翳明目的作用，可改善眼周血液循環(huán)，促進(jìn)腺體分泌，從而促進(jìn)干眼癥癥狀改善[21]；中藥眼部熏蒸選用蒲公英、薄荷、金銀花清熱解毒明目；臣藥：荊芥、桑葉疏散風(fēng)熱、清肝明目；佐藥：防風(fēng)、蟬蛻疏風(fēng)散熱退翳明目，使藥：冰片降火消滯、通竅祛翳，借助蒸汽溫?zé)嵝?yīng)可發(fā)揮藥療及熱療的雙重作用，使藥物在眼部能夠更好被吸收，從而改善眼部組織營(yíng)養(yǎng)狀況及血液循環(huán)，促使淚液分泌[22]；此外，根據(jù)患者臨床具體癥狀對(duì)癥施治，如選用生地、麥門冬、玄參等以養(yǎng)陰生津[23]，選用枸杞子、山茱萸、熟地黃以補(bǔ)益肝腎生精等[24]，可有效調(diào)理全身機(jī)能，促進(jìn)臟腑功能改善，從而可使眼目得到滋養(yǎng)。本研究將穴位注射、針刺、中藥離子導(dǎo)入、眼部熏蒸及中藥口服聯(lián)合應(yīng)用，通過(guò)多個(gè)途徑使眼周及全身經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行，促使局部與整體治療相結(jié)合，從而達(dá)到事半功倍的效果，顯著提高治療效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示中醫(yī)五聯(lián)療法與常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合應(yīng)用于干眼癥患者的安全性較好。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)干眼癥患者應(yīng)用中醫(yī)五聯(lián)療法，可明顯減輕患者的臨床癥狀，改善淚膜穩(wěn)定性，增加淚液分泌量，并可減少角膜損害，臨床療效明顯提高，且具有一定安全性。