曾宏，陳小燕，徐曉清

1.深圳市龍崗區(qū)坪地預(yù)防保健所，廣東 深圳 518117；

2.中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院兒童保健科，廣東 深圳 510170

睡眠問題是指學(xué)齡前兒童由于環(huán)境、身體等因素共同作用的情況下，睡眠不佳，精神狀況低下，影響著學(xué)齡前兒童的記憶能力以及社交能力[1-2]。隨著傳統(tǒng)生活方式發(fā)生巨大的變化，特別是電子技術(shù)的成熟以及普遍化，使得我國兒童睡眠問題愈加突出[3-4]。通過家長收集信息，影響睡眠問題主要有四大因素：睡眠衛(wèi)生因素、心理行為因素、軀體因素和家庭因素。其中心理行為因素是最為關(guān)鍵和突出的因素，提示大多數(shù)睡眠問題而非身體生理疾病導(dǎo)致的，而多由于心理、行為等相對(duì)客觀的因素[5-6]。因此，本研究擬通過對(duì)3~6 歲學(xué)齡前兒童睡眠問題數(shù)據(jù)的收集及分析，以探討學(xué)齡前兒童的睡床方式、睡眠模式以及睡眠問題的特點(diǎn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素，同時(shí)選擇其中具有存在睡眠問題的學(xué)齡前兒童進(jìn)行隨機(jī)分組，探究干預(yù)措施的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月~11 月深圳市龍崗區(qū)坪地預(yù)防保健所合作幼兒園的200名3~6歲學(xué)齡前兒童進(jìn)行調(diào)查。所有入選兒童均獲得直系家屬簽署知情同意書，對(duì)受試兒童及其家庭的相關(guān)信息予以保密。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形兒童；②精神類疾病者；③心肺功能差遜者；④單親家庭或孤兒；⑤本年內(nèi)具有手術(shù)史者。本研究倫理學(xué)考量：本研究已在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)試驗(yàn)方案，同時(shí)遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗(yàn)注冊(cè)的聲明》(Ottawa Group Statement for Clinical Trial Registration)。選擇存在睡眠問題的36 例兒童，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組18 例。試驗(yàn)組中男性10 例，女性8 例；年齡3~6 歲，平均(4.51±0.28)歲。對(duì)照組中男性9 例，女性9 例；年齡3~6 歲，平均(4.46±0.23)歲。兩組患兒的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查200名3~6歲學(xué)齡前兒童的睡眠情況，問卷由受過統(tǒng)一培訓(xùn)的各班教師讓學(xué)齡前兒童帶給家長填寫，保證信息真實(shí)性，次日回收，根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查、回收，全部調(diào)查工作應(yīng)在1周內(nèi)完成。

1.2.1 自制調(diào)查問卷 自制基礎(chǔ)資料調(diào)查問卷由家長填寫用以調(diào)查200 名兒童近期睡床方式、睡眠模式及其他人口社會(huì)學(xué)信息，睡床方式包括分房睡、同房分床睡、合睡。睡眠模式根據(jù)CSHQ 條目改編包括就寢時(shí)間、起床時(shí)間、夜間睡眠時(shí)長和午睡/午休時(shí)長，全天睡眠時(shí)長=夜間睡眠時(shí)間+午睡/午休時(shí)長。夜間睡眠不足9 h和全天睡眠時(shí)長不足10 h認(rèn)定為睡眠不足。問卷中其他人口社會(huì)學(xué)資料包括兒童性別、年齡、是否為獨(dú)生子女、父母學(xué)歷、家庭經(jīng)濟(jì)、家庭結(jié)構(gòu)、養(yǎng)育方式、觀念分歧、環(huán)境及睡前電子產(chǎn)品使用情況等相關(guān)因素。

1.2.2 兒童睡眠習(xí)慣問卷(CSHQ) 由美國兒童睡眠醫(yī)學(xué)專家Owens編制，評(píng)分維度包括8個(gè)方面，認(rèn)定為睡眠問題的標(biāo)準(zhǔn)：睡眠阻抗(>10.84分)、睡眠延遲(>2.31 分)、睡眠持續(xù)時(shí)間(>5.27 分)、睡眠焦慮(>7.79分)、夜醒(>5.29分)、異態(tài)睡眠(>10.61分)、睡眠障礙性呼吸(>4.50 分)、日間困倦(>15.24 分)；CSHQ 總分為全部33 項(xiàng)題目分之和，其分值越高說明睡眠問題越嚴(yán)重，其中總體睡眠問題為CSHQ總分大于41分。

1.2.3 長處和困難問卷(SDQ) SDQ包括4個(gè)“困難”分問卷以及親社會(huì)行為1 個(gè)“長處”分問卷。SDQ總分是4 個(gè)困難分問卷得分之和，其分值越高說明情緒行為問題越嚴(yán)重；而親社會(huì)行為分問卷得分越低，說明親社會(huì)行為水平越低。

1.3 睡眠矯正干預(yù)措施 試驗(yàn)組實(shí)施兒童睡眠矯正干預(yù)，對(duì)照組不實(shí)施任何干預(yù)。試驗(yàn)組矯正干預(yù)措施具體如下：①嚴(yán)格限制兒童在任何時(shí)間攝入咖啡因以及各種碳酸性飲料，同時(shí)控制睡前觀看電子產(chǎn)品時(shí)間，合理規(guī)劃睡前學(xué)習(xí)時(shí)間，同時(shí)禁止睡前飲食過量以及運(yùn)動(dòng)劇烈。②睡起程序：幫助兒童建立一套《睡前程序圖表》、《起床程序圖表》，并督促家長和兒童嚴(yán)格執(zhí)行。圖表內(nèi)容可以首先由家長和兒童選擇自己的睡覺、起床活動(dòng)內(nèi)容，如完成一起刷牙及穿衣、早餐等早起活動(dòng)；熄燈前家長控制兒童活動(dòng)時(shí)間在20~40 min，熄燈就寢時(shí)家長禁止兒童劇烈活動(dòng)，同時(shí)停止與兒童互動(dòng)。家長和兒童事先約定，根據(jù)兒童完成狀況給予“星星”小圖標(biāo)標(biāo)記作為獎(jiǎng)勵(lì)，當(dāng)兒童每一日均完成程序圖上的所有任務(wù)安排，給予“太陽”大圖標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)，當(dāng)兒童集齊7 顆“太陽”大圖標(biāo)時(shí)，給予獎(jiǎng)勵(lì)，比如購買喜愛的玩具、出游玩耍等滿足兒童的愿望。③睡眠環(huán)境：兒童睡眠應(yīng)當(dāng)在黑暗、安靜等溫度舒適的環(huán)境。若家長需陪同兒童同床或同房入睡，盡量不要在兒童入睡前使用電子產(chǎn)品。④睡眠時(shí)間：盡量保持規(guī)律的睡眠時(shí)間，所以睡眠矯正行為更加注意對(duì)學(xué)齡前平時(shí)、周末睡眠時(shí)間的固定化，兩者相差時(shí)間盡量小于半小時(shí)，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 ①應(yīng)用兒童睡眠習(xí)慣問卷(CSHQ)、長處和困難問卷(SDQ)檢測受試兒童的睡眠情況；②應(yīng)用比奈西蒙量表和韋氏兒童智力量表檢測整體智力。比奈-西蒙智力量表由法國心理學(xué)家比奈和其助手西蒙編制，吳天敏先生修訂，共51題，連續(xù)5題不通過時(shí)，停止測驗(yàn)。通過1題，記1分，將被試答對(duì)分?jǐn)?shù)加上受試者承認(rèn)通過的試題分?jǐn)?shù)，得到測驗(yàn)總分。韋氏兒童智力量表(WSIC-CR)包括11 項(xiàng)分測驗(yàn)，根據(jù)年齡可分別計(jì)算各分測驗(yàn)的量表分、3個(gè)因子[言語理解因子(VC)、知覺組織因子(PO)、記憶/注意因子(M/C)]、智商包括言語智商(VIQ)、操作智商(PIQ)和總智商(FIQ)，得分越高，表示智力水平越高。③應(yīng)用Luria 成套神經(jīng)心理測驗(yàn)檢測受試兒童的神經(jīng)心理。Luria-Nebraska神經(jīng)心理成套測驗(yàn)(LNNB)包含11個(gè)分測驗(yàn)，共269個(gè)項(xiàng)目。每一項(xiàng)目的原始分計(jì)為0~2三種。0 分表示正常，1 分表示邊緣狀態(tài)，2 分表示異常。將各量表項(xiàng)目得分累加，得分越高，提示病損可能性就越大。④應(yīng)用伊利諾斯言語能力測驗(yàn)(ITPA)檢測受試兒童的言語能力。ITPA用于測定兒童理解、運(yùn)用、表達(dá)言語和非言語性語言的能力。內(nèi)容包括聽覺感受(AR)、視覺感受(VR)、聽覺聯(lián)想(AA)、視覺聯(lián)想(VA)、言語表達(dá)(VE)、動(dòng)作表達(dá)(ME)、語法填充(GC)、聽覺填充(AC)、語音音階組合(SB)、視覺填充(VC)、聽覺次序記憶(ASM)和視覺次序記憶(VSM)12 項(xiàng)，全量表共有140道題，其中VC和SB為選擇性分測驗(yàn)，其他十項(xiàng)為必答性分測驗(yàn)。得分越高，言語能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson 相關(guān)分析相關(guān)性，分類變量使用Logistic 回歸分析睡眠問題對(duì)行為問題的影響。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睡床方式特點(diǎn)及其影響因素 受試兒童睡床方式以合睡為主，合睡與分房睡發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且同床睡與同房分睡、分房睡的發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男童與女童的合睡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同性別和年齡兒童的睡床方式比較[例(%)]

經(jīng)Logistic 回歸性分析，學(xué)齡前兒童合睡還受性別、年齡、獨(dú)生子女、家庭經(jīng)濟(jì)情況、家庭結(jié)構(gòu)、父母學(xué)歷、人均住房面積、養(yǎng)育方式和養(yǎng)育觀念分歧情況等因素影響(P<0.05)，見表2。

表2 睡床方式影響因素

2.2 睡眠模式特點(diǎn)及其影響因素 所有學(xué)齡前兒童夜間睡眠時(shí)長為(8.47±1.22)h，午睡/午休時(shí)長為(1.27±0.39)h，全天總睡眠時(shí)長為(10.14±1.13)h。將夜間睡眠不足9 h和全天睡眠時(shí)長不足10 h認(rèn)定為睡眠不足。夜間睡眠不足：所有學(xué)齡前兒童總體上每日夜間睡眠不足發(fā)生率為62.50%，平時(shí)為61.50%，周末為45.00%，平時(shí)與周末夜間睡眠不足發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；每日、平時(shí)和周末夜間睡眠不足發(fā)生率均無顯著性別差異、年齡差異(P>0.05)，見表3。全天睡眠不足：所有學(xué)齡前兒童總體上每日全天睡眠不足發(fā)生率為40.00%，平時(shí)為38.50%，周末為32.00%，每日、平時(shí)及周末全天睡眠不足發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；每日、平時(shí)和周末全天睡眠不足發(fā)生率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但每日、平時(shí)與周末全天睡眠不足發(fā)生率存在顯著的年齡差異(P<0.05)，即3 歲、4 歲、5 歲睡眠不足發(fā)生率依次增加，但6 歲兒童全天睡眠不足發(fā)生率明顯低于5 歲兒童，見表3。

Logistic回歸性分析顯示，受獨(dú)生子女、父母學(xué)歷、家庭經(jīng)濟(jì)、睡眠環(huán)境等因素影響發(fā)生睡眠不足的風(fēng)險(xiǎn)較高(P<0.05)，見表4。

表4 睡眠不足影響因素

2.3 睡眠問題特點(diǎn)及其影響因素 經(jīng)檢測CSHQ總分為(47.29±6.43)分，200 名兒童中CSHQ>41 分有143 例，總體睡眠問題檢出率為71.50%。男童與女童就睡眠呼吸障礙以及日間困倦的發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。睡眠阻抗、睡眠焦慮隨著年齡增長不斷降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。經(jīng)Logistic回歸性分析結(jié)果顯示，性別、父母學(xué)歷、教養(yǎng)方式、養(yǎng)育觀念分歧、合睡情況和睡眠環(huán)境等因素對(duì)總體睡眠問題影響顯著(P<0.05)，見表6。

表5 不同性別和年齡兒童的睡眠問題比較[例(%)]

表6 睡眠問題影響因素

2.4 睡眠問題與情緒行為問題的相關(guān)性 兒童睡眠問題與心理行為因素，尤其是情緒行為問題存在顯著性正相關(guān)(P<0.05)，見表7。

表7 睡眠問題與情緒行為問題的Pearson相關(guān)性(r值)

2.5 兩組兒童的睡眠情況比較 試驗(yàn)組CSHQ得分明顯低于對(duì)照組，SDQ困難得分總分明顯低于對(duì)照組，親社會(huì)行為問卷得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表8。

表8 兩組兒童的睡眠情況比較，分)

表8 兩組兒童的睡眠情況比較，分)

組別例數(shù)CSHQ總分SDQ總分對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值18 18 48.29±6.43 38.27±5.39 5.066 7 0.000 0困難總分14.83±5.26 9.27±4.11 3.533 8 0.001 2長處得分5.25±2.42 8.78±2.53 4.277 7 0.000 1

2.6 兩組兒童的整體智力比較 試驗(yàn)組比奈西蒙量表得分和WSIC-CR 中VIQ、PIQ 和FIQ 高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表9。

表9 兩組兒童的整體智力比較，分)

表9 兩組兒童的整體智力比較，分)

組別例數(shù)WSIC-CR試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值18 18比奈西蒙量表得分38.24±1.08 41.23±1.15 13.419 4 0.000 0 VIQ 83.25±27.67 95.12±27.93 2.377 3 0.019 0 PIQ 115.27±28.11 143.13±25.67 5.762 7 0.000 0 FIQ 102.25±24.18 128.12±24.31 5.940 9 0.000 0

2.7 兩組兒童的神經(jīng)心理狀況比較 試驗(yàn)組兒童的LNNB量表得分為(241.28±12.39)分，明顯低于對(duì)照組的(251.25±13.34)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.323 3，P=0.026 3)。

2.8 兩組兒童的言語能力比較 試驗(yàn)組兒童的ITPA 總得分為(123.27±14.16)分，明顯高于對(duì)照組的(90.87±16.40)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.344 2，P=0.000 0)。

3 討論

目前，學(xué)齡前兒童普遍存在著睡眠問題，包括睡眠不規(guī)律和睡眠不足等情況，極易引發(fā)腦血管疾病、情緒行為問題、精神衰弱、日常疲勞等損害性后果，給學(xué)齡前兒童及家庭生活造成不良影響，同時(shí)增加健康保健負(fù)擔(dān)[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，參與本研究200 名學(xué)齡前兒童睡床方式以合睡為主，達(dá)到87.50%，同床睡的發(fā)生率達(dá)到72.5%。這可能在于睡床方式受文化差異的影響，在集體主義為主的我國，鼓勵(lì)照看人與兒童合睡，更方便夜間照料。另外，本研究經(jīng)回歸性分析發(fā)現(xiàn)，合睡受性別、年齡、獨(dú)生子女、家庭經(jīng)濟(jì)情況、家庭結(jié)構(gòu)、父母學(xué)歷、人均住房面積、養(yǎng)育方式和養(yǎng)育觀念分歧情況等因素的影響作用顯著。獨(dú)生子女相較于多子女、男生相較于女生受到更多的重視和關(guān)注，被安排合睡的可能性更高；年齡更小，更需要夜間照料，隨著年齡增長，部分家長開始注重培養(yǎng)兒童的獨(dú)立性，合睡可能性降低；收入低的家庭，人均居住面積較小，合睡可能性高；大家庭中老人更堅(jiān)持對(duì)兒童夜間的照顧行為；父母的學(xué)歷及養(yǎng)育方式、養(yǎng)育態(tài)度分歧直接影響著對(duì)兒童的睡床方式的安排，父母學(xué)歷較低、溺愛型養(yǎng)育方式以及態(tài)度分歧較大造成兒童內(nèi)心缺乏安全感，更容易與父母合睡[9-10]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前兒童睡眠不規(guī)律、睡眠不足和睡眠問題十分普遍，且較為嚴(yán)重。每日夜間睡眠不足9 h 和全天睡眠時(shí)長不足10 h 發(fā)生率分別為61.5%、38.50%，平時(shí)睡眠不足發(fā)生率顯著低于周末睡眠不足，周末全天睡眠時(shí)間高于平時(shí)，普遍出現(xiàn)兒童周末補(bǔ)覺的情況。全天睡眠時(shí)間持續(xù)縮短，這可能與學(xué)齡前兒童睡前學(xué)習(xí)、玩電子產(chǎn)品時(shí)間增加有關(guān)[11]。

根據(jù)CSHQ和SDQ問卷得分顯示，學(xué)齡前兒童總體睡眠問題檢出率為71.50%，尤其睡眠阻抗、睡眠焦慮及日間困倦問題最為常見。本研究結(jié)果顯示，性別、父母學(xué)歷、教養(yǎng)方式、養(yǎng)育觀念分歧、合睡情況和睡眠環(huán)境等因素上對(duì)總體睡眠問題影響顯著。國內(nèi)有研究指出男童相較于女童更加好動(dòng)、活潑，喜好刺激性游戲活動(dòng)，更容易產(chǎn)生較多睡眠問題[12]；父母學(xué)歷及從事職業(yè)帶來的對(duì)兒童睡眠問題的關(guān)注度程度也影響著兒童睡眠問題的發(fā)生率高低；溺愛的養(yǎng)育方式更加容易縱容和遷就兒童，出現(xiàn)如睡眠玩電子產(chǎn)品時(shí)間多長等情況，睡眠問題頻發(fā)；合睡也與睡眠問題具有相關(guān)性，原因可能在于睡眠中對(duì)兒童過多的關(guān)注、父母睡眠中如打鼾聲等睡眠習(xí)慣以及合睡中兒童缺乏自我安撫和獨(dú)立睡眠的能力等情況，均會(huì)導(dǎo)致兒童睡眠問題的增加；父母養(yǎng)育方式分歧較大甚至敵對(duì)會(huì)導(dǎo)致兒童下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，刺激垂體和腎上腺分泌應(yīng)激激素，兒童處在警覺狀態(tài)，從而影響睡眠[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，采用行為干預(yù)可以通過多方面矯正兒童睡眠問題，如積極的睡前和起床程序、睡眠時(shí)間安排、營造良好的睡眠環(huán)境以及輔助養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。根據(jù)CSHQ和SDQ問卷得分結(jié)果顯示，睡眠問題總體發(fā)生率明顯降低，特別是在就寢阻抗、入睡延遲等方面具有顯著的行為干預(yù)效果，低于未干預(yù)的學(xué)齡前兒童。

綜上所述，學(xué)齡前兒童普遍存在的睡眠障礙、睡眠不足等問題與家庭、人口社會(huì)學(xué)等諸多因素相關(guān)，改善兒童睡眠狀況需要做到：①家長、老師和兒童保健者提高對(duì)兒童睡眠健康的關(guān)注度，同時(shí)充實(shí)相關(guān)理論知識(shí)，及時(shí)尋找專業(yè)幫助。②社會(huì)、學(xué)校、家庭三位一體，幫助兒童健康合睡，培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣，采用恰當(dāng)?shù)慕甜B(yǎng)方式，優(yōu)化幼兒生存空間，共同給兒童營造一種健康的睡眠環(huán)境，從而提升兒童睡眠質(zhì)量。