吳琳娜，賈蓉

涇陽縣醫(yī)院婦產(chǎn)科1、產(chǎn)一科2，陜西 咸陽 713700

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是女性妊娠期最常見的代謝性疾病之一[1]。近幾年，伴隨GDM 概念的重新界定，加之我國居民生活方式及膳食結(jié)構(gòu)的改變，特別是二胎的全面放開，高齡孕婦的增多，GDM 的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢。在我國，由于診斷方法及納入樣本的迥異，GDM的發(fā)生率不同，為1%~5%[2]。妊娠期糖尿病會產(chǎn)生諸多不良母嬰結(jié)局，如孕期體質(zhì)量增長過快、剖宮產(chǎn)率增多、新生兒出生體質(zhì)量過大、妊娠期并發(fā)癥及早產(chǎn)的概率增加等。因此，如何有效控制GDM患者的血糖、改善母嬰結(jié)局是臨床研究的重點和熱點。鑒于GDM患者處于妊娠期這個特殊階段，一般不對其進行藥物干預，飲食治療就成為主要的血糖控制手段。血糖生成指數(shù)(glycemic index，GI)指將進食50 g 葡萄糖的血糖升高值作為標準，再與進食含50 g 碳水化合物的其他食物血糖升高值相比。若膳食血糖生成指數(shù)小于55 則為低GI 膳食(low GI，LGI)[3]。既往研究表明，接受低血糖生成指數(shù)膳食干預可減低妊娠期糖尿病患者糖化血紅蛋白、甘油三酯及低密度脂蛋白濃度[4]。本研究通過對GDM 患者進行低血糖生成指數(shù)膳食干預及常規(guī)飲食教育，以探究其對治療效果及母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究，應用便利抽樣法抽取涇陽縣醫(yī)院2016 年10 月至2018 年10 月收治的128例GDM患者，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組64 例，兩組患者入組時年齡、孕周、體質(zhì)量、糖尿病史、生育情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：①根據(jù)美國糖尿病聯(lián)合會的相關(guān)界定，由主治醫(yī)師確診為GDM者；②自然受孕；③單胎妊娠；④產(chǎn)道正常。排除標準：①在妊娠前被診斷為1 型糖尿病或2 型糖尿病者；②合并高血壓、肝炎或腎功能異常等其他慢性疾病者；③雙胎或多胎妊娠；④存在吸煙、酗酒等不良習慣。

1.3 方法

1.3.1 對照組 該組GDM 患者給予常規(guī)飲食指導，講解合理飲食與GDM 的關(guān)系，叮囑患者飲食中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪構(gòu)成比例分別為50%~60%、20%、20%~30%。并根據(jù)患者的體質(zhì)量指數(shù)、妊娠周期及活動量將患者分為三組，即低體質(zhì)量輕體力勞動組、正常體質(zhì)量組和高體質(zhì)量組，指導各組患者攝入不同的能量總量，即低體質(zhì)量輕體力勞動組30 kcal/(kg·d)、正常體質(zhì)量組35 kcal/(kg·d)、高體質(zhì)量組25 kcal/(kg·d)?？偰芰吭谌椭械臉?gòu)成比例如下：早餐正餐10%、早餐加餐10%、午餐正餐30%、午餐加餐為10%、晚餐正餐30%、晚餐加餐10%；同時注意補充多種維生素、鐵劑、鈣劑，給予菊花、薄荷等輔助降糖，并指導患者選擇適合自己的運動方式(例如散步、做妊娠操等)。

1.3.2 觀察組 該組患者除接受對照組飲食指導外，進行低血糖生成指數(shù)膳食干預，具體方法如下：(1)制定每日膳食總能量：營養(yǎng)師依據(jù)中國營養(yǎng)學會發(fā)布的《中國居民膳食總能量推薦攝入量》的數(shù)據(jù)結(jié)合患者飲食喜好，制定每日膳食總能量的規(guī)范化攝入，并征求患者意見進行適當調(diào)整，患者定期門診隨訪，根據(jù)患者基線體質(zhì)量和孕期體質(zhì)量增長指導其增加或者減少高能量食物攝入量，將其每日總能量攝入量控制在推薦范圍內(nèi)。(2)低GI 膳食指導：在確?；颊呙咳湛偰芰繑z入規(guī)范化的基礎(chǔ)之上，參考楊月欣編制的食物血糖生成指數(shù)表[5]，分別從低GI 食物的選擇、膳食搭配和烹調(diào)加工方法等幾個方面給予患者個性化膳食指導，GI<55 為低血糖生成指數(shù)食物，GI在55~70 之間為中血糖生成指數(shù)食物，GI>70 為高血糖生成指數(shù)食物，再向觀察組患者發(fā)放課題組自行編制的《妊娠期糖尿病飲食指南》及飲食記錄本，叮囑患者嚴格按照低血糖生成指數(shù)膳食方案進食。(3)指導孕期體質(zhì)量合理增長：參照世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的最新版孕期體質(zhì)量推薦增長量向GDM 孕婦宣教孕期體質(zhì)量合理增長，孕期體質(zhì)量正常者增長量為11.2~15.8 kg，督促所有患者將體質(zhì)量增長控制在合理范圍內(nèi)，并鼓勵患者每天監(jiān)測體質(zhì)量變化，記錄在營養(yǎng)檔案內(nèi)。

1.4 觀察指標 ①治療效果：分別于干預前和干預30 d 后，采用Biossays BC1200 型全自動生化分析儀檢測早餐前空腹血糖、早餐后2 h 血糖、午餐后2 h血糖、晚餐后2 h 血糖作為評估治療效果的指標，依據(jù)美國糖尿病協(xié)會對GDM 患者血糖控制指南，正常的血糖值應為：空腹血糖小于等于5.3 mmol/L，餐后1 h 血糖≤7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖≤6.7 mmol/L[6]。②母嬰結(jié)局：包括產(chǎn)婦結(jié)局和新生兒結(jié)局，產(chǎn)婦結(jié)局包括妊高癥、酮癥、早產(chǎn)發(fā)生率，新生兒結(jié)局包括窒息、肺透明膜病、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率。③血脂與胰島素抵抗：分別于干預前和干預30 d 后采用深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司MAGLUMI 4000 Plus 型化學發(fā)光儀及配套試劑檢測總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及胰島素，計算胰島素抵抗指數(shù)，胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后的血糖水平比較 干預前，兩組患者的各血糖基線水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后患者空腹血糖、早餐后、午餐后、晚餐后2 h 血糖均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者干預后空腹血糖、早餐后、午餐后、晚餐后2 h血糖均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的血糖水平比較(，mmol/L)

表2 兩組患者干預前后的血糖水平比較(，mmol/L)

注：與本組干預前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)早餐前空腹血糖早餐后2 h血糖 午餐后2 h血糖 晚餐后2 h血糖干預后6.12±1.27a 7.04±1.02a 4.47<0.01觀察組對照組t值P值64 64干預前5.99±0.24 6.02±0.35 0.56 0.57干預后5.12±0.53a 5.79±1.02a 4.65<0.01干預前7.05±0.37 6.97±0.24 1.43 0.15干預后5.61±0.73a 6.24±1.13a 3.73<0.01干預前7.28±0.28 7.31±0.32 0.56 0.58干預后6.10±0.32a 6.99±1.11a 6.16<0.01干預前7.47±0.74 7.52±0.68 0.39 0.69

2.2 兩組患者干預后的母嬰結(jié)局比較 觀察組患者的不良母嬰結(jié)局發(fā)生率為3.13%，明顯低于對照組的26.56%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.92，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預后的母嬰結(jié)局比較(例)

2.3 兩組患者干預前后的血脂指標及胰島素抵抗指數(shù)比較 干預前，兩組患者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、胰島素抵抗指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組干預后的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、胰島素抵抗指數(shù)明顯低于干預前，高密度脂蛋白明顯高于干預前，對照組僅胰島素抵抗指數(shù)低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組干預后總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、胰島素抵抗指數(shù)明顯低于對照組，高密度脂蛋白明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的血脂指標及胰島素抵抗指數(shù)比較

表4 兩組患者干預前后的血脂指標及胰島素抵抗指數(shù)比較

注：與本組干預前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L) 低密度脂蛋白(mmol/L) 高密度脂蛋白(mmol/L)胰島素抵抗指數(shù)干預后2.72±0.86a 2.35±0.53 4.56<0.01觀察組對照組t值P值64 64干預前6.62±0.35 6.57±0.42 0.73 0.47干預后5.58±0.57a 6.35±0.63 7.2<0.01干預前5.80±0.25 5.76±1.32 0.24 0.81干預后4.16±0.82a 5.25±0.25 10.02<0.01干預前3.02±0.23 2.97±0.12 1.52 0.13干預后2.43±0.46a 2.88±0.77 4.00<0.01干預前2.32±0.44 2.28±0.31 0.15 0.88干預前5.10±0.93 5.13±0.92 0.18 0.86干預后3.43±0.56a 4.21±0.78a 6.46<0.01

3 討論

妊娠期糖尿病是女性妊娠期間最常見的合并癥之一，發(fā)病機制主要是妊娠期血糖紊亂誘導氧化應激反應，刺激機體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生，損壞血管內(nèi)皮功能，導致了妊娠期糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。妊娠期糖尿病可導致諸多不良妊娠結(jié)局，例如早產(chǎn)、難產(chǎn)、先兆子癇、胎兒生長受限、新生兒低血糖、胎兒畸形等[7]?？诜堤撬幬飼绊懱旱恼０l(fā)育，所以臨床很少采用藥物干預，有研究顯示，80%~90%的GDM患者是可以通過飲食治療來控制血糖[8]，因此科學飲食是控制GDM患者血糖、改善母嬰結(jié)局的首選。目前，臨床針對GDM 采用的營養(yǎng)干預方案多是以身高、體質(zhì)量為依據(jù)，并據(jù)此計算出個體營養(yǎng)需要量，加上胎兒生長發(fā)育需要的量指導患者孕期飲食，控制體質(zhì)量增長和血糖水平，但效果并不理想。

有研究認為僅通過食物中碳水化合物及其占食物中總能量的比例并不能很好地穩(wěn)定餐后血糖水平，血糖生成指數(shù)是用來衡量食物或膳食組成對血糖影響程度的指標，有報道顯示低血糖生成指數(shù)膳食能夠降低高甘油三酯血癥患者和未有效控制的糖尿病患者血清TG與LDL-C的水平[9]，而通過低血糖生成指數(shù)計算患者飲食的總能量，并合理分配到三餐中，能夠顯著降低患者餐后血糖的峰值[10]。馬亭亭[11]對150 例妊娠期糖尿病患者進行低血糖生成指數(shù)膳食干預(LGI)及控制每日總能量的攝入，結(jié)果顯示，干預組剖宮產(chǎn)率、妊娠期高血壓發(fā)生率低于對照組，新生兒出生時體質(zhì)量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。這可能與低血糖生成指數(shù)膳食可降低血糖水平、減少過多血糖向脂肪轉(zhuǎn)化的過程有關(guān)。說明低血糖生成指數(shù)膳食干預可改善妊娠結(jié)局。本研究采用低血糖生成指數(shù)膳食對GDM 患者進行干預，觀察組干預后早餐前空腹血糖、早餐后2 h血糖、午餐后2 h血糖、晚餐后2 h 血糖均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明低血糖生成指數(shù)膳食干預可切實控制GDM患者的血糖水平。觀察組的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明低血糖生成指數(shù)膳食干預能夠降低不良妊娠結(jié)局的總發(fā)生率，與馬亭亭[11]妊娠結(jié)果基本相符。而觀察組與對照組的妊高癥、早產(chǎn)、窒息、肺透明膜變、宮內(nèi)窘迫等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明低血糖生成指數(shù)膳食干預不能顯著降低GDM患者發(fā)生妊高癥、早產(chǎn)、窒息、肺透明膜變及宮內(nèi)窘迫的概率。

本研究結(jié)果還顯示觀察組干預后總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、胰島素抵抗指數(shù)均顯著低于對照組，高密度脂蛋白基線水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示通過低血糖生成指數(shù)干預能夠降低患者血脂水平和胰島素抵抗，進而降低因血糖升高和血脂升高造成的并發(fā)癥。

綜上所述，低血糖生成指數(shù)膳食干預可降低妊娠期糖尿病患者的血糖水平、血脂水平及胰島素抵抗指數(shù)，有利于改善母嬰結(jié)局。