劉小非，趙萍，任亮亮，高潔，王劍鷹

西北婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710000

孕婦臨產(chǎn)前胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)是一種自然破裂現(xiàn)象，PROM致使羊水流失，繼而影響胎兒宮內(nèi)情況，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，還可引發(fā)臍帶脫垂、宮內(nèi)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響分娩結(jié)局，威脅母嬰安全[1]。目前對(duì)于PROM 的處理大多主張絕對(duì)臥床休息，并抬高臀位，但這些規(guī)定中并未對(duì)足月頭位已銜接的PROM進(jìn)行明確規(guī)定，故目前國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)院針對(duì)足月頭位已銜接的PROM 孕婦并未首先進(jìn)行足月與否、頭先露與否以及胎頭銜接與否的判斷，由此導(dǎo)致可能帶來不良妊娠結(jié)局[2]。為此，本研究特對(duì)比分析平臥高臀位與自由體位對(duì)足月頭位已銜接的PROM孕婦陰道分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西北婦女兒童醫(yī)院2016年8月至2019 年6 月期間收治的足月頭位已銜接的PROM 孕婦124 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》[3]中胎膜早破相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)胎心無雜音，羊水清；(3)頭先露且已銜接。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在母嬰感染者；(2)未臨產(chǎn)即改行剖宮產(chǎn)術(shù)者；(3)催產(chǎn)或引產(chǎn)者；(4)合并凝血功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各62例。兩組孕婦的年齡、孕周及孕次等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，向所有孕婦及其家屬介紹研究目的、方法及注意事項(xiàng)，并均簽署知情同意書。

表1 兩組孕婦一般資料比較

表1 兩組孕婦一般資料比較

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)62 62年齡(歲)28.94±2.17 29.63±2.48 1.648 0.102孕周39.32±1.24 38.96±1.05 1.745 0.084產(chǎn)次1.18±0.14 1.16±0.12 0.854 0.395

1.2 研究方法 兩組待產(chǎn)婦均由助產(chǎn)士安排待產(chǎn)體位，適當(dāng)產(chǎn)前宣教。對(duì)照組孕婦采用高臀臥位，頭枕高6~7 cm，床尾高度調(diào)整至15°~30°，期間孕婦可采取平臥位或者是側(cè)臥位，待宮口全開后再將孕婦轉(zhuǎn)移至產(chǎn)床。觀察組孕婦采用自由體位，根據(jù)孕婦舒適度進(jìn)行體位調(diào)整，待宮口全開后再將孕婦移至產(chǎn)床，期間可以多鼓勵(lì)產(chǎn)婦多采取如坐、蹲、走以及直立位等自由體位，助產(chǎn)師可協(xié)助待產(chǎn)婦改變姿勢(shì)體位。兩組均陰道分娩期間均密切監(jiān)測(cè)胎心及產(chǎn)程，采用消毒衛(wèi)生墊，并及時(shí)更換，計(jì)算產(chǎn)前流出羊水量。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分娩結(jié)局；(2)陰道分娩孕婦產(chǎn)前流出羊水量、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量，并進(jìn)行新生兒Apgar評(píng)分。其中新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：從新生兒皮膚顏色、心率、彈足底反應(yīng)、肌張力、呼吸等維度進(jìn)行評(píng)估。其中，0~3 分為重度窒息，4~7分為輕度窒息，8~10分為正常[4]。(3)陰道分娩孕婦分娩過程中不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的分娩結(jié)局比較 觀察組孕婦陰道分娩45 例(72.58%)，對(duì)照組陰道分娩32 例(51.61%)，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.791，P=0.016)。

2.2 兩組孕婦產(chǎn)前流出羊水量、產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評(píng)分比較 觀察組孕婦產(chǎn)前流出羊水量少于對(duì)照組，且第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組孕婦產(chǎn)后出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦產(chǎn)前流出羊水量、產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評(píng)分比較

表2 兩組孕婦產(chǎn)前流出羊水量、產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評(píng)分比較

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 32產(chǎn)前流出羊水量(mL)107.25±50.21 242.65±69.18 9.959<0.01第一產(chǎn)程(h)8.56±2.36 10.58±3.96 2.798<0.01第二產(chǎn)程(h)0.96±0.15 1.64±0.19 17.536<0.01產(chǎn)后出血量(mL)221.05±49.32 230.58±50.74 0.811 0.419新生兒Apgar評(píng)分8.91±0.95 8.82±0.48 0.492 0.624

2.3 兩組陰道分娩孕婦分娩過程中發(fā)生的不良事件比較 觀察組陰道分娩孕婦不良事件發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.026，P=0.025<0.05)，見表3。

表3 兩組陰道分娩孕婦分娩過程中發(fā)生的不良事件比較(例)

3 討論

PROM 是圍生期常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率為12%~13.5%，可引發(fā)早產(chǎn)、臍帶脫垂及母嬰感染等不良妊娠結(jié)局[4]。PROM 的病因主要考慮以下幾方面：①胎膜發(fā)育不良:除孕產(chǎn)婦胎膜本身因素外，孕產(chǎn)婦有吸煙不良習(xí)慣或者在孕早期機(jī)體缺乏維生素C亦會(huì)引起胎膜發(fā)育不良。②子宮頸功能不全：表現(xiàn)在子宮頸峽部缺欠或者是內(nèi)口松弛。③感染：感染與PROM之間是一種因果關(guān)系，PROM 又進(jìn)一步加重宮腔感染。④宮腔內(nèi)壓力過大：常見于孕產(chǎn)婦胎位不正或者是頭盆不稱，羊水過多、雙胎、生產(chǎn)期間孕婦劇烈咳嗽或者是排便困難等因素導(dǎo)致宮腔壓力過大。一般上述情況通常不會(huì)對(duì)產(chǎn)程產(chǎn)生較大影響，胎兒會(huì)因羊水流出而使其活動(dòng)受限，如待產(chǎn)婦此時(shí)發(fā)動(dòng)產(chǎn)程，胎兒失去羊水保護(hù)，宮體肌肉緊迫裹住胎體，嚴(yán)重?cái)D壓胎盤和臍帶，會(huì)引起胎兒的供血量不足；同時(shí)又影響到胎頭分娩機(jī)轉(zhuǎn)的順利完成，進(jìn)而延緩胎先露下降，產(chǎn)程明顯延長。如果宮壁緊裹胎體影響胎盤血液循環(huán)，使得臍帶受到擠壓，較易引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫并發(fā)癥，增加羊水污染概率及剖宮產(chǎn)率。有研究指出，胎位與PROM 后殘留羊水量存在明顯相關(guān)性，其中臀位殘存量少于頭位[5]。調(diào)查顯示，部分PROM 殘留羊水量孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、發(fā)生宮內(nèi)及羊水污染的概率均明顯高于羊水正常者[6]。

產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒及產(chǎn)婦心理因素和等促成分娩成功，胎兒和產(chǎn)道因素?zé)o法改變，改善產(chǎn)道以及產(chǎn)婦心理狀態(tài)是臨床可采取的相應(yīng)手段，起到減少剖宮產(chǎn)率、改善分娩結(jié)局的作用[7]。目前國內(nèi)臨床多采用平臥位分娩或者是抬高待產(chǎn)婦臀部來改善PROM 孕婦的分娩結(jié)局，同時(shí)可避免發(fā)生臍帶脫垂。然而平臥或者是抬高臀部未充分考慮到頭位、胎頭銜接情況和孕周等因素，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生理、心理健康。臨床針對(duì)羊水深度>3 cm 者主張絕對(duì)臥床，并減少不必要的陰道檢查及肛門檢查，但對(duì)于足月的PROM孕婦無需限制平臥位。目前對(duì)于足月頭位已銜接的PROM 孕婦待產(chǎn)體位的選擇尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

自由體位能夠促進(jìn)產(chǎn)程這一觀點(diǎn)早已得到公認(rèn)，通常臨床鼓勵(lì)待產(chǎn)婦多運(yùn)動(dòng)，有利于胎先露入盆，并糾正胎頭枕位異常，且直立體位時(shí)宮縮也較平臥位強(qiáng)，先露部方向與地心引力方向一致，更利于胎頭下降、旋轉(zhuǎn)，繼而縮短產(chǎn)程。本研究結(jié)果顯示，觀察組第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組，陰道分娩率明顯高于對(duì)照組，且兩組新生兒Apgar 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果基本與既往文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致。這表明足月頭位已銜接PROM 孕婦采取自由體位能夠縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，且對(duì)新生兒預(yù)后無明顯影響。羊水量越少，胎兒臍帶受壓風(fēng)險(xiǎn)越高，繼而可增加胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率。且研究證實(shí)，羊水量的減少易引起宮壁緊裹胎體，阻礙胎頭旋轉(zhuǎn)，無法完成分娩機(jī)轉(zhuǎn)，繼而延長產(chǎn)程[9-10]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，胎膜破裂后孕婦應(yīng)減少活動(dòng)量，并抬高臀位，以減少羊水流出[11-12]。但本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組孕婦產(chǎn)前流出羊水量明顯少于對(duì)照組，可見自由體位可保留宮內(nèi)羊水量，以降低新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。究其緣由主要考慮為：孕婦平臥時(shí)，胎頭大多情況下無法緊貼宮頸口，宮縮會(huì)伴隨羊水流出；而直立體位時(shí)，由于地心引力，胎頭緊貼宮頸口，將胎膜破裂口封堵，以致流出羊水量極少。

最早對(duì)PROM 產(chǎn)婦采用平臥高臀位的初衷是預(yù)防臍帶脫垂，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，臍帶脫垂在足月頭位已銜接的PROM孕婦中發(fā)生率極低[13]。且本研究中兩組均未見臍帶脫垂，可見，足月頭位已銜接PROM 后臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn)較低，即使發(fā)生，通過胎心監(jiān)護(hù)及陰道檢查等均可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并積極處理。本研究結(jié)果顯示，觀察組陰道分娩孕婦不良事件發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的28.13%。這表明足月頭位已銜接PROM 孕婦采取自由體位能夠顯著降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性。

綜上所述，足月頭位已銜接的PROM孕婦采用自由待產(chǎn)體位能夠提高孕婦陰道分娩率，且能夠縮短第一、二產(chǎn)程，減少產(chǎn)前流出羊水量，對(duì)于提高陰道分娩安全性意義重大。