趙麗，黃宏艷，金婷

深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518081

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷面積小、術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)，成為當(dāng)下臨床治療肩袖損傷疾病的最主要的治療方式之一[1]。但實(shí)施該手術(shù)時(shí)，為使手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，醫(yī)務(wù)人員常應(yīng)用大量的生理介質(zhì)對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行填充，使患者肩關(guān)節(jié)腔擴(kuò)大，且患者常取“沙灘椅”的體位[2]。因此，手術(shù)時(shí)單純實(shí)施全麻可對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成一定影響，且會(huì)使其術(shù)后疼痛加劇，對(duì)患者進(jìn)一步的治療及預(yù)后造成負(fù)面影響[3]。本文旨在研究實(shí)施超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯聯(lián)合全麻對(duì)肩袖損傷肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年3 月至2019年3月于深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的150例肩袖損傷的患者的診療及麻醉情況。所有患者均為ASA Ⅰ級(jí)或ASA Ⅱ級(jí)，完成手術(shù)的時(shí)間均≤2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓合并其他重要臟器功能障礙者(心臟、肝臟、脾臟、腎臟等)；②其他慢性疾病患者(如糖尿病等)；③認(rèn)知障礙者；④使用皮質(zhì)醇類(lèi)激素及血管活性藥物時(shí)間<6 個(gè)月。按照麻醉方式分為NA 組與GA組各75 例。NA 組患者中男性52 例，女性23 例；年齡19~64歲，中位年齡54；體質(zhì)量48.5~82.0 kg，中位體質(zhì)量72 kg；身高160~173 cm，中位身高166 cm；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)30 例，Ⅱ級(jí)45 例。GA 組患者中男性49 例，女性26 例；年齡18~64 歲，中位年齡53 歲；體質(zhì)量49.5~82.5 kg，中位體質(zhì)量為71.5 kg；身高162~175 cm，中位身高167 cm；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)33 例，Ⅱ級(jí)42 例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 GA組實(shí)施常規(guī)全麻，靜脈輸注，麻醉用藥包括：0.05~0.075 mg/kg 咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113433)，5 μg/kg 芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123421)，2 mg/kg丙泊酚(阿斯利康醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130536)，0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(上藥東英藥業(yè))。迅速為患者實(shí)施氣管插管，手術(shù)中的七氟烷藥物(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司)吸入濃度約1.5%，應(yīng)用靜脈泵為患者注射瑞芬太尼藥物(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143315)0.5~1 μg/(kg·h)來(lái)維持麻醉的深度，間斷推注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨藥物對(duì)患者進(jìn)行肌松維持，手術(shù)完成后，待患者恢復(fù)自主呼吸，將其送至麻醉后恢復(fù)室觀察。NA組實(shí)施超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯再行全麻，選取神經(jīng)阻滯的藥物為羅哌卡因(濃度為0.5%，廣東嘉博制藥有限公司)。術(shù)中注射右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H201110085)時(shí)應(yīng)用靜脈泵來(lái)輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，術(shù)后將患者送入病房。術(shù)后給予患者靜脈輸注50 mL氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041508)，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)輸注混合液200 mg 羅哌卡因+10 mL 0.9%NaCl+1 mL復(fù)方倍他米松用于鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后24 h 的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、術(shù)后第一次進(jìn)食飲水時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，疼痛狀況及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。疼痛狀況評(píng)估應(yīng)用VAS(視覺(jué)模擬評(píng)分法)評(píng)分[4]，對(duì)患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h進(jìn)行疼痛評(píng)分，并對(duì)評(píng)分為3分或低于3分的患者進(jìn)行數(shù)量統(tǒng)計(jì)。并記錄術(shù)后應(yīng)用額外鎮(zhèn)痛藥物的患者比例，額外鎮(zhèn)痛藥物為羥考酮(口服，5 mg，美國(guó)馬林克羅制藥公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后24 h 的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者的舒張壓、收縮壓、心率以及平均動(dòng)脈壓最低值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；NA組患者的舒張壓、收縮壓、心率以及平均動(dòng)脈壓的最高值明顯低于GA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后24 h的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表1 兩組患者術(shù)后24 h的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別病例數(shù)舒張壓(mmHg) 收縮壓(mmHg) 心率(次/min) 平均動(dòng)脈壓(mmHg)GA組NA組t值P值75 75最低值58.3±2.7 57.5±2.9 1.748 5 0.084 5最高值85.4±13.4 77.4±12.5 3.780 7 0.000 3最低值78.4±8.2 77.8±9.0 0.426 8 0.670 8最高值133.5±13.4 120.4±12.3 4.823 6<0.05最低值56.4±4.9 55.2±3.7 1.692 5 0.094 7最高值88.9±8.5 80.1±5.3 7.608 1<0.05最低值64.2±2.9 65.3±3.3 1.168 4 0.063 3最高值86.4±10.2 77.8±6.7 9.418 6<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后的疼痛情況比較 NA 組患者術(shù)后第2、4 及8 小時(shí)的VAS 評(píng)分≤3 分的患者數(shù)多于GA 組，而需額外鎮(zhèn)痛藥物的患者數(shù)少于GA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后的疼痛情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況比較 術(shù)后，NA 組患者第一次進(jìn)食飲水時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及平均住院時(shí)間明顯短于GA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況比較

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況比較

組別例數(shù)GA組NA組t值P值75 75第一次進(jìn)食飲水時(shí)間(min)210.3±4.1 30.1±2.9 310.751 2<0.05下床活動(dòng)時(shí)間(min)258.9±5.4 34.8±4.8 268.619 3<0.05平均住院時(shí)間(d)7.3±0.3 6.8±0.3 10.206 2<0.05

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 NA組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.0%，明顯低于GA組的25.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.545 5，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

肩袖損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方式為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，多數(shù)肩袖損傷的患者均合并退行性損傷，該損傷常伴有脂肪大面積浸潤(rùn)、肌腱多條變形導(dǎo)致修復(fù)肩袖過(guò)程復(fù)雜，需涉及到使用人工生物材料、自體的肌腱轉(zhuǎn)移以及脛骨縫合等各項(xiàng)技術(shù)，沙灘椅體位是該復(fù)雜手術(shù)的常用技術(shù)支撐[5-7]。但是患者血壓在該體位下調(diào)控較困難、而手術(shù)區(qū)域過(guò)高時(shí)會(huì)出現(xiàn)出血過(guò)多的情況，使手術(shù)視野受到影響，手術(shù)區(qū)域過(guò)低則可導(dǎo)致腦缺血缺氧等損傷。因?qū)嵤┘珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)的體位為沙灘椅體位，全麻可使該體位的患者不適感消除，且全麻的特點(diǎn)包括：高安全性、易于控制患者呼吸及血流動(dòng)力學(xué)、麻醉效果好，以往臨床實(shí)施神經(jīng)阻滯選取神經(jīng)刺激器或盲探法的鎮(zhèn)痛效果不理想，所以實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常規(guī)選取全麻麻醉，而局部神經(jīng)阻滯只作為全身麻醉的補(bǔ)充[8-10]。

神經(jīng)根C3~6支配肩關(guān)節(jié)神經(jīng)，肩頸皮膚則被頸神經(jīng)叢中C3與C4支配，C5與C6支配較深層的組織與其余皮膚[11-12]。相關(guān)研究表明，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)選取的麻醉方法為神經(jīng)阻滯輔助并復(fù)合全麻，可使麻醉藥的用量減少，從而使手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)減少[13]。當(dāng)下臨床的超聲引導(dǎo)技術(shù)較以往的神經(jīng)刺激器引導(dǎo)、盲探法的定位更加精確，可選擇性的對(duì)相應(yīng)神經(jīng)根及其皮支實(shí)施完全阻滯，且不增加麻醉藥的用量[14]。超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯是近年來(lái)廣泛應(yīng)用臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方式，通過(guò)對(duì)頸神經(jīng)根的阻滯，實(shí)現(xiàn)對(duì)所支配區(qū)域的鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯操作簡(jiǎn)便易行，能夠?qū)︻i肩部的皮膚進(jìn)行阻滯，超聲能夠清晰顯示神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)的準(zhǔn)確阻滯。頸神經(jīng)阻滯作為全麻的補(bǔ)充手段，能夠減少全麻術(shù)中麻醉藥物的用量，減少患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)定位。超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯聯(lián)合全麻治療肩袖損傷肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者因術(shù)中應(yīng)用美托咪定對(duì)交感神經(jīng)的作用為抑制作用，使應(yīng)激反應(yīng)減弱或抑制，所以其血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定。此外，超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯聯(lián)合全麻可使向中樞傳導(dǎo)的刺激減弱，從而降低應(yīng)激反應(yīng)，更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯聯(lián)合全麻的患者術(shù)后至8 h 的疼痛評(píng)分均較低，且應(yīng)用額外鎮(zhèn)痛藥物量少，術(shù)后12 h，患者的疼痛感均明顯減輕，渡過(guò)疼痛期后也有利于患者的功能鍛煉。超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯聯(lián)合全麻的患者術(shù)后進(jìn)食飲水及下床活動(dòng)的時(shí)間均較早，且術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，住院的平均時(shí)間較短，該組患者術(shù)后恢復(fù)更快。相關(guān)研究表明，圍術(shù)期麻醉時(shí)選取右美托咪定可使患者血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定[15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯聯(lián)合全麻對(duì)肩袖損傷肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，疼痛評(píng)分較低，住院時(shí)間短、不良反應(yīng)少，縮短第一次進(jìn)食飲水時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及平均住院時(shí)間，是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中較為有效可靠的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。