常小蘭，劉思蘭，奚冰，桂林，陸香紅

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院平江院區(qū)麻醉手術(shù)科，江蘇 蘇州 215006

現(xiàn)代麻醉要求患者術(shù)前必須禁飲禁食，尤其是對消化腫瘤患者來說，術(shù)前禁食的時間可長達12 h，并且為了防治術(shù)后感染，保持術(shù)野干凈，術(shù)前患者常規(guī)灌腸處理，這類患者因長期的禁飲禁食會導(dǎo)致非常嚴重的口渴感。眾多的研究認為，圍術(shù)期口渴是手術(shù)患者最普遍、最強烈的感知[1]。為了防治圍術(shù)期患者口渴，研究者們采取了眾多的處理措施[2-5]，包括縮短禁飲時間、術(shù)前兩小時給予患者少量清水口服、術(shù)前給予口干含漱液以及術(shù)后用棉簽沾水滋潤患者嘴唇、薄荷醇液噴漱口腔等等。但此類的處理措施方法繁瑣，效果欠佳，且有增加患者反流誤吸的風(fēng)險。最近，有研究證實，薄荷醇可以激活冷敏感通道TRPM8受體，對口渴的防治具有較好的效果[6]，亦有研究證實穴位按壓可有效緩解患者的口渴程度[7]。結(jié)合課題組前期對圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的防治研究結(jié)果[8]，本研究采用薄荷醇貼作用于照海、水泉和廉泉穴位，以觀察其對消化道腫瘤患者圍術(shù)期口渴的防治是否有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017 年1 月至2018 年12 月期間擇期全麻下行消化道腫瘤(胃、腸、肝臟和胰腺腫瘤)根治術(shù)的120例患者，采用隨機數(shù)表法分為對照組(C組，60例)和實驗組(S組，60例)兩組。排除標準：有干燥綜合征、灼口綜合征等免疫系統(tǒng)疾病史；既往有嚴重器質(zhì)性疾病、腦部損傷手術(shù)史、藥物及乙醇濫用史；有精神病病史或有精神類藥物使用者；意識不清或語言表達不清楚者；2周內(nèi)有感冒病史；醫(yī)用膠布過敏。退出標準：過敏、膠布脫落、術(shù)前或術(shù)后給予了額外的防治口渴的措施者。本研究征得醫(yī)院倫理委員會同意，患者及其家屬簽署書面知情同意書。

1.2 研究實施的干預(yù)方案 患者術(shù)晨6 時，用溫水紗布擦拭穴位處皮膚，待干，用拇指按壓腧穴以酸、脹、痛來確定穴位，將薄荷醇貼(實驗組)或者空白膠布(對照組)黏于人體指定穴位處，按揉5 s。所取穴位：廉泉(喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處)、照海(足內(nèi)踝尖下方凹陷處)和水泉(內(nèi)踝后下方)。薄荷醇貼為日本久光制藥株式會社制造(H20130897)。

1.3 麻醉方法 不用術(shù)前用藥，術(shù)中監(jiān)測呼吸(R)、心 率(HR)、血 壓(BP)、心 律(ECG)、氧 飽 和 度(SpO2)，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS 值)判斷鎮(zhèn)靜水平、監(jiān)測手術(shù)體積描記指數(shù)(SPI 值)判斷鎮(zhèn)痛水平以及用簡易肌松監(jiān)測儀監(jiān)測術(shù)中肌松水平，常規(guī)行橈動脈有創(chuàng)測壓和保留導(dǎo)尿，間斷行血氣分析、電解質(zhì)、紅細胞壓積以及血液滲透壓等測量，根據(jù)測量結(jié)果調(diào)整患者術(shù)中的輸液種類和輸液量。常規(guī)快速誘導(dǎo)，插入單腔氣道導(dǎo)管，呼吸機控制呼吸，導(dǎo)管套囊壓力保持在15~20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。靜吸復(fù)合麻醉維持，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35~45 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)、BIS 值40~60、SPI 值≤50 、最低肺泡有效濃度(MAC 值) 0.5~1 以及TOF 值<0。手術(shù)結(jié)束前10 min 停用麻醉藥。術(shù)畢患者入麻醉恢復(fù)室(PACU)，不做催醒處理，待患者VT>5 mL/kg，R>12 次/min，吞咽反射、咳嗽反射活躍，停止吸氧，5 min 后，SpO2>95%，拔除氣管導(dǎo)管。吸氧監(jiān)測生命體征，30 min后體征平穩(wěn)，送回病房。

1.4 觀察指標與評價方法 (1)分別記錄兩組患者入手術(shù)室(T1)、出PACU(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)和術(shù)后24 h(T5)的口渴評分。用視覺模擬口渴評分(VASthirst)對病人單獨進行口渴評分，0 表示無口渴，數(shù)字越大表示口渴的程度越強，10 表示無法形容的口渴；(2)計算口渴發(fā)生率，口渴評分>2 分即視為口渴陽性，口渴發(fā)生率=口渴陽性/總?cè)藬?shù)；(3)測量拔除氣管導(dǎo)管時從患者咽喉部吸引出的痰液量以及痰液的pH值，計算有痰率，痰液量>2 mL即視為有痰陽性，有痰率=有痰陽性/總?cè)藬?shù)；(4)同時統(tǒng)計兩組患者術(shù)前及術(shù)后禁食禁飲時間以及手術(shù)持續(xù)時間。由對分組情況不清楚的蘇醒室護士進行隨訪、評估和記錄。

1.5 不良事件的處理方案 過敏：貼敷處出現(xiàn)紅腫、瘙癢時立即停止使用過敏膠布，可酌情服用抗組胺藥物、維生素C或其他止癢治療。嚴重者則可用皮質(zhì)類固醇激素，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停藥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 對照組有1例患者術(shù)后口渴嚴重給予其他干預(yù)措施，另外1 例出現(xiàn)膠布過敏退出研究；實驗組有1 例過敏，1 例膠布脫落退出研究。兩組分別有58 例患者完成實驗。兩組患者的年齡、性別、BMI 值、術(shù)前禁食時間、手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者不同時間點的口渴評分比較 從T1 開始至T5 時，C 組患者的口渴評分明顯高于S 組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從T2 開始至T5，C 組患者的口渴評分明顯高于T1 時，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，從T3 開始至T5 時，S組患者口渴評分明顯高于T1時，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點的口渴評分比較，分)

注：與T1時比較，aP<0.05；與T2時比較，bP<0.05。

T5 4.04±1.37b 1.16±0.61ab 9.45<0.05組別C組S組t值P值例數(shù)58 58 T1 5.04±1.69 3.28±0.92 7.62<0.05 T2 6.52±2.04a 3.56±1.19 9.85<0.05 T3 4.33±1.24b 2.16±0.71ab 7.76<0.05 T4 4.61±1.56b 2.27±0.98ab 8.37<0.05

2.3 兩組患者不同時間點的口渴發(fā)生率比較 從T1 開始至T5 時，C 組患者的口渴發(fā)生率明顯高于S組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；從T3 開始至T5 時，C 組患者的口渴發(fā)生率明顯降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T4和T5 時S組患者的口渴發(fā)生率明顯降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點的口渴發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者氣管導(dǎo)管拔管時的痰液情況比較 兩組患者拔管時的有痰率和痰液量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且痰液的pH值亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者氣管導(dǎo)管拔管時的痰液情況比較

3 討論

DO NASCIMENTO等[1]認為口渴是全麻術(shù)后最常見的癥狀，術(shù)后嚴重的口渴甚至可高達到了35%[5]。消化道腫瘤患者因手術(shù)需求圍手術(shù)期常常嚴格禁食禁飲，且術(shù)中常常采用氣管插管機械控制通氣，術(shù)后又給予胃管或鼻腸管的留置等，諸多因素導(dǎo)致此類患者圍手術(shù)期口渴是最普遍的癥狀之一，且口渴的程度相對較重[1]。眾多的研究證實，圍術(shù)期口渴的發(fā)生與患者的年齡、性別、體重指數(shù)、禁食禁飲時間以及手術(shù)時間和術(shù)中的失血量等密切相關(guān)[10-11]。年齡大的患者腦皮質(zhì)功能減退，口渴的感知閾值較高，不容易感覺到口渴，而年輕的女性相對于男性來說，口渴的敏感性較低[11]。另外，手術(shù)前后禁食時間的長短、手術(shù)的持續(xù)時間、術(shù)中失血及補液等因素等均會增加術(shù)后口渴的發(fā)生風(fēng)險[12]。本研究中，兩組患者的年齡、性別、BMI 值以及患者手術(shù)前后的禁食時間和手術(shù)持續(xù)時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，從而排除了上述干擾因素對實驗結(jié)果的影響。至于患者術(shù)中失血量及輸液量，本研究并未進行具體統(tǒng)計，因為本研究的對象是消化道腫瘤手術(shù)患者，術(shù)中常規(guī)嚴密監(jiān)測患者的各項生命體征，包括血氣分析、電解質(zhì)、紅細胞壓積及血液滲透壓等指標，按照指標的實時變化來指導(dǎo)補充晶、膠體液甚至血液制品，保證患者內(nèi)環(huán)境維持在一個相對穩(wěn)定水平，從而很大程度地避免了患者的體液和滲透壓的變化帶來的對口渴的影響。

目前為止，患者圍術(shù)期口渴并未得到足夠的重視[4]，且沒有完全行之有效的防治措施[1]。為了防治圍術(shù)期患者口渴，研究者們采取了眾多的處理措施，包括縮短禁飲時間、術(shù)前兩小時給予患者少量清水口服[13]、術(shù)前給予口干含漱液、術(shù)后棉簽沾水滋潤患者嘴唇、薄荷醇液噴漱口腔等[14]。CONCHON 等[4]認為術(shù)后給予患者冰棍止渴效果最佳，但這顯然容易導(dǎo)致誤吸；ALLIDA等[5]推薦需要嚴格限制液體攝入的心衰患者嚼口香糖以便緩解口渴，但這并不適合手術(shù)后患者；YANG等[7]采用穴位按壓(廉泉和翳風(fēng))緩解血透患者的口渴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方法并不能提高患者唾液流速，但可有效降低患者的口渴程度；最新的的研究證實薄荷醇可以通過激活冷敏感通道TRPM8 受體，對口渴具有良好的防治效果[6]。因此，本研究采用薄荷醇穴位敷貼來防治患者圍術(shù)期口渴。照海和水泉穴是足少陰腎經(jīng)上的重要穴位，照海有滋腎清熱、通調(diào)三焦功能，按摩水泉穴聯(lián)合魚際穴和尺澤穴可增加唾液的分泌[15]；另外，在課題組的前期研究中發(fā)現(xiàn)，穴位刺激廉泉聯(lián)合天突穴位可有效防治全麻術(shù)后咽喉不適[16]，因此本實驗選取的穴位為雙側(cè)的照海和水泉穴，聯(lián)合廉泉穴。結(jié)果顯示，術(shù)晨6 時給予患者照海、水泉和廉泉三穴位薄荷醇貼，不管是術(shù)前還是術(shù)后，患者的口渴發(fā)生率和口渴的嚴重程度均顯著降低。既往有研究報道英國成人圍麻醉期患者嚴重口渴的發(fā)生率為35%[2]，而本研究發(fā)現(xiàn)對照組患者的口渴發(fā)生率接近90%，這可能與本研究把口渴評分大于2 分即視為口渴的發(fā)生有關(guān)，而實驗組的口渴發(fā)生率僅為約40%，且口渴評分遠遠低于對照組。另外，SVEINSDOTTIR等[3]認為術(shù)后1 d 患者口渴將得到很大程度的緩解，因此本實驗的觀察時間為術(shù)后24 h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在PACU 時口渴最為嚴重，術(shù)后6 h 口渴已在一定程度上得到緩解，且實驗組的口渴發(fā)生率已然降低至20%左右了。

有趣的是，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者拔管時候有痰率和痰液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且痰液的pH 值差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明薄荷醇穴位貼敷防治全麻術(shù)后口渴的機制可能不是通過增加患者口腔分泌物，而是通過減少患者口渴的感知來實現(xiàn)的。而在課題組的既往的研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷天突和廉泉穴可降低全麻患者拔管時咽喉部的分泌物[8]，而眾多的研究認為按摩水泉穴是可增加唾液的分泌[15]，因此推測本研究選取的照海、水泉聯(lián)合廉泉穴位，這樣的組合既可減少患者口渴的感知，又不至于明顯增加患者的口腔分泌物，這無疑是個既可防治口渴又不會增加患者誤吸的較佳穴位組合方式，這種可防治全麻術(shù)后患者口渴的安全有效的方法是值得臨床大力推廣的。

總之，術(shù)晨即給予患者薄荷醇穴位貼敷可有效降低消化道腫瘤患者圍術(shù)期口渴的發(fā)生率，并顯著降低其口渴的嚴重程度，這種安全、便捷、有效且持久的防治口渴的方法值得臨床大力推廣。