陳澤衍，陳曉靜，蘭希，聶赫中容，鄭文斌，劉欣桐，吳云風(fēng)，郭偉權(quán)，馬雯

1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院檢驗科，廣東 深圳 518110；

2.深圳大學(xué)總醫(yī)院檢驗科，廣東 深圳 518055

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)作為一種慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為出汗、心慌、面色蒼白等交感神經(jīng)興奮程度過高，或頭暈麻木、意識不清等表現(xiàn)，對患者心腦器官極易造成嚴(yán)重?fù)p害，是僅次于心血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病的四大非傳染性疾病[1-2]。由于T2DM 微血管病變從而引起的慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)，有研究資料表示T2DM 引起CKD 的發(fā)生率為20%~40%，且具有較高的死亡率[3]。近些年，臨床中發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞中存在一種細(xì)胞因子一脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白(adipocyte fatty-acid binding protein，A-FABP)，能夠調(diào)控脂肪細(xì)胞分化，起到調(diào)節(jié)脂類和葡萄糖代謝以及胰島素抵抗的作用[4-5]。根據(jù)多個臨床研究資料，A-FABP 與糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化、代謝綜合征等具有密切關(guān)系。但目前關(guān)于A-FABP與T2DM患者發(fā)生腎病之間的相關(guān)性研究鮮有報道。本研究旨在檢測T2DM合并CKD患者的A-FABP水平，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年8 月至2019 年7 月在南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院治療的T2DM合并CKD患者220例作為觀察組，并按尿白蛋白肌酐比值(UACR)分組，UACR<30 mg/g 者70 例(A 組)，300 mg/g>UACR≥30 mg/g 者82 例(B 組)，UACR≥300 mg/g 者68 例(C組)。其中男性131例，女性89例；年齡40~83歲，平均(57.33±13.15)歲；另選取同期體檢的54 例健康者為對照組，其中男性33 例，女性21 例；年齡45~81 歲，平均(59.35±11.15)歲。兩組受檢者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為2型糖尿病，符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)INS≥5 mIU/L；②病程均≥1 年；③近半年未出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥；④患者近期無重癥感染或急性創(chuàng)傷病史；⑤無心腦血管疾??；⑥經(jīng)患者及其家屬知情同意并采集患者臨床資料。觀察組排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有1型糖尿病及其他類型糖尿??；②具有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等并發(fā)癥；③具有嚴(yán)重的肝臟功能異常(血肌酐>133 mmol/L)、傳染性或惡性腫瘤等疾病。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①無心肝肺腎功能嚴(yán)重不全者；②無高血壓、高血糖、高血脂；③無任何感染病或其他手術(shù)史；④無其他內(nèi)分泌疾病或應(yīng)激反應(yīng)；⑤近期未服用抗生素、甾體或非甾體藥物。

1.3 觀察指標(biāo)與檢驗方法

1.3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組受試者性別、年齡、血壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般臨床資料。其中BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)。②比較兩組臨床指標(biāo)，包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h 血糖PBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)、甘油三脂(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(Scr)以及脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白(A-FABP)水平狀況；其中HOMA-IR=(FPG)×(FINS)/22.5。③分析A-FABP 水平與T2DM腎臟病患者各臨床指標(biāo)的相關(guān)性。

1.3.2 檢測方法 采用全自動生化分析儀(羅氏Cobas8000)測定TG、TC、HDL-C、LDL-C、Scr、FPG、2 hPBG；采用全自動糖化血糖分析儀(愛科萊HA-8180)測定HbA1c；采用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(羅氏E602)測定FINS，根據(jù)FPG 和FINS 計算得出HOMA-IR、HOMA-β。取受檢者凌晨空腹靜脈血，分離試管，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，置于-80℃保存待檢，以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清A-FABP，采用深圳子科生物科技有限公司的血清A-FABP試劑盒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩個均數(shù)間比較采用獨立樣本t 檢驗，多個樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)性分析評估血清A-FABP濃度與相關(guān)指標(biāo)間的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析CKD的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的一般資料比較 兩組受檢者的性別、年齡、SBP、DBP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者的BMI 明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的一般資料比較)

表1 兩組受檢者的一般資料比較)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)220 54男/女(例)131/89 33/21 0.044 2 0.833 4年齡(歲)57.33±13.15 59.35±11.15 0.947 9 0.345 0 SBP(mmHg)123.33±10.01 122.37±11.51 0.612 6 0.540 7 DBP(mmHg)77.09±7.21 76.52±8.29 0.505 0 0.614 0 BMI(kg/m2)25.43±3.19 22.02±2.25 7.038 8<0.05

2.2 兩組受檢者的相關(guān)實驗室指標(biāo)比較 觀察組患者的FPG、2 hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TG、TC、Scr 及A-FABP 水 平 明 顯 高 于 對 照 組，HOMA-β、HDL-C 水平低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者的相關(guān)實驗室指標(biāo)比較

表2 兩組受檢者的相關(guān)實驗室指標(biāo)比較

指標(biāo)FPG(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)HbA1c(%)FINS(mIU/L)HOMA-IR HOMA-β TG(mmol/L)TC(mmol/L)Scr(μmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)A-FABP(ng/mL)觀察組(n=220)8.67±2.29 10.02±2.25 7.25±1.20 6.32±1.49 3.43±0.27 3.52±1.33 2.43±1.17 5.26±1.15 86.52±32.29 1.54±0.46 3.23±1.18 121.24±26.19對照組(n=54)4.56±0.45 8.03±1.19 5.41±0.23 4.52±0.88 1.85±0.49 4.51±1.47 1.40±0.18 4.25±0.05 71.52±9.29 1.97±0.34 2.54±1.32 49.57±23.12 t值13.109 4 6.150 9 11.202 4 8.513 0 29.248 6 4.798 8 4.265 0 6.443 5 3.375 3 6.446 8 3.759 4 23.12 P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05 0.000 8<0.05 0.000 2<0.05

2.3 不同UACR 患者相關(guān)指標(biāo)比較 A、B、C 三組之間FPG、2 hPBG、HbA1c、TG、HDL-C、LDL-C 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A、B、C 三組HOMA-IR、A-FABP 水平均呈增高趨勢，HOMA-β呈降低趨勢，兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組TC與A組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C 組Scr 水平高于A、B 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A 組和B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組與A組的TG水平比較，B組和C組的TC水平比較，以及A組和B 組的Scr 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而其他指標(biāo)各組兩兩間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同UACR患者相關(guān)實驗室指標(biāo)比較(

表3 不同UACR患者相關(guān)實驗室指標(biāo)比較(

注：與對照組比較，aP<0.05；與B、C組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05；與C組比較，dP<0.05；與B組比較，eP<0.05。

指標(biāo)FPG(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)HbA1c(%)FINS(mIU/L)HOMA-IR HOMA-β TG(mmol/L)TC(mmol/L)Scr(μmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)A-FABP(ng/mL)A組(n=70)9.51±2.21a 12.45±2.43a 7.57±1.09a 6.23±0.29a 2.42±1.24ab 3.89±1.78ab 2.85±1.09a 3.48±0.29d 87.72±5.70ade 1.14±0.23a 9.52±2.29a 75.35±10.31a B組(n=82)9.35±2.15ac 12.36±2.57ac 8.54±1.39ac 9.58±1.22 4.53±1.29ab 1.92±1.27ab 3.26±1.69ac 3.72±1.20a 87.57±8.79a 1.15±0.47ac 9.56±2.37ac 102.51±7.55a C組(n=68)9.52±4.22a 12.32±2.13a 7.61±1.29a 12.53±0.79 6.55±0.44a 1.52±0.13a 2.82±1.37a 4.12±1.30a 111.67±33.09a 1.17±0.36a 9.53±2.28a 135.57±16.68a對照組(n=54)4.56±0.45 8.03±1.19 5.41±0.23 4.52±0.88 1.85±0.49 4.51±1.47 1.40±0.18 4.25±0.05 71.52±9.29 1.97±0.34 2.54±1.32 49.57±23.12 F值10.692 7 9.4636 11.987 2 45.699 4 37.636 21.919 5.152 4.082 9.853 1.234 2.375 20.687 P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.4 A-FABP 水平與各指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，A-FABP 與BMI、FPG、2 hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、HOMA-β、TC、HDL-C 均存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與年齡、TG、LDL-C、Scr 無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

表4 A-FABP水平與各指標(biāo)的相關(guān)性

2.5 CKD 的影響因素 經(jīng)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，A-FABP 水平、TC、HbA1c 是T2DM 患者出現(xiàn)慢性腎臟病的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 CKD相關(guān)影響因素的多因素Logist回歸分析

3 討論

糖尿病是一種全球性慢性流行病，一旦被確診為患有T2DM，個體壽命預(yù)期縮短6~7年，該病在中年人群尤為突出[7]。糖尿病由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用下引起個體糖代謝功能紊亂，病理機制在于患者體內(nèi)出現(xiàn)缺乏胰島素或胰島素作用障礙，引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，從而使游離脂肪酸與血漿白蛋白結(jié)合，沉淀于腎小球皮細(xì)胞，引起系膜基質(zhì)增生，腎小球基底膜增厚，細(xì)胞外基質(zhì)積聚，最終造成嚴(yán)重腎臟疾病[8-9]。目前隨著社會發(fā)展，生活條件的改變，糖尿病患病率在全球范圍內(nèi)顯著增長，尤其針對T2DM引起的CKD隨著糖尿病發(fā)生率升高而顯著升高，且伴隨末期糖尿病合并CKD患者5年內(nèi)生存率低于20%，嚴(yán)重威脅著患者生命健康[10-11]。因此，及早發(fā)現(xiàn)并治療T2DM 患者腎損害狀況在臨床上預(yù)防和治療T2DM 具有重要意義。目前臨床上通常采用UACR代替操作復(fù)雜的腎活檢作為檢驗患者腎臟功能狀況，隨UACR受患者進(jìn)食、運動狀況影響準(zhǔn)確率，但UACR在臨床中具有可操作性強、留取標(biāo)本簡單、診斷靈敏度高、方便迅速，可以更好了解患者腎病狀況，且UACR 與UAER 密切相關(guān)，從而及時為臨床治療提供指導(dǎo)方向[12]。因此本研究采用UACR 對T2DM 合并CKD患者進(jìn)行分組討論。

A-FABP 主要存在于巨噬細(xì)胞和脂肪組織中，分子量為14 588 Da，由134 個氨基酸組成，可以通過細(xì)胞入血，協(xié)助運送疏水性配基入細(xì)胞，調(diào)節(jié)全身胰島素敏感性及個體脂類、葡萄糖代謝活動[13-14]。而T2DM臨床表現(xiàn)為胰島素抵抗、胰島素分泌不足等特征，從而使血糖不穩(wěn)。SCHEJA 等[15]通過比較缺乏A-FABP基因與正?；虻男∈篌w內(nèi)脂肪分解量以及胰島素情況，研究結(jié)果顯示缺乏A-FABP 小鼠體內(nèi)脂肪酸分解明顯減少，從而產(chǎn)生胰島素抵抗和胰腺功能障礙，證實了A-FABP 可通過影響脂肪分解以及胰島素分泌來介導(dǎo)胰島素抵抗和高胰島素血癥，影響著T2DM病情變化。同時A-FABP作為T2DM患者體內(nèi)游離脂肪酸分子的重要結(jié)合物，可以通過增強其可溶性影響著T2DM腎功能狀況。本研究通過對T2DM合并腎病患者A-FABP水平及其他臨床指標(biāo)的檢測，分析A-FABP與T2DM患者發(fā)生腎功能損傷的相關(guān)性[16-17]。

本研究證明了上述理論，結(jié)果顯示正常健康者與T2DM 患 者 在BMI、FPG、2 hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TG、TC、Scr、HOMA-β、HDL-C等指標(biāo)存在明顯差異，且本研究中A-FABP 在正常血糖組水平明顯低于T2DM 患者，且隨著UACR 不斷升高，A-FABP水平也增加，且根據(jù)數(shù)據(jù)相關(guān)性分析A-FABP與BMI、FPG、2 hPBG、HbA1c、FINs、HOMA-IR、HOMA-β、TC、HDL-C 均存在正相關(guān)關(guān)系。這可能在于T2DM 患者早期血漿FFAs 水平升高，脂質(zhì)代謝異常，產(chǎn)生游離脂肪酸，與A-FABP 相結(jié)合，最終引起“脂毒性”，即腎小球硬化，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維瘢痕化，最終導(dǎo)致腎功能異常。本研究通過多因素Logistic回歸分析證實HbA1c、TC、Scr、LDL-C以及A-FABP均是T2DM患者出現(xiàn)慢性腎臟病的獨立危險因素，尤其是在隨著UACR 不斷升高，A-FABP 水平升高，這提示T2DM 患者腎病嚴(yán)重程度的不同，A-FABP 水平隨著腎病加重其呈升高趨勢，因此，采用檢測A-FABP 指標(biāo)可作為T2DM患者早期腎功能異常的臨床評價參考指標(biāo)。

綜上所述，依據(jù)血漿A-FABP 水平與T2DM 患者出現(xiàn)慢性腎臟病之間存在的內(nèi)在病理生理關(guān)系，以及高水平的A-FABP 也是T2DM 患者發(fā)生CKD 的獨立危險因素之一，可將A-FABP 指標(biāo)作為臨床檢測T2DM合并CKD病情評價重要指標(biāo)之一。