黃玲，胡莉萍

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 a.婦科腫瘤內(nèi)科；b.綜合科，湖北 武漢 430000）

我國目前腦卒中患者有700 多萬， 存活者中超過一半的患者日常活動(dòng)能力不同程度的喪失[1]，腦卒中造成的功能障礙嚴(yán)重降低了患者的自我效能。信息-動(dòng)機(jī)-技巧模型 （information-motivationbehavioral skirls model，IMB）是由 Fisher 在開展艾滋病高危行為研究提出，通過提供有利信息，改變患者態(tài)度，進(jìn)而促進(jìn)特定行為模式的建立，引導(dǎo)完成行為改變并自覺實(shí)施[2]。 IMB 模型強(qiáng)調(diào)完成行為改變，信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三者缺一不可[3]。 研究者可以依據(jù)其概念和框架， 設(shè)計(jì)出符合特定研究人群或疾病行為的問卷并進(jìn)行驗(yàn)證分析， 同時(shí)可以以該模型為框架制訂健康教育方案， 探討對(duì)特定健康行為的影響。 目前已用于艾滋病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈搭橋等患者的干預(yù)并取得良好效果[4]。 本研究對(duì)腦卒中患者采用信息-動(dòng)機(jī)-技巧模型進(jìn)行干預(yù)， 取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月—2018 年1 月入住本院的腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995 年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 檢查證實(shí)；（2）經(jīng)過急性期治療后病情穩(wěn)定， 能進(jìn)行語言交流和配合指令者；（3）患者和家屬自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病；（2）失語或存在精神障礙；（3）肢體嚴(yán)重病變，如嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折、糖尿病足等。 120 例腦卒中患者，男66 例，女54例；年齡 60～73（65.90±6.30）歲；漢族 108 例，少數(shù)民族12 例；文化程度：小學(xué)及以下12 例，初中44 例，高中60 例，大學(xué)4 例；醫(yī)保來源：職工醫(yī)保64 例，居民醫(yī)保 46 例，自費(fèi) 10 例；家庭人均收入：＜1 000 元8例，1 000～3 000 元 44 例，＞3 000～＜5 000 元 62 例，≥5 000 元 6 例； 病程：1～6 年 22 例，＞6～10 年 72例，＞10 年 26 例；缺血性腦卒中 96 例，出血性腦卒中24 例；出現(xiàn)并發(fā)癥66 例，無并發(fā)癥54 例。

2 方法

2.1 成立研究小組 研究小組成員共7 名，其中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1 名，康復(fù)師1 名，護(hù)士長1 名，責(zé)任護(hù)士4 名。醫(yī)生為主治醫(yī)師職稱，護(hù)士職稱為護(hù)師及以上，工作年限≥5 年以上。 方案實(shí)施過程中由醫(yī)護(hù)共同評(píng)估負(fù)責(zé)疾病健康知識(shí)的指導(dǎo)， 由康復(fù)師負(fù)責(zé)康復(fù)指導(dǎo)，護(hù)士長負(fù)責(zé)方案的實(shí)施管理，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的健康教育。

2.2 干預(yù)方法

2.2.1 信息階段 采用針對(duì)性的信息干預(yù)進(jìn)行信息支持。 通過咨詢專家和查找文獻(xiàn)[6]設(shè)計(jì)腦卒中患者一般需求調(diào)查表，護(hù)士在患者入院病情穩(wěn)定后、出院前采用面對(duì)面交流方式， 出院后采用微信平臺(tái)交流的方式對(duì)患者實(shí)施問卷調(diào)查和干預(yù)， 問卷包括疾病治療方法、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)處方、藥物治療、心理調(diào)試、康復(fù)鍛煉等28 個(gè)條目。 醫(yī)務(wù)人員對(duì)問卷結(jié)果進(jìn)行分析，為信息干預(yù)提供依據(jù)。問卷調(diào)查采用面對(duì)面交流的方式，患者入院當(dāng)天對(duì)其信息需求進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者提出的疑問進(jìn)行解答， 并給予下一次信息支持，在患者住院期間交流 5～6 次，每次 30～40 min。

2.2.2 動(dòng)機(jī)階段 通過動(dòng)機(jī)性訪談可以幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服矛盾心理及遇到的困難，以患者為中心，指導(dǎo)患者進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變的一種人際溝通方法[7]。 對(duì)于腦卒中患者， 運(yùn)用動(dòng)機(jī)性訪談的階段性干預(yù)方法可針對(duì)患者腦卒中階段出現(xiàn)的不同問題進(jìn)行具體訪談，制定針對(duì)性的治療康復(fù)方案。 （1）無意圖期：與患者溝通初期，與患者建立信任關(guān)系，鼓勵(lì)患者說出想法，通過溝通了解其需求，并表示理解。 （2）意圖期：幫助患者認(rèn)識(shí)到飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、康復(fù)鍛煉的重要性，并幫其分析治療與轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系，強(qiáng)化患者追求健康的信念，幫助其糾正對(duì)康復(fù)治療不重視的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，激發(fā)其行為改變的積極性，幫助其樹立信心。 （3）準(zhǔn)備期：醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同確定治療方案，對(duì)患者提供個(gè)性化的治療目標(biāo)和計(jì)劃。 （4）改變期：在患者康復(fù)治療前，讓患者參與康復(fù)治療的制定，詢問患者意見是否要修改康復(fù)計(jì)劃，患者是否已經(jīng)準(zhǔn)備好開始康復(fù)訓(xùn)練，并協(xié)助患者實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。 （5）維持期：幫助患者利用社會(huì)、家庭資源建立一個(gè)完善支持體系，確保治療方案的有效實(shí)施。 治療過程中根據(jù)患者反饋調(diào)整治療方案，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同指導(dǎo)并督促患者按計(jì)劃落實(shí)康復(fù)目標(biāo)。 在患者住院和隨訪期間進(jìn)行為期2 個(gè)月的動(dòng)機(jī)性訪談，每周進(jìn)行1～2 次，每次10～20 min。 同時(shí)每月組織1 次成功案例分享大會(huì)，引用成功治療的案例，通過討論學(xué)習(xí)幫助患者及家屬樹立信心，認(rèn)識(shí)到配合治療所帶來的益處。 同時(shí)讓患者感受到醫(yī)務(wù)人員及家人對(duì)他的關(guān)心與支持。

2.2.3 行為階段 （1）科室每周四下午 3：00-5：00 開展康復(fù)培訓(xùn)，入院時(shí)由專科護(hù)士通知患者參加。培訓(xùn)內(nèi)容由理論學(xué)習(xí)和康復(fù)技能訓(xùn)練2 部分組成。 理論內(nèi)容由醫(yī)生或?qū)？谱o(hù)士以PPT 的形式進(jìn)行講解，內(nèi)容包括：腦卒中發(fā)病原因及復(fù)發(fā)因素；腦卒中對(duì)健康的危害性； 腦卒中發(fā)作的早期癥狀和發(fā)作后的緊急處理；腦卒中的情緒控制；腦卒中的飲食搭配；腦卒中的隨訪項(xiàng)目等。（2）康復(fù)師根據(jù)患者的具體情況安排相應(yīng)練習(xí)，如步行訓(xùn)練、關(guān)節(jié)訓(xùn)練方法、日常生活能力訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練等，由護(hù)士先示范后再讓患者單獨(dú)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 患者在疾病的不同階段接受針對(duì)性的康復(fù)鍛煉： 發(fā)病初期進(jìn)行床上訓(xùn)練和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；軟癱期注重床上翻身訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、下肢屈曲練習(xí)等；痙攣期進(jìn)行步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等；恢復(fù)期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行改善手功能和改善步態(tài)的訓(xùn)練。2 次/d，每次 20～30 min。 （3）科室建立患者微信群，并由專人進(jìn)行管理。在患者出院前1 周邀請(qǐng)其加入微信群，指導(dǎo)患者掌握其使用方法， 并鼓勵(lì)患者在微信群里討論和交流經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)務(wù)人員分享腦卒中健康知識(shí)，將康復(fù)鍛煉方法錄制成視頻上傳到醫(yī)護(hù)微信群內(nèi)，方便出院患者練習(xí)。通過院內(nèi)院外的持續(xù)康復(fù)指導(dǎo)幫助患者熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法。 醫(yī)務(wù)工作者積極參與患者討論并解答他們的問題，對(duì)于患者提出的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行糾正。

2.3 觀察指標(biāo) 在干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月末評(píng)估患者自我效能和日常生活能力。 （1）自我效能：采用周群等[7]設(shè)計(jì)的慢性病自我效能表（Chronic Disease Self-Efficacy Scaies，CDSES）進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表普遍適用于慢性病患者[8]。 量表包括合理休息、情緒控制、疼痛及不適的控制、自我保健、管理健康問題、遵醫(yī)用藥 6 個(gè)內(nèi)容。 采用 1～10 級(jí)評(píng)分方法，1 級(jí)表示無信心，10 級(jí)表示絕對(duì)有信心。 滿分為60 分，得分越高表示自我效能水平越高。 經(jīng)檢驗(yàn)其重測(cè)信度為0.91，Cronbach α 系數(shù)為 0.96。 （2）日常生活自理能力：Barthel 指數(shù)（Barthel Index，BI）是評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力的一種有效工具[9]，評(píng)價(jià)結(jié)果分為4 個(gè)等級(jí)：100 分為無依賴，61～99 分為輕度功能障礙，能夠獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)，需要部分幫助；41～60 分為中度功能障礙， 需要大量幫助才能完成日常生活活動(dòng)；0～40 分為重度功能障礙， 不能完成大部分日常生活活動(dòng)或依賴他人。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行分析， 計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 腦卒中患者干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月末自我效能各維度及總分的比較 干預(yù)前與干預(yù)3 個(gè)月末比較， 自我效能各維度得分和自我效能總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 腦卒中患者干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月末自我效能各維度及總分的比較（，分）

表1 腦卒中患者干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月末自我效能各維度及總分的比較（，分）

時(shí)間 n 合理休息 情緒控制 疼痛及不適控制 自我保健 健康管理問題 遵醫(yī)用藥 自我效能總分干預(yù)前 120 36.52±7.53 4.76±0.36 3.38±1.05 4.07±1.32 4.78±0.64 3.57±1.01 44.02±5.06干預(yù) 3 個(gè)月末 120 52.77±6.53 8.91±1.09 7.71±0.93 7.89±0.90 7.62±1.95 7.86±0.85 55.44±1.94 t 4.962 3.296 3.962 3.853 3.526 3.955 4.396 P 0.012 0.023 0.017 0.019 0.023 0.020 0.015

3.2 腦卒中患者干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月末日常生活自理能力得分的比較 干預(yù)前與干預(yù)3 個(gè)月末日常生活自理能力得分分別是（35.52±6.53）分和（88.76±8.35）分，干預(yù)3 個(gè)月末日常生活自理能力得分高于干預(yù)前（t=18.673，P＜0.001）。

4 討論

4.1 信息-動(dòng)機(jī)-技巧干預(yù)可提高腦卒中患者的自我效能水平 由Fisher 等提出的信息-動(dòng)機(jī)-行為模型， 該模型認(rèn)為行為的預(yù)防或轉(zhuǎn)變受所接受信息、動(dòng)機(jī)、行為三方面的因素所影響，通過明確行為和決定因素之間的關(guān)系， 幫助實(shí)施者更好的制定針對(duì)性的有效措施[10]。 自我效能現(xiàn)已被廣泛認(rèn)可為卒中后患者生活質(zhì)量和身體功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]，且大量研究證實(shí)低自我效能水平對(duì)患者的健康行為、情緒管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)意愿、生活質(zhì)量等都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響,不利于疾病和肢體功能的康復(fù)[12-13]。 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)3 個(gè)月末自我效能各維度得分和自我效能總分高于干預(yù)前（P＜0.05）。究其原因，采用信息-動(dòng)機(jī)-技巧模型對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，通過系統(tǒng)化干預(yù)模式為患者講解疾病知識(shí)， 解答在治療和護(hù)理期間存在的各種問題， 提供正確的疾病改變動(dòng)機(jī)。同時(shí)通過協(xié)助患者制定解決問題的方案，激發(fā)患者的潛能，促進(jìn)患者更主動(dòng)的配合治療，最后給予正確的行為技巧指導(dǎo)。國外研究指出，能夠提高患者自我效能水平的干預(yù)方法和措施對(duì)慢性病患者的健康結(jié)局有顯著的促進(jìn)作用。 與本研究相似，李捷等[14]采用信息-動(dòng)機(jī)-技巧模型的電話短信教育對(duì)老年高血壓患者自我效能起到有效的效果且優(yōu)于常規(guī)健康教育方式。

4.2 信息-動(dòng)機(jī)-技巧干預(yù)可提高腦卒中患者日常生活自理能力 腦卒中發(fā)生后，約有70%～80%的患者會(huì)遺留不同程度的殘疾， 嚴(yán)重者會(huì)影響其日常生活及活動(dòng)。本研究顯示隨著干預(yù)時(shí)間的延長，患者自我效能評(píng)分成上升趨勢(shì)。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月末日常生活自理能力得分高于干預(yù)前（t=18.673，P＜0.001）。究其原因，采用信息-動(dòng)機(jī)-技巧溝通模型的團(tuán)隊(duì)干預(yù)是一種系統(tǒng)、 持續(xù)化、 系統(tǒng)化的管理方案，強(qiáng)調(diào)心理上動(dòng)機(jī)增強(qiáng)療效，為患者的動(dòng)機(jī)干預(yù)提供有效的途徑[15]。 腦卒中患者通過信息、動(dòng)機(jī)和行為三個(gè)方面進(jìn)行團(tuán)隊(duì)干預(yù)， 給腦卒中患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，幫助患者樹立正確的行為，并給予正確的行為方式進(jìn)行指導(dǎo)。 霍春暖等[16]的研究中，由護(hù)士對(duì)住院腦卒中患者進(jìn)行早期鍛煉的健康教育， 與患者共同制訂鍛煉計(jì)劃，并督促其實(shí)施，干預(yù)3 個(gè)月后，主動(dòng)參與計(jì)劃患者日常生活活動(dòng)能力更強(qiáng)。 腦卒中患者入院后采用信息-動(dòng)機(jī)-技巧模式的醫(yī)護(hù)一體化的指導(dǎo)方式，醫(yī)務(wù)人員以理論為支撐，讓患者獲得更有針對(duì)性的指導(dǎo)，從而調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，激發(fā)患者的自身效能和資源，主動(dòng)參與行為改變，從而實(shí)現(xiàn)治療效果的最大化，達(dá)到提高患者日常生活自理能力的目的。