惠靖瑞，熊振芳，陳涵彬，雷雨遲，李敬文

（湖北中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，湖北 武漢 430065）

癌癥是當今全球面臨的一個重大難題，據(jù)統(tǒng)計，2018 年全球新發(fā)癌癥病例約1 808 萬，死亡956 萬人[1]。 化療是治療癌癥的重要方式，便秘、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)對癌癥患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的負面影響。 其中，化療相關(guān)性便秘發(fā)生率呈明顯上升趨勢，約為37.2%～71.6%[2]。 因此，采取有效手段防治癌癥患者化療相關(guān)性便秘至關(guān)重要， 但目前國內(nèi)外尚無標準防治指南。 國外有研究指出可通過增加粗纖維食物的攝入、 加強鍛煉等生活方式的改變或服用瀉藥等便秘常規(guī)治法改善化療相關(guān)性便秘， 但存在療效不佳、脫水、腹脹和腹痛等不良反應(yīng)[3-4]。 近年來，國內(nèi)部分研究者探究將中醫(yī)治法應(yīng)用于化療相關(guān)性便秘的防治， 中醫(yī)穴位療法對預(yù)防化療相關(guān)性便秘的有效性[5]。 穴位貼敷療法是根據(jù)藥物歸經(jīng)屬性，將其貼敷于體表腧穴，以刺激穴位、疏通經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)臟腑，以達到治療目的[6]。 然而，其療效的確切性及安全性仍存在爭議，相關(guān)研究報告結(jié)果差異較大，缺乏循證證據(jù)。因此，本研究對神闕穴貼敷治療腫瘤患者化療相關(guān)性便秘的研究進行Meta 分析，探討神闕穴貼敷對治療化療相關(guān)性便秘的療效及安全性， 以期從循證角度為該療法的臨床應(yīng)用提供可靠證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 中英文檢索數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane、Web of Science、CINAHL Complete、Medline，全面收集穴位貼敷神闕穴治療化療相關(guān)性便秘的隨機對照試驗， 檢索時間為數(shù)據(jù)庫建成至2018 年12 月， 并對納入研究的參考文獻進行審查。 本文檢索策略遵循Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 版[7]，所有檢索策略均參考相關(guān)文獻資料并通過多次預(yù)檢索確定。中文檢索詞為中藥貼敷、穴位貼敷、中藥敷貼、穴位敷貼、中藥外敷、中藥敷臍、敷臍療法、神闕穴；便秘；化療。 英文檢索詞為acupoint application、umbilical compress therapy、acupoint therapy、acupoint paste、acupoint sticking therapy、external application、 point application、 Shenque；constipation、functional constipation、chronic constipation、astriction；chemotherapy。 英文數(shù)據(jù)庫檢索策略以PubMed 為例：（acupoint application OR umbilical compress therapy OR acupoint therapy OR acupoint paste OR acupoint sticking therapy OR external application OR point application OR Shenque） AND (constipation OR functional constipation OR chronic constipation OR astriction) AND chemotherapy。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 文獻納入標準 （1）研究類型：研究穴位貼敷神闕穴治療化療相關(guān)性便秘的隨機對照試驗， 對盲法及分配隱藏不作限定。 （2）研究對象：年齡≥18 歲；確診為癌癥，對癌癥類型不作限定；采用化療（對化療藥物不作限定） 為抗癌主要治療方式且發(fā)生化療相關(guān)性便秘， 符合國內(nèi)外行業(yè)標準或功能性便秘羅馬診斷標準。 （3）干預(yù)措施：對照組給予西醫(yī)常規(guī)便秘療法； 觀察組給予常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用穴位貼敷神闕穴。穴位貼敷所用藥物、貼敷時長不作限制。（4）結(jié)局指標：主要指標為總有效率、治愈率；次要指標為不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2.2 文獻排除標準 （1）研究類型為綜述、護理體會、動物實驗、病案討論等；（2）干預(yù)措施表述不清；（3）除穴位貼敷療法外，存在其他中醫(yī)干預(yù)；（4）觀察組對除神闕穴外其他穴位進行貼敷；（5）無法獲取全文；（6）診療標準不明確；（7）重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻質(zhì)量評價 采用改良Jadad 量表從隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出4 方面對文獻進行質(zhì)量評價，1～3 分為低質(zhì)量文獻，4～7 分為高質(zhì)量文獻[8]。

1.4 文獻資料提取 由2 名評價員根據(jù)納入排除標準獨立篩選文獻，如存在爭議，通過咨詢第3 名評價員解決。并對符合標準的文獻進行資料提取，填寫資料提取表，其內(nèi)容包括，（1）一般資料：文獻題目、作者、發(fā)表年份；（2）研究設(shè)計：基線可比性、觀察組與對照組病例數(shù)、干預(yù)措施、療效評價標準、結(jié)局指標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Review Manager 5.3 進行Meta分析。 計數(shù)資料采用相對危險度 （RR）， 計算95%CI。 對于所納入文獻結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。當 P＞0.10，I2＜50%，即各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析；當P≤0.10，I2≥50%，即各研究結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行亞組分析。若各亞組結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計學(xué)意義時，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析， 必要時對結(jié)果進行敏感性分析判斷結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究通過中英文數(shù)據(jù)庫初步檢索共獲得326 篇文獻，導(dǎo)入Note Express 3.2 剔除重復(fù)文獻后獲得176 篇， 閱讀標題及摘要后初篩排除文獻119 篇，閱讀全文后排除50 篇，最終納入7 篇文獻[9-15]。 文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本情況和方法學(xué)質(zhì)量評價 通過自制表格對本研究所納入的7 篇文獻資料進行提取[9-15]，各文獻基本特征見表1。 并對文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價，7 篇文獻均欠缺對分配隱藏及盲法設(shè)置的描述[9-15]，僅3 篇對隨機方法進行描述為高質(zhì)量文獻[9，11，13]，4 篇文獻質(zhì)量較低[10，12，14-15]。 文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 7 篇文獻均報告了神闕穴貼敷治療化療相關(guān)性便秘的總有效率[9-15]。其中4 篇文獻依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》實施評價[9，11-12，15]，3 篇文獻依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》實施評價[10，13-14]。因此， 本系統(tǒng)評價根據(jù)療效評價標準對總有效率進行亞組分析，Meta 分析結(jié)果顯示各亞組研究結(jié)果間同質(zhì)性較好（P=0.47，I2=0%；P=0.75，I2=0%），各亞組分析中觀察組的總有效率均高于對照組 [RR=1.31，95%CI（1.17，1.47）；RR=1.40，95%CI（1.20，1.63），P<0.01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 見圖2。

圖2 觀察組與對照組治療便秘總有效率比較的Meta 分析

2.3.2 治愈率 5 篇文獻報告了治愈率[10-14]，各文獻研究結(jié)果間同質(zhì)性較好（P=0.43，I2=0%），結(jié)果顯示觀察組治愈率優(yōu)于對照組 [RR=1.66，95%CI（1.28，2.15），P<0.01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 見圖3。

圖3 觀察組與對照組治療便秘治愈率比較的Meta 分析

2.3.3 不良反應(yīng) 7 篇文獻均指出穴位貼敷療法安全性較高[9-15]，2 篇文獻報告了不良反應(yīng)發(fā)生情況[11，13]，其中1 篇文獻報告未發(fā)生不良反應(yīng)[11]，另1 篇文獻報告觀察組30 例患者中發(fā)生2 例不良反應(yīng)， 分別為皮疹、腹瀉，停藥后癥狀緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為3%[13]。

2.4 敏感性分析 運用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型分別計算RR 值并進行比較[16]。 如表3 所示，將總有效率及治愈率運用固定模型和隨機模型分別計算的RR 值接近， 說明本研究中總有效率和治愈率的結(jié)果基本可靠。

表3 敏感性分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚分析 采用漏斗圖對本研究所納入的7 篇文獻總有效率及5 篇文獻治愈率分別進行發(fā)表偏倚分析[9-15]。 如圖5、圖6 所示，漏斗圖對稱性不佳，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖5 神闕穴貼敷與西醫(yī)常規(guī)治療便秘治愈率漏斗圖

3 討論

3.1 神闕穴貼敷可有效治療腫瘤患者化療相關(guān)性便秘 本研究結(jié)果顯示，與西醫(yī)常規(guī)便秘療法相比，神闕穴貼敷可有效治療化療相關(guān)性便秘， 該療法總有效率及治愈率更高。 俞婷婷等[17]研究結(jié)果顯示，穴位貼敷療法能有效治療慢性功能性便秘；趙冉等[18]研究結(jié)果顯示穴位貼敷組相較于西藥口服組治療應(yīng)用阿片類藥物所致便秘的治愈率高（P<0.01）、但總有效率方面尚無明顯優(yōu)勢（P=0.201）。 分析原因可能是因為此2 篇文獻未對觀察組及對照組干預(yù)措施類型進行嚴格限制，由此可能導(dǎo)致異質(zhì)性。 化療藥物祛病除邪時也會損傷正氣，導(dǎo)致熱結(jié)腸燥、脾氣虛弱，大便難以排出。 本研究所納入文獻中敷貼藥物成分多為芒硝、大黃、黃芪等，有攻下熱結(jié)，通腑瀉濁，健脾理氣之效，為治療便秘的良藥。 本研究中所納入文獻中穴位貼敷組選擇神闕穴作為治療穴。 神闕穴——任脈之要穴，位于臍中，與全身經(jīng)脈、臟腑聯(lián)系密切，通過外敷此穴可調(diào)動全身經(jīng)脈、臟腑，使之療效更甚。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，臍部薄，臍下布有豐富的靜脈網(wǎng)，藥物易于穿透和吸收[19]。 藥物經(jīng)此臍吸收可不受胃內(nèi)消化酶和肝臟代謝的影響，生物利用度更高。 因此，在未來的研究中應(yīng)重視中醫(yī)辨證論治的理念，合理選穴、對癥下藥從而使穴位貼敷療法治療化療相關(guān)性便秘更有優(yōu)勢。

3.2 實施穴位貼敷需注意不良反應(yīng)的發(fā)生 穴位貼敷療法治療便秘常見的不良反應(yīng)包括瘙癢、皮疹、腹痛、腹瀉等。本研究僅有2 篇文獻報告了不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.125%[11，13]，因此在實施穴位貼敷治療期間， 需注意觀察患者不良反應(yīng)的發(fā)生并及時采取措施。 由于部分患者對膠布或藥物過敏，可能會出現(xiàn)局部皮膚過敏癥狀，在未來可通過改良膠布的材質(zhì)、詢問患者過敏史、將少量藥物涂于患者皮膚表面進行皮試等方式逐步改善。腹痛、腹瀉等癥狀的發(fā)生通常與穴位貼敷的時間有關(guān)， 應(yīng)注意把握穴位貼敷時間，患者排便后及時去除。

4 本研究局限性及展望

本研究局限性包括：（1）穴位貼敷療法為中醫(yī)常規(guī)外治法，國外相關(guān)文獻發(fā)表較少，符合本研究納排標準的均為中文文獻。（2）所納文獻中存在研究方案設(shè)計不嚴謹，文獻方法學(xué)質(zhì)量較低的情況。 （3）本研究所納入文獻均為陽性結(jié)果， 總有效率及治愈率漏斗圖對稱性均不佳， 說明本研究所納入文獻存在發(fā)表偏倚。 這與陳汐敏[20]指出的“中文醫(yī)學(xué)期刊報道陽性結(jié)果論文比例高達95.52%”不謀而合。 （4）中醫(yī)強調(diào)辨證施治、辨證施護，但所納文獻均未對便秘進行辨證分型。（5）所納入文獻均缺少對遠期療效及相關(guān)指標的評價。 本研究證實，與西醫(yī)常規(guī)治療相比，穴位貼敷療法治療化療相關(guān)性便秘療效更優(yōu)， 存在以皮疹、腹瀉為主的安全風(fēng)險。未來研究者在應(yīng)用穴位貼敷療法治療化療相關(guān)性便秘時應(yīng)強調(diào)中醫(yī)辨證論治的理念，可增加隨訪過程，加強對遠期療效及生活質(zhì)量的評價，同時應(yīng)提高方法學(xué)質(zhì)量，重視并規(guī)范研究方案的設(shè)計，提高文獻質(zhì)量，以期有更多高質(zhì)量研究進一步驗證本研究結(jié)論。