馬素文，孫崢，吳杰，尚潔，張苗，盧潔

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 放射科，北京 100053；2.磁共振成像腦信息學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100053）

磁共振（magnetic resonance image，MRI）檢查無(wú)電離輻射危害， 在老人兒童及孕產(chǎn)婦等特殊群體患者的疾病診斷中具有獨(dú)特價(jià)值[1]。 我院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)項(xiàng)目[2]，老人兒童及孕產(chǎn)婦患者在排查卒中時(shí)的MR 檢查與傳統(tǒng)常規(guī)“一刀切”的常規(guī)檢查方法存在明顯差異。 即使MR 具有較高的時(shí)間和空間分辨力、最佳軟組織對(duì)比、大視野、成像參數(shù)多、獲得信息量大等優(yōu)勢(shì)，也同時(shí)需要醫(yī)、技、護(hù)的緊密配合，方能大大提高檢查成功率，明確診斷。2017 年 1 月—2019 年 7 月， 我科優(yōu)化傳統(tǒng)模式下“一刀切”的常規(guī)磁共振檢查護(hù)理配合流程，提高了檢查成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017 年1 月—2019 年7 月在我院放射科磁共振急診檢查， 同時(shí)留存有完整檢查與護(hù)理配合信息的60 例老人兒童孕產(chǎn)婦等特殊患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并作為研究的基礎(chǔ)資料。 針對(duì)一般患者檢查流程， 提出特殊人群患者改進(jìn)護(hù)理配合的具體措施。納入標(biāo)準(zhǔn)：老年患者20 例，男性12 例，年齡 75～88（77.5±8.2）歲；兒童患者 20 例，男女各10 例，年齡 5～12（7.3±5.2）歲；孕產(chǎn)婦患者 20 例，年齡 26～34（28.3±6.0）歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有重大手術(shù)病史；（2）體內(nèi)存在金屬內(nèi)置物；（3）幽閉恐懼癥患者；（4）其他原因不能耐受磁共振檢查的患者。

全部入組患者均采用德國(guó)西門(mén)子Trio Tim 3.0 TMR 成像儀，配合8 通道頭部線(xiàn)圈，行MR 影像檢查。 所有患者均在檢查前由醫(yī)師告知相關(guān)事宜并簽署知情同意書(shū)。

1.2 傳統(tǒng)患者M(jìn)R 檢查流程應(yīng)用于特殊患者時(shí)存在問(wèn)題 卒中排查由急診醫(yī)生接診后開(kāi)具磁共振檢查申請(qǐng)單，患者（一般由家屬陪同）行至磁共振檢查室就診。 傳統(tǒng)“一刀切”的醫(yī)護(hù)配合掃描流程較為普遍[3-4]，即醫(yī)護(hù)分工不同，各司其職。護(hù)士在負(fù)責(zé)登記、預(yù)約、預(yù)留留置針后將患者轉(zhuǎn)交至掃描技師。檢查前與患者僅交流年齡、性別等簡(jiǎn)單身份信息核對(duì)；檢查中并未關(guān)注患者安全及可能的耐受程度， 如遇突發(fā)情況則需掃描技師呼叫后再行處理； 檢查后再次簡(jiǎn)要交待結(jié)果領(lǐng)取信息，即完成全部磁共振檢查流程。上述“一刀切”的流程雖符合醫(yī)院診療常規(guī)，但在醫(yī)療活動(dòng)中針對(duì)特殊患者群體，存在諸多不足。護(hù)士作為整個(gè)環(huán)節(jié)的聯(lián)系紐帶，應(yīng)予以重視。 （1）對(duì)老年患者而言，檢查前未對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化訪視[5]。 在檢查過(guò)程中老人通常表現(xiàn)出意識(shí)能力較差， 針對(duì)磁共振檢查禁忌證了解不清，耐受程度低，極易產(chǎn)生焦慮、抵觸等情緒，加之患者家屬心情急切，檢查完成率較低。（2）針對(duì)兒童患者表現(xiàn)出的磁共振噪音不耐受情況[6]，自主配合能力差，同時(shí)不能正確理解醫(yī)務(wù)人員的要求，不能明確表述內(nèi)心所產(chǎn)生的恐懼和擔(dān)心，檢查不能正常完成。 （3）孕產(chǎn)婦類(lèi)急癥患者，病癥急且重，并發(fā)癥多及相應(yīng)配套安全管理制度不完善，在一定程度上易加劇護(hù)患間的矛盾產(chǎn)生[7]。 相較常規(guī)檢查中的常規(guī)流程，面對(duì)特殊類(lèi)患者，護(hù)士不能對(duì)其病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估， 患者配合情況不能正確反饋給家屬與技師，進(jìn)而不能順利完成磁共振檢查的進(jìn)程，最終不能獲得符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的影像資料。

2 護(hù)理配合流程的改進(jìn)

針對(duì)上述問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)，并增加檢查后反饋機(jī)制和滿(mǎn)意度追蹤，形成整體護(hù)理的閉環(huán)。

2.1 MR 檢查前評(píng)估及宣講 針對(duì)“一刀切”的常規(guī)檢查流程， 改進(jìn)措施中檢查前對(duì)患者病情的評(píng)估和磁共振相關(guān)知情同意的宣講至關(guān)重要。 老年患者常患有慢性疾病， 本研究通過(guò)加強(qiáng)對(duì)金屬植入物的磁共振相關(guān)禁忌證的解讀[8]，充分調(diào)動(dòng)其自身的主動(dòng)性，使其愿意與醫(yī)護(hù)交流，交流中評(píng)估老人的病情觀察配合度，并將配合要點(diǎn)傳達(dá)給技師，在掃描檢查過(guò)程中技師給予落實(shí)；從而提高檢查的安全性。筆者團(tuán)隊(duì)既往應(yīng)用HIMSS 信息系統(tǒng)平臺(tái)，聯(lián)合“三查七對(duì)”有效地改善這部分患者的檢查完成率，并大幅度提高檢查前核對(duì)的準(zhǔn)確性[9]。 對(duì)患兒來(lái)講，本研究重點(diǎn)宣講對(duì)象設(shè)定為患兒家長(zhǎng)， 解釋MR 操作因不同序列噪聲會(huì)產(chǎn)生不同程度的不耐受可能， 了解患兒活動(dòng)睡覺(jué)習(xí)慣、做事配合程度；通過(guò)觀看宣教電視的檢查流程， 實(shí)現(xiàn)患兒與家長(zhǎng)共同理解并配合完成檢查，評(píng)估完成困難的，提前去兒科開(kāi)取鎮(zhèn)靜藥。 通過(guò)開(kāi)展品管圈等實(shí)踐活動(dòng)，結(jié)合操作流程，提高完成率。孕產(chǎn)婦患者，是最特殊的患者類(lèi)別，造影劑劑量及各種過(guò)敏反應(yīng)的處理原則， 磁共振幽閉恐懼癥的專(zhuān)業(yè)名詞解釋[10-11]，評(píng)估患者的病情，安排合理的檢查時(shí)間， 告知此項(xiàng)檢查對(duì)孕婦及腹內(nèi)胎兒的安全性讓患者安心檢查， 增加檢查成功的心理承受度等均非常重要。筆者將告知患者的具體內(nèi)容制定為訪視表格，記錄評(píng)估內(nèi)容， 便于日后再行磁共振檢查時(shí)進(jìn)行對(duì)比。評(píng)估內(nèi)容設(shè)計(jì)包含2 部分，第1 部分為檢查依從性：了解患者語(yǔ)言溝通能力（是否能清楚表達(dá)真實(shí)意愿），文化程度、經(jīng)濟(jì)水平和社會(huì)背景，與家屬溝通，了解患者發(fā)病前后性格、心理的改變，同時(shí)了解患者既往有無(wú)基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病，藥物治療情況。 第2 部分為向意識(shí)清楚的患者介紹磁共振檢查環(huán)境，簡(jiǎn)要步驟、必要時(shí)可嘗試離場(chǎng)試用線(xiàn)圈等儀器設(shè)備，通過(guò)加強(qiáng)與患者的溝通，減輕患者緊張、焦慮的情緒，同時(shí)增加與患者親密度，同時(shí)與操作技師溝通，根據(jù)患者狀態(tài)制定個(gè)性化掃描方案。

2.2 MR 檢查中配合 （1）老年患者檢查項(xiàng)目過(guò)程技師全程采用海綿塊固定頭部， 如遇輕度躁動(dòng)可要求家屬陪同并講解注意事項(xiàng)，嚴(yán)防墜床發(fā)生，落實(shí)護(hù)士對(duì)患者評(píng)估后的配合要點(diǎn)。（2）小兒患者常規(guī)排查癲癇引起的意識(shí)不清， 序列在老年患者檢查基礎(chǔ)上加掃顱內(nèi)海馬結(jié)構(gòu)冠狀位，部分患兒可增強(qiáng)掃描。小兒患者主要配合點(diǎn)在于提前告知所有流程和注意事項(xiàng)，加強(qiáng)心理暗示，給予生動(dòng)的鼓勵(lì)性語(yǔ)言，準(zhǔn)備一些小貼畫(huà)作為獎(jiǎng)品， 不能配合的需家屬協(xié)同共同完成檢查。 （3）孕產(chǎn)婦患者通常來(lái)院病癥急且重，優(yōu)化改進(jìn)護(hù)理措施首要任務(wù)是孕產(chǎn)婦的護(hù)理過(guò)床， 配備可進(jìn)入磁體間的融磁床，同時(shí)配備過(guò)床板及中單，在磁共振檢查過(guò)程中一方面防止墜床的發(fā)生， 另一方面盡量避免因皮膚接觸磁體過(guò)熱超（specific absorption rate, SAR）[12]而產(chǎn)生灼傷。 在接待孕婦的時(shí)候使用安慰性語(yǔ)言，增加安全感。護(hù)士及時(shí)協(xié)調(diào)及時(shí)檢查，減少候診時(shí)間。 其次，孕產(chǎn)婦患者檢查時(shí)在老年患者檢查基礎(chǔ)上部分增加頭顱靜脈血管成像（或增強(qiáng)）以排除靜脈竇血栓，增強(qiáng)掃描需注射造影劑， 密切觀察孕產(chǎn)婦的造影劑過(guò)敏反應(yīng)并及時(shí)正確處理。

2.3 檢查后的質(zhì)量監(jiān)督與反饋 筆者參考中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)推薦的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中 《住院患者滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)量表》 測(cè)評(píng)問(wèn)卷， 設(shè)立5 類(lèi)一級(jí)指標(biāo)和20 小項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的患者滿(mǎn)意度反饋[13-15]，內(nèi)容包含患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量（5 項(xiàng)）、醫(yī)護(hù)人員溝通解釋?zhuān)? 項(xiàng)）、技術(shù)質(zhì)量（3 項(xiàng)）、環(huán)境設(shè)施（5 項(xiàng)）、服務(wù)流程（3 項(xiàng)）的評(píng)價(jià)。 評(píng)分 1=滿(mǎn)意，0=不滿(mǎn)意。 滿(mǎn)分 20 分。

3 結(jié)果

3.1 改進(jìn)護(hù)理配合患者完成情況 60 例患者共執(zhí)行磁共振檢查74 例次，含頭顱平掃59 例次，頭顱增強(qiáng) 15 例次； 其中 19 例老年患者 MR 檢查 20 例次（頭部平掃=20 例），20 例兒童患者 MR 檢查 20 例次（頭部平掃=19 例， 頭部增強(qiáng)=1 例），20 例孕產(chǎn)婦患者行MR 檢查35 例次。 20 例老年患者僅1 例次因嚴(yán)重幽閉恐懼癥造成掃描中止， 完成率95%；20 例兒童患者全部完成檢查，并獲得診斷水平圖像質(zhì)量，完成率100%；孕產(chǎn)婦患者20 例均安全、完整完成所需檢查，完成率100%。

3.2 患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 60 例患者 （老年∶兒童∶孕產(chǎn)婦=20∶20∶20）評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，檢查后患者滿(mǎn)意度服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)分20 分，得分率100%；醫(yī)護(hù)人員溝通解釋滿(mǎn)分20 分，得分率100%；技術(shù)質(zhì)量滿(mǎn)分20 分，得分率100%；環(huán)境設(shè)施老年患者評(píng)分17.6，得分率88%，兒童患者評(píng)分18.4，得分率92%，孕產(chǎn)婦患者評(píng)分18.8，得分率94%；服務(wù)流程滿(mǎn)分20 分，得分率100%，綜合患者滿(mǎn)意度反饋老年患者19.52 分（滿(mǎn)意度97.6%）；兒童患者19.68 分（滿(mǎn)意度98.4%）；孕產(chǎn)婦患者19.76 分（滿(mǎn)意度98.8%）。 具體得分情況見(jiàn)表1。

表1 患者滿(mǎn)意度調(diào)查表（均分）

4 討論

磁共振是一種無(wú)電離輻射的影像設(shè)備， 對(duì)老人兒童及孕產(chǎn)婦患者的疾病診斷極為必要。 改進(jìn)護(hù)理特殊人群的流程是確保影像檢查質(zhì)量的重要途徑之一。本文結(jié)合臨床實(shí)際，將傳統(tǒng)“一刀切”護(hù)理流程中每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接部分參照檢查前評(píng)估宣講， 檢查中和技師無(wú)縫配合以及檢查后反饋等3 個(gè)層面逐一改進(jìn)，提出具體措施及評(píng)價(jià)機(jī)制，提高檢查完成率和患者滿(mǎn)意度。

本研究中，老年患者平均年齡77 歲，通過(guò)檢查前積極宣講的改進(jìn)護(hù)理流程顯著提高了老人患者配合程度。 對(duì)小兒患者而言，磁共振檢查的無(wú)創(chuàng)性，無(wú)輻射，安全性?xún)?yōu)勢(shì)突出。在兒童患者檢查中配合度的提升是保證檢查順利完成的必要條件， 因此本研究多采用圖畫(huà)交流、現(xiàn)場(chǎng)觀摩、發(fā)放小獎(jiǎng)品、增加舒緩音樂(lè)以及必要采取鎮(zhèn)靜劑等措施控制兒童情緒。 此外，本研究增加了品管圈的管理手法反饋機(jī)制，同時(shí)注重醫(yī)技護(hù)間的銜接交流，從而保障兒童安全，有效的完成檢查。對(duì)于孕產(chǎn)婦類(lèi)特殊患者，筆者將視角重點(diǎn)放置于護(hù)理的專(zhuān)業(yè)手法及技能的改進(jìn)， 護(hù)士加強(qiáng)與患者的溝通、交流，減少對(duì)MR 檢查的恐懼，提升檢查的成功率。為減少此類(lèi)患者靜脈炎的發(fā)生，制定嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程，確保穿刺部位徹底消毒，責(zé)成全科護(hù)士提高穿刺技術(shù)，盡可能一針見(jiàn)血。在臨床操作過(guò)程中盡可能減少藥物對(duì)血管的刺激，選擇粗直、彈性好、血流豐富、易固定且無(wú)靜脈瓣的血管進(jìn)行穿刺，以保證單位時(shí)間內(nèi)，有足夠的血流稀釋?zhuān)瑴p少藥物對(duì)血管的刺激，盡量注射上肢。如一定要注射下肢時(shí)，需抬高下肢 10°～15°，配合短時(shí)間臥床，抬高患肢。磁共振釓噴酸葡氨是一種比較安全的造影劑。但由于它對(duì)血管具有一定的刺激作用， 也與穿刺部位有一定的關(guān)系， 在造影劑注射完后注射少量的生理鹽水，沖洗靜脈腔，減少釓劑沉積對(duì)靜脈的刺激，減輕局部疼痛，減少靜脈炎的發(fā)生。檢查后請(qǐng)患者多喝水，加速造影劑的排泄，減少造影劑的不良反應(yīng)。

本研究結(jié)合實(shí)際工作中老人兒童孕產(chǎn)婦磁共振檢查護(hù)理配合流程的難點(diǎn)及要點(diǎn)， 改進(jìn)一套更為實(shí)用的護(hù)理配合模式， 減輕了患者檢查前緊張焦慮的心理，提高了檢查中患者的舒適度，醫(yī)技護(hù)配合默契度，降低部分患者檢查后的并發(fā)癥，為患者提供綜合的、連續(xù)的、規(guī)范化的護(hù)理[16]，提高患者整體滿(mǎn)意度。