鐘莉芳，王建寧

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.新生兒室； b.護(hù)理部，南昌 330006)

全球每年有1500萬早產(chǎn)嬰兒(胎齡<37周)出生，在美國和歐洲有將近1/10的活產(chǎn)嬰兒是早產(chǎn)兒[1]。由于早產(chǎn)兒解剖生理特點(diǎn)不同于正常新生兒，各器官系統(tǒng)不成熟，出生后面臨著各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約達(dá)12.6%～20.7%[2]，其死亡風(fēng)險(xiǎn)為足月兒的3倍[3]，如何加強(qiáng)對早產(chǎn)兒的護(hù)理以減少其并發(fā)癥是全球范圍的公共問題。早產(chǎn)兒由于解剖生理特點(diǎn)特殊，導(dǎo)致其胃腸道功能弱、胃腸激素水平低、經(jīng)口喂養(yǎng)困難、胎糞排出延遲，因此容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)，臨床癥狀以腹脹、頻繁的嘔吐、奶量不增加和胃潴留等為主。FI一方面會導(dǎo)致早產(chǎn)兒建立正常腸道功能延遲、營養(yǎng)攝入不足、生長發(fā)育遲緩；另一方面會延長腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)的應(yīng)用時(shí)間，導(dǎo)致感染概率增加、存活率降低、住院時(shí)間延長，甚至影響智力發(fā)育和遠(yuǎn)期預(yù)后，增加社會及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。提高早產(chǎn)兒存活率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)基于早期干預(yù)和解決早產(chǎn)兒喂養(yǎng)問題，因此合理選擇喂養(yǎng)支持策略來降低早產(chǎn)兒的FI發(fā)生率、減輕并發(fā)癥促進(jìn)生長發(fā)育具有重要意義。本文以改善早產(chǎn)兒預(yù)后為目標(biāo)，重視早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期結(jié)局，就臨床上針對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受采取的喂養(yǎng)支持策略進(jìn)行綜述，以期在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)支持方面為臨床提供更加科學(xué)合理的方法。

1 喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國內(nèi)外喂養(yǎng)不耐受的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常是通過胃殘余量、腹脹及嘔吐或喂養(yǎng)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。2000年黃瑛等[5]提出新生兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：頻繁嘔吐每天超過3次或以上；奶量不增或減少超過3 d；胃殘留量超過前次喂養(yǎng)量的1/3。2003年美國兒科學(xué)會(American Academy of Pediatrics,AAP)[6]提出新生兒符合以下任一項(xiàng)因素可診斷為FI：嚴(yán)重的腹部膨隆或變色；明顯血便；胃殘留量≥2～3次喂養(yǎng)總量的25%～50%，膽汁反流或嘔吐；嚴(yán)重的呼吸暫停或心動過緩；嚴(yán)重的心肺功能不全。2008年KAIRAMKONDA等[7]將喂養(yǎng)不耐受定義為：連續(xù)2次喂養(yǎng)胃殘留量超過50%為FI。2011年邵肖梅等[8]指出，出現(xiàn)下列情況之一者診斷為喂養(yǎng)不耐受：喂奶后胃食管返流，頻繁嘔吐，每天嘔吐次數(shù)超過3次或以上；奶量不增加或減少超過3 d；回抽胃管可抽出咖啡樣物，大便呈隱血陽性；胃殘留量超過30%或大于2 mL·kg-1；腹脹，24 h腹圍增加超過1.5 cm伴有腸型；體重不增加，10 d后增速<15 g·d-1。2011年MOORE等[9]以及2013年FANARO[10]建議將FI定義為：胃殘余量增加，超過上次喂養(yǎng)量的50%，腹脹和(或)嘔吐，導(dǎo)致喂養(yǎng)計(jì)劃的中斷，多見于早產(chǎn)兒。2020年中國醫(yī)師協(xié)會[11]制定的《早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南(2020)》提出：1)胃殘余量超過前一次喂養(yǎng)量的50%，伴有嘔吐和(或)腹脹。2)喂養(yǎng)計(jì)劃失敗，包括減少、延遲或中斷腸內(nèi)喂養(yǎng)。以上2條推薦意見符合1條，即可診斷為FI。

2 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率

早產(chǎn)兒FI是臨床上常見的問題，鄧永鋒等[12]對315例早產(chǎn)兒FI的臨床特征分析發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒的FI發(fā)生率為30.48%；肖東凡等[13]對115例胎齡≤32周早產(chǎn)兒FI影響因素研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I發(fā)生率為64.3%；劉巧紅等[14]對200例出生體重<2000 g早產(chǎn)兒FI原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒FI發(fā)生率為43%；黃希等[15]對116例早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性進(jìn)行研究，報(bào)道FI發(fā)生率為53.45%，其中極低出生體重兒FI發(fā)生率為48.57%，超低出生體重兒FI發(fā)生率更高，達(dá)到88.89%。在國外的文獻(xiàn)報(bào)道中，HEGAR[16]對新生兒胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒FI的發(fā)生率為25%左右；BOO等[17]對132例極低出生體重早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)其FI發(fā)生率為64.4%；BLASER等[18]系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)出生體重≤1000 g的早產(chǎn)兒FI發(fā)生率為71%，出生體重為1001～1250 g的早產(chǎn)兒FI發(fā)生率為38%。由上述國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)可知，早產(chǎn)兒的成熟度越差、體重越輕，發(fā)生FI的概率越高。

3 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的高危因素

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的高危因素較多，多項(xiàng)研究[12-15,19]表明，胎齡、出生體重、開奶日齡、宮內(nèi)窘迫、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺炎、使用氨茶堿及枸櫞酸咖啡因、胎便排盡時(shí)間、輸血等為早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的高危因素。BORA等[20]研究表明臍動脈舒張末期無血流以及低血糖是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HAVRANEK等[21]對動脈導(dǎo)管未閉早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒伴有較大動脈導(dǎo)管未閉時(shí)，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率會更高。

4 改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的喂養(yǎng)支持策略

4.1 非營養(yǎng)性吸吮

新生兒的非營養(yǎng)性吸吮(non-nutritional sucking,NNS)是有節(jié)律性的原始反射，是新生兒口服喂養(yǎng)和自我調(diào)節(jié)的重要基礎(chǔ)技能。用安慰奶嘴輕觸早產(chǎn)兒兩側(cè)口角時(shí)，可以引發(fā)約每秒2次的快速吸吮，增加口腔內(nèi)的壓力[22]。新生兒進(jìn)行吸吮時(shí)，產(chǎn)生的口腔內(nèi)負(fù)壓及吸吮模式隨胎齡而不同。新生兒正?？谇粌?nèi)壓力范圍是-50～-225 mmHg，早產(chǎn)兒口腔內(nèi)壓力范圍則低于該數(shù)值的40%；在早產(chǎn)兒實(shí)施腸道內(nèi)營養(yǎng)期間，如使用安慰奶嘴刺激NNS，則能提高吸吮壓力15%～25%[23]。早產(chǎn)兒通過NNS可以刺激口腔黏膜中的感覺神經(jīng)末稍，興奮迷走神經(jīng)，加速胃排空，促進(jìn)胎糞的排泄，減少胃食管返流、便秘等并發(fā)癥；胃腸道G細(xì)胞受到刺激，影響胃腸激素的分泌，使胃動素、胃泌素等促胃腸道激素的分泌量增加，而生長抑素的分泌量下降；可以減少喂養(yǎng)不耐受，縮短從PN轉(zhuǎn)換為全胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間，加快早產(chǎn)兒體格的增長[24-26]。黃喜華等[27]研究結(jié)果顯示，在不增加熱卡攝入的條件下，給予早產(chǎn)兒實(shí)施NNS，能有效地增加早產(chǎn)兒的體重及頭圍，促進(jìn)生長發(fā)育。PINELLI等[28]研究表明，對需管飼喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒給予吸吮安慰奶嘴，可改善早產(chǎn)兒的生理行為，減少胃腸道激惹反應(yīng)和能量消耗，刺激胃泌素和胃動素的分泌，增強(qiáng)胃動力，促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)的消化和吸吮行為的發(fā)育，加快胃腸道功能的恢復(fù)，提高從管飼喂養(yǎng)向經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)化的過程，縮短達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間和早產(chǎn)兒住院時(shí)間。ASADOLLAHPOUR等[29]研究發(fā)現(xiàn)NNS能加快早產(chǎn)兒吸吮、吞咽與呼吸協(xié)調(diào)功能的成熟，有助于早產(chǎn)兒盡快從胃腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，提高喂養(yǎng)耐受性，促進(jìn)生長發(fā)育，使得早產(chǎn)兒出院時(shí)體重的增加優(yōu)于對照組。FOSTER等[30]在一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)中指出，NNS可以增加早產(chǎn)兒的生理穩(wěn)定性及縮短達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間。以上研究表明，NNS對早產(chǎn)兒FI的改善具有重要的作用，但對于不同胎齡早產(chǎn)兒給予NNS的時(shí)間是否一致，需要進(jìn)一步探索。

4.2 重力喂養(yǎng)

常規(guī)鼻飼因一次性注入過多奶液，容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物驟然增加，影響了膈肌的正常運(yùn)動，刺激胃黏膜，出現(xiàn)呼吸暫停、腹脹、嘔吐等一系列并發(fā)癥，最終影響喂養(yǎng)效果和生長發(fā)育[31]。RAVISHANKAR等[32]研究表明所喂養(yǎng)的奶液在短時(shí)間內(nèi)一次性注入胃內(nèi)，會使腸腔壓力上升，影響早產(chǎn)兒胃腸道激素的分泌，易導(dǎo)致患兒非生理性喂養(yǎng)時(shí)間延長，影響消化道結(jié)構(gòu)和功能的成熟，不利于患兒的生長發(fā)育。為了彌補(bǔ)常規(guī)鼻飼喂養(yǎng)的不足，為早產(chǎn)兒提供足夠的營養(yǎng)，使早產(chǎn)兒盡早恢復(fù)到出生體重，改善預(yù)后，提高生命質(zhì)量，很多學(xué)者提出重力喂養(yǎng)。重力喂養(yǎng)是依據(jù)重力原理，使奶液緩慢、勻速注入胃內(nèi)，使奶液的流速得到有效控制，減少機(jī)械推注引起的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)奶液與消化酶充分混勻，提升喂養(yǎng)效果，改善早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀態(tài)[33]。黃輝芳等[34]研究重力喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的療效，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒采用重力喂養(yǎng)能縮短體重恢復(fù)到出生體重的時(shí)間、胃管留置時(shí)間和經(jīng)口喂養(yǎng)過渡的時(shí)間，降低FI發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率，改善早產(chǎn)兒健康狀態(tài)，縮短住院時(shí)間。聶莉莉等[35]報(bào)道重力喂養(yǎng)時(shí)奶液利用重力作用緩慢均勻注入胃內(nèi)，可避免胃的快速擴(kuò)張，對早產(chǎn)兒胃黏膜刺激小，降低腸腔壁壓力，促進(jìn)腸道內(nèi)容物的清除，有利于胃腸道消化吸收，減輕FI風(fēng)險(xiǎn)，使每日奶量增加明顯。針對早產(chǎn)兒生理特征的特殊性，采用重力喂養(yǎng)方式能夠減少喂養(yǎng)因素產(chǎn)生的不良影響，減輕早產(chǎn)兒胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)胃腸蠕動，有利于胃腸道消化吸收，降低嘔吐以及腹脹的發(fā)生率，提升早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)質(zhì)量，促進(jìn)生長發(fā)育[36]。不同胎齡的早產(chǎn)兒置入胃管長度不一致，因此在標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下通過外露胃管長度產(chǎn)生的壓力可能不一樣，是否會影響重力喂養(yǎng)效果，是否需要根據(jù)胎齡來規(guī)范重力喂養(yǎng)高度有待進(jìn)一步研究。

4.3 腹部按摩

腹部按摩是安全地改善早產(chǎn)兒胃腸動力的方法之一，進(jìn)行腹部按摩時(shí)，刺激體表的壓力感受器及觸覺感受器，將信息從體表沿脊髓傳至大腦，促使迷走神經(jīng)興奮，增加胃腸道平滑肌的興奮性，導(dǎo)致胃腸道激素分泌增加[37]。早產(chǎn)兒結(jié)腸動力發(fā)育不成熟，結(jié)腸、盆底、肛門肌協(xié)調(diào)也不完善，容易出現(xiàn)胎糞排出延遲。腹部按摩對早產(chǎn)兒胃腸蠕動是一種正向作用，通過機(jī)械刺激能促進(jìn)早產(chǎn)兒迅速適應(yīng)胃腸道喂養(yǎng)，加快胃腸道功能的發(fā)育和成熟，使胃腸活動增強(qiáng)，間接促進(jìn)胃排空，使腸內(nèi)容物停留時(shí)間縮短，促進(jìn)胎便排出，減輕腹脹，從而減少早產(chǎn)兒FI的發(fā)生，促進(jìn)生長發(fā)育[38]。TEKGüNDüZ等[39]研究發(fā)現(xiàn)對早產(chǎn)兒進(jìn)行腹部按摩可以改變腹內(nèi)壓力，刺激副交感神經(jīng)活動，對腸道產(chǎn)生機(jī)械反射作用，增加腸道運(yùn)動，減少腹脹、嘔吐及胃潴留，改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性，促進(jìn)體重的增長。SEIIEDIBIARAG等[40]針對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受進(jìn)行腹部按摩的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示：腹部按摩可以增強(qiáng)早產(chǎn)兒的胃腸活動，加速胃排空，減少胃殘余量，減輕腹脹，減少嘔吐次數(shù)。顯然，腹部按摩是解決嬰兒FI問題的傳統(tǒng)非侵入性和非藥物性干預(yù)措施之一，通過刺激消化系統(tǒng)，使胃腸活動增加，幫助釋放滯留在腸道內(nèi)的氣體，減輕腹脹，安撫嬰兒，改善睡眠，促進(jìn)生長發(fā)育。雖然腹部按摩對改善早產(chǎn)兒FI有益，但對腹部按摩的頻率及時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是否需要根據(jù)早產(chǎn)兒個(gè)體情況及腹部膨隆情況調(diào)整按摩的頻率及時(shí)間尚無定論。

4.4 音樂療法

音樂療法是一鐘有組織的干預(yù)手段，通過播放音樂來達(dá)到特定的治療目的，從而改善患者的臨床狀況[41]。音樂療法能對在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)接受護(hù)理的早產(chǎn)兒產(chǎn)生積極的影響，有研究[42]顯示音樂療法對心臟和呼吸頻率有穩(wěn)定作用，能減少每天呼吸暫停和心動過緩的次數(shù)，改善能量消耗，改善喂養(yǎng)，增加體重和促進(jìn)更成熟的睡眠模式。相關(guān)研究[43]證實(shí)，通過對早產(chǎn)兒進(jìn)行音樂干預(yù)，能夠有效改善患兒的吸吮能力和頻率，加快進(jìn)食速度，增加進(jìn)奶量，且能夠較好地安撫和緩解患兒激動情緒，從而增加進(jìn)食時(shí)對患兒消化系統(tǒng)的刺激。張哲等[44]研究結(jié)果也顯示在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)過程中給予音樂療法，有利于胃腸功能的發(fā)育，促使早產(chǎn)兒進(jìn)食，增加體重，降低喂養(yǎng)過程中FI的發(fā)生。YILDIZ等[45]研究發(fā)現(xiàn)音樂干預(yù)能促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮、吞咽反射和胃腸功能的成熟，增加進(jìn)奶量，減少喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，盡早過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，并能有效促進(jìn)早產(chǎn)兒的吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能，改善睡眠質(zhì)量，延長睡眠時(shí)間，使早產(chǎn)兒獲得理想的身體發(fā)育。STANDLEY[46]的研究結(jié)果顯示，音樂療法能促使早產(chǎn)兒的吸吮頻率和吸吮能力得到提高，進(jìn)食速度明顯加快，刺激胃腸蠕動，促進(jìn)胃排空，減輕FI，提高喂養(yǎng)效果，縮短達(dá)全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間及住院時(shí)間。STOUFFER等[47]通過綜述、Meta分析等指出，進(jìn)行音樂干預(yù)時(shí)，播放的音樂最好是舒緩、平穩(wěn)、和諧、具有鎮(zhèn)靜作用的女聲搖籃曲、兒童歌曲和用管弦樂器或鋼琴演奏的音樂。AAP建議NICU的聲音水平不應(yīng)超過45 dB，睡眠所需的聲音水平不超過35 dB，音量過高可能對新生兒的生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響。此外，過度刺激可能是有害的，因此，在一般情況下，音樂干預(yù)不能持續(xù)30 min或更久[48]。LUBETZKY等[49]對早產(chǎn)兒播放莫扎特音樂，發(fā)現(xiàn)在10 min以內(nèi)早產(chǎn)兒的靜息能量消耗降低了10%～13%，認(rèn)為音樂干預(yù)能使早產(chǎn)兒無意義的活動減少，降低新陳代謝率，利于深度睡眠，促進(jìn)體重增長和生長發(fā)育；而且發(fā)現(xiàn)音樂干預(yù)能夠增加氧飽和度，提高吸吮能力，增加喂養(yǎng)次數(shù)，減少喂養(yǎng)不耐受率，縮短住院時(shí)間。音樂療法在我國臨床的應(yīng)用仍處于初級階段，作為一種非藥物治療方法，在早產(chǎn)兒的應(yīng)用尚未普及，尚未形成統(tǒng)一指南，音樂的分貝，干預(yù)的時(shí)間、頻率是否會影響干預(yù)的效果尚不能肯定。

4.5 綜合護(hù)理支持策略

有多項(xiàng)研究聯(lián)合了2種或2種以上方式來研究綜合護(hù)理支持策略對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性的影響。顧利燕[50]對84例低出生體重早產(chǎn)兒采用前瞻性研究的方法，對照組患兒給予常規(guī)鼻飼喂養(yǎng)，觀察組實(shí)施重力喂養(yǎng)和NNS，結(jié)果顯示觀察組早產(chǎn)兒恢復(fù)到出生體重時(shí)間、實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、達(dá)到全胃腸營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對照組，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯低于對照組；2組早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo)相比較，觀察組體重、身長、頭圍的增長速度均明顯高于對照組。王名英等[51]探討早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難應(yīng)用撫觸聯(lián)合NNS治療的效果，結(jié)果顯示觀察組喂養(yǎng)不耐受率、口腔感染率均低于對照組，禁食時(shí)間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間與留置胃管時(shí)間均短于對照組。陳芳[52]研究了口腔運(yùn)動干預(yù)聯(lián)合腹部按摩在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)觀察組相較于對照組，經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程、留置胃管時(shí)間和住院時(shí)間均縮短，喂養(yǎng)不耐受比例降低；而喂養(yǎng)效率、喂養(yǎng)成效、攝入奶量比，觀察組高于對照組。以上研究證實(shí)喂養(yǎng)支持策略的協(xié)同增效作用能更好地提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性，促進(jìn)生長發(fā)育。

5 結(jié)語

早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，為了實(shí)現(xiàn)追趕性生長，需要得到系統(tǒng)而規(guī)范的管理和照護(hù)來提高其生存質(zhì)量；而規(guī)范的喂養(yǎng)支持能夠有效地促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道功能的成熟，減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，提高從管飼喂養(yǎng)方式向經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)化的過程，縮短達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間、促進(jìn)生長發(fā)育、提高早產(chǎn)兒的存活率和治愈率。目前早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受仍是新生兒領(lǐng)域的難題，是新生兒科醫(yī)護(hù)人員面臨的一大困境。臨床上采取了許多針對性的喂養(yǎng)支持策略，并開展了許多相關(guān)的研究與實(shí)踐，但并未做到統(tǒng)一規(guī)范，存在不規(guī)范操作和潛在風(fēng)險(xiǎn)的可能性，亟待建立基于循證基礎(chǔ)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)支持指南，對早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)支持進(jìn)行一致、全面的規(guī)范，以改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)結(jié)局，增強(qiáng)喂養(yǎng)支持效果。