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        1例新型冠狀病毒肺炎合并腦梗死及糖尿病患者的護理

        2020-12-23 02:41:32朱浩源王小建孫???/span>黃文靜
        實用臨床醫(yī)學 2020年12期
        關(guān)鍵詞:患側(cè)腦梗死肺炎

        朱浩源,王小建,孫???,徐 婷,黃文靜,朱 劍,方 亮,胡 敏

        (南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉護理單元,南昌 330006)

        自2019年12月以來,我國湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了新型冠狀病毒感染的肺炎病例[1-2]。國家衛(wèi)生健康委員會將其命名為新型冠狀病毒肺炎,將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預防、控制措施。新型冠狀病毒肺炎傳播速度快、范圍廣,致病率高,老年人、合并基礎(chǔ)疾病的患者病死率較高[3],目前尚無特效抗病毒藥物和疫苗。同時腦梗死合并糖尿病患者除感覺、運動功能障礙外,血糖波動可導致血管內(nèi)皮細胞損傷進一步加重,促進血栓形成,增加腦梗死或肺栓塞發(fā)生風險,使患者面臨很多危險因素,因此給治療和護理帶來巨大的挑戰(zhàn)。應(yīng)國家抗疫統(tǒng)一要求,南昌大學第二附屬醫(yī)院援鄂國家隊接管了華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和腫瘤中心Z15病區(qū),于2020年2月27日收治1例新型冠狀病毒肺炎合并腦梗死及糖尿病的重癥患者,現(xiàn)將對該患者實施整體護理的過程及體會報告如下。

        1 病例資料

        患者,男,53歲,有疫區(qū)居住史,于2020年2月18日因突發(fā)左側(cè)肢體無力至華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院急診科就診。急查頭顱CT,結(jié)果顯示雙側(cè)半軟圓中心區(qū)、側(cè)腦室旁、基底節(jié)多發(fā)低密度影,未見出血;實驗室檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)未見明顯異常。遵醫(yī)囑予脫水、降脂穩(wěn)定斑塊等治療,以“腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科。2月24日,肺部CT示:左肺下葉見片狀磨玻璃密度影,內(nèi)見少許實變,較前所見,考慮為感染,不排除病毒性肺炎可能,右肺下葉似見斑片狀磨玻璃密度影,較前稍明顯,需除外偽影所致可能,建議復查。由協(xié)和本部擬診“新冠病毒性肺炎、腦梗死”轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)和腫瘤中心Z15病區(qū)。

        入院時患者神志清楚,吐詞欠清,伸舌居中,左側(cè)肢體肌張力高,左側(cè)肢體運動功能Brunnstrom評定上肢Ⅲ級、下肢Ⅰ級,左側(cè)肢體痛、觸覺減退,皮質(zhì)覺減退,左側(cè)巴賓斯基征陽性,右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。體溫37.2 ℃,心率130次·min-1,呼吸26次·min-1,血氧飽和度95%,血壓185/101 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),隨機血糖22.8 mmoL·L-1。入院后遵醫(yī)囑予完善各項實驗室及胸部CT等檢查。實驗室檢查:白細胞計數(shù)(WBC)13.90×109L-1,降鈣素原(PCT)0.16 ng·mL-1,血小板計數(shù)(PLT)201.00×109L-1,淋巴細胞絕對值(LYMPH)12.9×109L-1,肌酸激酶262 U·L-1,高敏肌鈣蛋白(HSTNI)45.7 pg·mL-1,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)64 U·L-1,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)26 U·L-1,肌酸激酶同工酶(CKMB)1.11 ng·mL-1,凝血酶原時間(PT)13.8 s,白蛋白(ALB)37.7 g·L-1,2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)抗體IgM檢驗值0.9,2019-nCoV抗體IgG檢驗值0.69,nCovORFLab(-),2019-nCov-N(-),甲型流感、乙型流感、禽流感H7病毒檢測陰性。肺部CT:左肺下葉、右肺見斑片、片狀磨玻璃密度影,內(nèi)見少許實變。臨床診斷:新型冠狀病毒性肺炎、腦梗塞、高血壓病3級、Ⅱ型糖尿病。

        診療經(jīng)過:入院后醫(yī)生置入胃管、中心靜脈導管(CVC)、尿管,予鼻塞給氧5 L·min-1,胃管內(nèi)注藥莫西沙星片、利奈唑胺片抗感染、鹽酸阿比多爾片抗病毒、蓮花清瘟膠囊清熱解毒、肺炎4號方(肺脾氣虛)、阿托伐他汀鈣片控制血脂、硝苯地平緩釋片控制血壓、琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心率,給予腸內(nèi)營養(yǎng)、測血糖q2 h、抗感染、控制血糖、翻身、叩背、霧化吸入等治療。3月10日體溫38.4 ℃,心率125次·min-1,呼吸21次·min-1,血壓145/88 mmHg(無血管活性藥支持),脈搏血氧飽和度(SpO2)97%,炎性指標WBC、白細胞介素-6(IL-6)和CRP均遠高于正常值,加強抗感染治療,調(diào)整頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)用量至3.0 g,6 h靜脈泵注1次,還原型谷胱甘肽1 g,每日靜脈輸注1次?;颊咴谥委熎陂g出現(xiàn)腹瀉,持續(xù)3 d每日2次或3次稀便,給予蒙脫石散、枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒沖服后好轉(zhuǎn)。患者經(jīng)抗病毒、抗感染、對癥支持治療3 d后體溫恢復正常,于3月14日、15日連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測及新型冠狀病毒IgM/IgG均陰性后轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。

        2 護理

        2.1 感染預防與控制

        根據(jù)標準預防及三級防護的原則實施[4]。1)隔離病房定時使用臭氧空氣消毒,每天4次,每次60 min。儀器設(shè)備和床單位每天用含氯消毒劑擦拭或者75%酒精浸泡、噴灑或者擦拭,以及在保證安全的同時做好地面消毒。2)治療期間房間定時通風、隔離病房每天開窗通風2次,每次至少20 min,注意患者保暖。3)患者接觸過的體溫計、聽診器等醫(yī)療器械實行專用,做到一用一消毒。4)呼吸機管道和氧療用品均為一次性物品,用后按感染性廢物處理?;颊吒鼡Q的衣物、糞便、床單等生活垃圾裝入雙層黃色垃圾袋,使用75%酒精或含氯消毒劑噴灑后封口并標記清楚。5)為避免交叉感染,可疑病例與確診病例分區(qū)域管理。護士進入病房前用75%酒精進行全身噴灑。6)患者口罩24 h更換1次,均為外科口罩。7)進行可能產(chǎn)生飛濺的診療操作如氣管插管或氣管內(nèi)吸痰時均佩戴負壓頭套。8)醫(yī)護人員每日填寫健康狀況表單并上報,內(nèi)容包括體溫、身體是否不適、睡眠質(zhì)量、情緒狀況等,若有任何不適,一定要進行干預。

        2.2 病情觀察

        密切觀察生命體征、血壓、血糖值變化,血壓維持在140~160/60~89 mmHg,血糖維持在10~13 mmoL·L-1,心率<120 次·min-1,避免高血壓、心率快、低血糖對機體照成二次損傷。觀察患者血壓、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀和肝功能損害。當體溫超過38.5℃,經(jīng)鼻導管吸氧5 L·min-1時血氧飽和度<95%,提示病情加重,立即告知醫(yī)生。每日測量患者體溫q4 h,床頭搖高30°,記錄24 h出入量,測血糖q2 h、血氧飽和度、心率、血壓等情況。在支持治療、維持水、電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)上嘗試給予莫西沙星片、利奈唑胺片、阿比多爾、連花清瘟膠囊、肺炎4號方等抗病毒、抗感染治療。

        2.3 預防誤吸

        腦卒中患者是誤吸的高發(fā)人群,數(shù)據(jù)顯示腦卒中患者誤吸的發(fā)生率高達52%[5],誤吸患者中肺炎的發(fā)生率比沒有誤吸的患者高11倍[5],而肺炎可使腦卒中患者的死亡率升高3倍[6],本例患者住院期間一直使用營養(yǎng)泵以40 mL·h-1泵入能全力組液,護士積極采取措施預防誤吸。1)保持呼吸道通暢:鼻飼前翻身,進行肺部物理療法,清理患者口腔異物。鼻飼中及鼻飼后30 min內(nèi)盡量不刺激患者,避免頻繁刺激患者,以免引起嘔吐。2)準確評估胃管位置:每次喂養(yǎng)前檢查胃管位置及測量鼻外胃管的長度,尤其是剛插管時常用確認方法有聽診、回抽胃內(nèi)物、觀察氣泡法。3)妥善固定胃管:對于鼻飼患者,應(yīng)將胃管固定牢固,將3M膠布減成Y字型,并在胃管插入末端纏繞后再粘貼在鼻子上,同時用膠布將胃管固定于患者一側(cè)臉頰。4)保證鼻飼體位正確:有研究[7]報道,給予患者床頭抬高30°~45°的臥位,有利于減少反流及誤吸。停止喂養(yǎng)30~60 min后,才能將床頭放低,VANHERWAARDEN等[8]報道,左側(cè)臥位時患者胃食管反流減少,因而本例患者鼻飼時取左側(cè)臥位。5)每4 h監(jiān)測胃內(nèi)殘留情況:遵醫(yī)囑每4 h回抽胃內(nèi)容物,并注溫開水100 mL,對于殘留量<150 mL的繼續(xù)喂養(yǎng),殘留量>150 mL的停止喂養(yǎng)并觀察殘留情況。

        2.4 血糖監(jiān)測的護理

        危急重癥患者,特別是在重癥監(jiān)護病房內(nèi)治療的患者中,高血糖的發(fā)生頻率很高,包括確診的和未確診的糖尿病以及應(yīng)激性高血糖[9]。特別是住院患者中,血糖顯著高于或持續(xù)高于7.8 mmoL·L-1,就必須治療[10]。本例患者入院時血糖值為22.8 mmoL·L-1,口服降糖藥物不理想,故持續(xù)使用生理鹽水38 mL+胰島素注射液80 U靜脈泵注,測血糖q2 h。治療過程中,根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)營養(yǎng)泵及胰島素泵的泵速,目標血糖控制在10~13 mmol·L-1。血糖超過15 mmol·L-1,暫停腸內(nèi)營養(yǎng)且胰島素泵泵速減半;血糖低于15 mmol·L-1,暫停胰島素泵泵入,并于1 h后再加測電腦血糖1次。如出現(xiàn)異常,立即通知醫(yī)生。勤更換手指末梢采血部位,避免在患側(cè)采血。部分患者長期多次在手指同一部位反復穿刺采血,因疼痛引起抵觸情緒而不能堅持監(jiān)測血糖[11-13]。該患者由于測血糖頻率較高,責任護士對末梢采血部位班班交接,并在床旁交班本上標注,避免重復穿刺。

        2.5 康復護理

        隔離病房康復醫(yī)療資源有限,護士可因地制宜制作簡易的康復工具。隔離病房無家屬陪護,所有康復操作都由護士完成,并且要避免因動作幅度過大產(chǎn)生氣溶膠。所以在對患者進行康復操作前,患者必須戴好外科口罩,將病房窗戶打開,距患者床旁3 m持續(xù)使用空氣消毒機進行空氣消毒,保證病室空氣流動。護士進入病房前用75%酒精進行全身噴灑。進行康復操作時必須嚴密觀察患者生命體征的變化,避免患者過度勞累。1)勤變換體位:每2 h翻身1次,動作輕柔,幅度不宜過大,避免拖、拉、推、擦的動作,以防損傷皮膚,并對受壓部位進行按摩。對易發(fā)生褥瘡的部位使用減壓貼加以保護,并做局部按摩,促進局部血液循環(huán)。每日給予患者溫水擦浴2次,會陰沖洗2次,CVC置管護理每日1次。2)保持患側(cè)肢體處于良肢位:健側(cè)臥位時,患側(cè)上肢下方放枕頭,前臂旋前,手向外伸展;健側(cè)下肢稍向后伸,患側(cè)下肢向前,保持屈髖、屈膝位,足放于枕頭上?;紓?cè)臥位時,患側(cè)上肢前伸,前臂旋后,腕被動背伸,避免受壓;患側(cè)下肢稍向后伸,墊枕頭保持屈髖、屈膝位,足蹬枕頭上。仰臥位,于患側(cè)肩的后方和膝下方各放1個枕頭,使肩胛骨向前,肩稍外旋,肘伸直,前臂旋后,手伸展。3)踝關(guān)節(jié)被動訓練:護士一手握住足踝上方,一手握住足部。然后以患者踝關(guān)節(jié)為中心,按患者踝關(guān)節(jié)被動活動的最大程度,順時針和逆時針各轉(zhuǎn)動15次。在轉(zhuǎn)動過程中,護士要注意力度輕柔,勻速轉(zhuǎn)動,動作幅度不可過大。然后為患者進行足內(nèi)翻、外翻和背屈等被動訓練。4)護士每日給予患側(cè)各關(guān)節(jié)和肢體被動運動4次,每次不少于30 min,力度適中,幅度不宜過大。

        2.6 營養(yǎng)支持

        患者偏癱且發(fā)熱,食欲極差,攝入不足,導致營養(yǎng)不良。入院后及時請臨床營養(yǎng)科醫(yī)生會診,制訂營養(yǎng)膳食計劃。由于患者吞咽功能障礙,給予胃管內(nèi)注食,根據(jù)患者的體重保證全天熱量達到標準值。遵醫(yī)囑使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)500 mL+氯化鉀注射液1.5 g q12 h,測中心靜脈壓q6 h,用于監(jiān)測患者容量。24 h入量2500~3000 mL,出量3000~3500 mL,既保證了營養(yǎng)攝入,又達到了出入量負平衡。積極的營養(yǎng)支持避免了機體出現(xiàn)負氮平衡、肌蛋白分解供能、肌肉容積縮小進而導致肌萎縮,造成難以逆轉(zhuǎn)的呼吸衰竭[14]。

        2.7 心理護理

        患者診斷為新型冠狀病毒肺炎后禁止家屬陪伴和探視,患者入院后產(chǎn)生了焦慮、不信任、孤獨感,對周圍環(huán)境產(chǎn)生恐懼的心理?;颊咭蚣膊е峦略~欠清,表達方式欠缺,護士制作《簡筆畫溝通手冊》,內(nèi)容包括餓了、口渴、小便、大便、平躺、左臥位、右臥位、按摩患肢、想與家人視頻等,患者可通過手冊進行表達。同時為了讓家屬放心、患者安心,提前讓家屬留下1部智能手機,可隨時與家屬視頻通話,解決探視問題?;颊咭暳吐犃菊?,護士在撫慰患者情緒的同時通過手機讓患者能看到家屬,聽到家屬聲音,減輕患者的焦慮和孤獨感。護士建立醫(yī)患交流群,群內(nèi)成員包括家屬、主管醫(yī)生和責任護士,家屬能及時知道患者病情動態(tài)。護士在群內(nèi)提前與家屬進行病情交流,及時告訴家屬目前該患者生理及心理情況,并引導家屬向患者進行心理安慰,幫助患者解決所遇到的困難,使其沒有顧慮積極配合各種治療和護理??剖遗虐啾M量選擇有重癥及康復經(jīng)驗的護士分管該患者,護士通過專業(yè)的護理逐漸獲取患者的信任,與患者建立信任關(guān)系,樹立康復信心。

        3 小結(jié)

        新型冠狀病毒肺炎傳播速度快、范圍廣,致病率高,老年人、合并基礎(chǔ)疾病的患者病死率較高。在臨床上護理此類患者難度非常大。腦梗死及糖尿病是我國的一種常見病和多發(fā)病。腦梗死患者發(fā)病后,多數(shù)患者會出現(xiàn)平衡能力降低和步行功能障礙等問題[15-16],住院期間血壓及血糖的控制,也與疾病的預后息息相關(guān)。盡早針對性的對癥處理及康復護理對預后起著積極的作用,能有效避免一些不可逆的繼發(fā)性改變。通過合理的治療與護理,能有效減少患者的痛苦,減少相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生,提高新型冠狀病毒肺炎的治愈率。目前該患者的癥狀得到了有效控制和緩解,已順利轉(zhuǎn)院,醫(yī)務(wù)人員和密切接觸人員零感染,取得了滿意的效果。

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