郭定凡，黃才斌

(贛南醫(yī)學院a.第一臨床醫(yī)學院； b.第一附屬醫(yī)院消化內科，江西 贛州 341000)

輕微肝性腦病(MHE)是肝性腦病(HE)發(fā)病過程中一個早期隱匿階段，表現(xiàn)為肝硬化患者認知功能正常、無定向力障礙且無撲翼樣震顫，但有神經(jīng)心理學或神經(jīng)生理學異常[1]。有研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者中MHE發(fā)病率約為40%。與無HE肝硬化患者相比，MHE患者的病死率和進展為顯性肝性腦病(OHE)的發(fā)生率更高[4]。因此，臨床醫(yī)師應格外重視肝硬化患者MHE的篩查和早期診斷。然而，目前臨床上檢測MHE和預測MHE進展為OHE的能力和手段非常有限。本文對近年來國內外MHE新的篩查和診斷方法進行綜述。

篩查或診斷MHE的方法大致分為神經(jīng)心理學檢查、神經(jīng)生理學檢查、影像學檢查以及其他檢查。

1 神經(jīng)心理學檢查

在MHE診斷中，使用最為廣泛的是神經(jīng)心理學測試。心理學測試不需昂貴的技術儀器，臨床應用歷史悠久，具有測量MHE在精神運動速度、視覺感知和注意力方面的相關性能的特性。

1.1 傳統(tǒng)的神經(jīng)心理學測試

HE心理學評分(PHES)是傳統(tǒng)神經(jīng)心理學測試方法，包括數(shù)字連接試驗A/B(NCT-A/B)、數(shù)字符號試驗(DST)、軌跡描繪試驗(LTT)和系列打點試驗(SDT)。PHES在多個國家作為MHE篩查和早期診斷方法。但是，PHES以下缺陷限制了其在臨床上的應用：1)患者的某些臨床特征(年齡、性別、教育背景、BMI、糖尿病、吸煙飲酒史等)會影響認知功能測試的結果[5]。這些臨床特征在不同人群之間有很大差異，但在建立MHE診斷臨界值時很少考慮到這些因素。2)部分未發(fā)生肝硬化的慢性肝臟疾病患者接受PHES測試后，也表現(xiàn)出較差的認知表現(xiàn)。這提示慢性肝臟疾病中肝硬化以外的其他生理學因素也會影響認知[5]。3)國際肝性腦病和氮代謝學會(ISHEN)建議對8個認知功能域中的至少5個進行評估，以評價HE患者認知功能。但是，PHES僅包括2個域的測量(處理速度和視覺空間功能)[6]。4)PHES部分測試需要專業(yè)的心理學家，耗時過長，不利于臨床篩查工作。此外，GIMéNEZ GARZ等[7]認為，PHES不夠靈敏，無法檢測到部分肝硬化患者的早期神經(jīng)心理學改變，一些被PHES歸類為“無MHE”的肝硬化患者有可能進展為OHE。

1.2 新發(fā)展的神經(jīng)心理學測試

近年來，針對PHES的耗時長、靈敏度差、未納入特定人群診斷臨界值等缺陷，有不少學者提出改進方法。這些心理學測試方法融入了新的科技手段、電子設備，很大程度上彌補了PHES在臨床應用上的缺陷。

1.2.1 電子數(shù)字連接測試(eNCT)

WUENSCH等[8]提出一種電子化的數(shù)字連接測試，設計靈感源于NCT-A。eNCT以隨機順序在平板電腦屏幕上顯示25個數(shù)字(1—25)，隨后統(tǒng)計患者按正確順序點擊所有數(shù)字所需時間。有研究[8]納入了126名對照參與者和112例肝硬化患者，使用PHES作為金標準診斷MHE患者，再確定eNCT診斷MHE的臨界值。結果顯示：1)肝硬化患者的測試完成時間比對照組參與者更長，肝硬化患者的eNCT表現(xiàn)與PHES評分呈負相關，并且急性肝功能失代償?shù)幕颊咴俅鷥敽?，檢測結果有所改善，提示肝硬化患者的eNCT結果與肝病嚴重程度相關，提示eNCT對于疾病進展的預測價值；2)ROC曲線分析顯示eNCT對MHE檢測的靈敏度(>82%)和特異性(>85%)均較高，此外，eNCT顯示出極好的重測信度。筆者認為，較傳統(tǒng)采用紙筆測試的NCT，eNCT借助平板電腦這一運用愈加廣泛的電子設備，可以減少時間、人工成本。但是由于該研究采用PHES測試作為診斷MHE的金標準，eNCT診斷結果可能會因為NCT-A是PHES的一部分而產(chǎn)生偏差。

1.2.2 Stroop色詞測試(SCWT)和Encephal App

SCWT源于美國心理學家Stroop于1935年做的一個實驗，在刺激文字顏色和含義不一致的基礎上，要求受試者說出字的顏色(不是念字的讀音)，發(fā)現(xiàn)說字的顏色時會受到字義的干擾。余文琴等[9]認為，SCWT是簡便、有效的初篩MHE的輔助手段之一，但MHE的診斷需要和其他檢查相互佐證。根據(jù)色詞測試效應，BAJAJ等[10]開發(fā)了基于智能手機的應用Encephal App。Encephal App測試中包括了2個部分，ON(選擇文字顯示的顏色而非字義)和OFF(選擇與符號顏色一致的顏色)，并記錄患者在ON與OFF花費的時間。國外研究[11]顯示，Encephal App測試表現(xiàn)出較好的檢測肝硬化認知功能障礙的能力，在診斷MHE上具有良好的敏感性，對患者發(fā)展為OHE上有一定預測價值。此外Encephal App具有方便快捷、患者容易接受、重測信度高的優(yōu)點[10]。但由于國內缺乏規(guī)范參考和驗證數(shù)據(jù)，美版的Encephal App作為MHE的診斷工具在國內臨床應用上發(fā)展遲緩。國內ZENG等[12]采用多中心、單次詢問的研究方法探討Encephal App作為隱匿性肝性腦病(CHE)篩查工具在中國的應用,并以PHES為金標準確定CHE的診斷截斷值。結果顯示：1)ROC曲線分析，以OFF時間>97.34 s和ON+OFF共計時間>186.63 s為截斷值的曲線下面積最大(0.77)，當ON+OFF共計時間截斷值為186.63 s時，靈敏度達到最高(86%)，但特異性不理想(59%)；2)Encephal App測試節(jié)約時間成本，在可及性、方便性、管理人員可接受性等方面均優(yōu)于PHES。筆者認為，該研究有以下不足：首先，研究中心設在北京和上海2個發(fā)達城市，導致文化程度低的患者數(shù)量較少；另外老年患者數(shù)量也較少，因此需要進一步研究Encephal App測試在特殊人群中的診斷價值。其次，由于是單次詢問研究，該項研究未能得出學習效應是否會對Encephal App測試結果是否有影響的結論，未能得出測試結果對MHE疾病進展的預測意義，也未能得出Encephal App測試的重測信度。國內智能手機占有率較高，經(jīng)過簡單教學后患者就能使用手機上的Encephal App進行自測，Encephal App測試在MHE篩查的臨床實踐上具有一定的應用潛力。但需要注意的是，該項測試無法用于色盲患者。

1.2.3 簡化動物命名測試(S-ANT1)

動物命名測試(ANT)是指1 min內讓受試者說出盡可能多的不重復動物名字，最終統(tǒng)計動物總數(shù)，由CAMPAGNA等[13]首次開展了ANT和HE的相關性研究。該研究納入了208名健康對照組、40名炎癥性腸病(IBD)對照組和327名肝硬化患者。采用PHES進行MHE診斷，對202例患者進行隨訪，觀察臨床HE的發(fā)生情況及死亡情況。研究中，根據(jù)年齡和教育背景進行了調整(對受教育不足8年的計數(shù)增加3只動物，年齡超過80歲的增加6只)，得到了S-ANT1。同時發(fā)現(xiàn)PHES與S-ANT1檢查結果具有一致性，并且S-ANT1計數(shù)對1年內發(fā)生臨床OHE和死亡具有預測價值。LABENZ等[14]在德國肝硬化患者中驗證S-ANT1的研究中認為，S-ANT1有望成為臨床上評估CHE的一種重要的初篩工具。由于動物名稱知識在不同文化、教育背景人群中有廣泛的普及，年齡、教育背景和性別等對結果的影響非常有限。作為一項可在病房里進行的簡便口頭測試，S-ANT1具有寬廣的臨床應用前景，目前國內缺乏臨床研究驗證，也缺乏S-ANT1對MHE疾病進展的相關研究。

1.2.4 姿勢控制及穩(wěn)定性測試

姿勢控制是指依靠多種不同的感覺系統(tǒng)(即視覺、前庭、聽覺和軀體感覺)動態(tài)交互來維持姿勢定向和穩(wěn)定性。MHE較0級HE肝硬化患者更易跌倒，其認知功能障礙與跌倒事件的增加相關，而姿勢控制和穩(wěn)定性能力的降低也會增加跌倒事件發(fā)生的風險[15-16]。基于此，URIOS等[17]研究了MHE是否影響姿勢控制和特定方向的穩(wěn)定極限。結果顯示與0級HE的肝硬化患者及對照組相比，MHE患者的平衡模式和穩(wěn)定性極限受損，這似乎導致了較高的跌倒風險。同時指出，姿勢控制及穩(wěn)定性測試有助于評估MHE患者的運動協(xié)調缺陷，這與臨床診斷MHE密切相關，但需進一步研究證實。

1.2.5 多感官整合測試

多感官整合通過整合來自不同感官信息的多領域認知過程。當不同的感覺刺激以非常短的時間先后出現(xiàn)時，感覺整合會將它們視為同一事件。不同感覺不能被整合時的最小時間間隔可用于評估感覺整合能力，其中較小的時間間隔表示感覺整合能力完好，而較大的時間間隔表示感覺整合能力受損。近年來，感覺整合能力作為檢測早期認知障礙的診斷標記物備受關注。感覺整合能力也是評估多個認知功能域的有力措施[18]。SEO等[19]進行了多感官整合測試評估肝硬化認知功能障礙的相關研究發(fā)現(xiàn)，當感官整合測試的截斷值為133.3 ms時，診斷MHE患者的敏感度為90%，特異度為86.5%，多感覺整合測試具有作為MHE的新篩查工具的潛力。此外，多感官整合測試不受受試者的年齡或教育程度的影響，并且具有簡單、快捷的優(yōu)點。

1.2.6 連續(xù)反應時間(CRT)測試

CRT測試通過10 min的計算機測試來評估患者對150個聽覺刺激的運動反應時間穩(wěn)定性。在10 min的測試中，受試者暴露在150個不同頻率的聲音刺激下，并且聲音刺激以2～6 s隨機不等的時間間隔給出，指示受試者在接收到聲音刺激時盡可能快地按下按鈕。配套軟件記錄反應時間，并計算相應的CRT指數(shù)。CRT指數(shù)是主要的測試結果，是衡量受試者反應時間穩(wěn)定性的指標，較低的CRT指數(shù)提示MHE[20]。LAURIDSEN等[21]在一項初步研究發(fā)現(xiàn)，部分無明顯HE癥狀但CRT指數(shù)異常的肝硬化患者經(jīng)過抗HE治療后CRT指數(shù)和PHES改善。這提示CRT測試能夠監(jiān)測MHE患者對抗HE治療的治療效果，并有望用于篩查需要接受抗HE治療的肝硬化患者。

2 神經(jīng)生理學檢查

神經(jīng)生理學檢查的優(yōu)勢在于不易受到患者教育背景的影響，重測信度高，但與神經(jīng)心理檢查結果一致性較差。用于檢測HE的神經(jīng)生理學測試主要有腦電圖、誘發(fā)性電位以及臨界閃爍頻率(CFF)。前兩者需要神經(jīng)學專家和專業(yè)工具進行檢查，限制了在臨床上的應用。

CFF是一種測量大腦功能的神經(jīng)生理學方法，最早被KIRCHEIS等[22]用于檢測MHE。目前CFF測試可將便攜式設備放在受試者眼睛上執(zhí)行[23]。在測試期間，受試者接受頻率遞減的光脈沖(從60 Hz到25 Hz)，在融合的光感覺變?yōu)殚W爍的光時按下開關，此刻頻率即為能引起閃光融合感覺的最小刺激頻率。KIRCHEIS等[24]指出CFF在0級HE和顯性HE之間具有較高的區(qū)分度，并對患者的預后有預測價值。AMPUERO等[25]研究發(fā)現(xiàn)CFF≥39 Hz的患者中，5年生存率為94.5%，而CFF評分<39 Hz的患者5年生存率為91.9%，并提出通過CFF評估MHE，再根據(jù)終末期肝病模型(MELD)評分進行調整，可以提高對肝硬化患者生存的預測，因此，CFF測試可以幫助醫(yī)生判斷肝硬化患者的預后。國內王月等[26]在一項納入121例肝硬化患者的研究中發(fā)現(xiàn)，PHES與CFF對MHE的檢測能力差異無統(tǒng)計學意義，具有較好的一致性，認為CFF具有客觀、簡便、不易受教育背景影響等優(yōu)點。由于樣本數(shù)量過少，不具有廣泛代表性，作為檢測MHE的新型技術手段，國內仍需要進一步研究探索CFF在篩查MHE上的應用。

3 影像學檢查

近年來，隨著MRI技術的快速發(fā)展，一些新方法、新技術逐步用于MHE的篩查和診斷以及用于探討MHE的神經(jīng)生物學基礎。

3.1 彌散張量成像(DTI)

DTI是一種描繪大腦結構的方法，是MRI的特殊形式，能夠顯示腦組織內水分子的彌散異常，對診斷HE有一定價值[27]。一項關于兒童MHE發(fā)病率及診斷的研究[28]提出，MHE患兒DTI呈現(xiàn)出輕度腦水腫改變，評估基于DTI的平均彌散度(MD)是診斷MHE的客觀可靠方法。

3.2 擴散峰度成像(DKI)

DKI是一種比DTI能更特異顯示腦白質微結構改變的方法。LI等[29]在一項探討DKI在MHE早期診斷中的價值、評價DKI指標變化與認知功能的相關性的研究指出，MHE患者部分DKI指標改變提示其存在腦微結構異常變化，認為部分指標可作為MHE早期診斷的神經(jīng)影像學指標。

3.3 分形維數(shù)(FD)分析

FD分析可通過對皮層厚度、溝深度和折疊面積的量化生成一個數(shù)值(FD值)，定量描述大腦結構的復雜性[30]。MHE患者存在灰質體積丟失、局部皮質變薄和局部回縮等大腦結構復雜性的異常改變，表現(xiàn)為大腦某些區(qū)域FD值低于正常對照組。基于此，F(xiàn)D分析可能為MHE認知功能障礙的神經(jīng)生物學基礎提供新見解[31]。

3.4 功能性磁共振成像(fMRI)

fMRI可以通過描述大腦區(qū)域之間的功能連接模式，反映大腦活動區(qū)域間的相互作用。有研究[32]表明，HE與不同區(qū)域之間的異常功能連接有關。腦連接網(wǎng)絡的局部結構(即子網(wǎng)絡)異常與肝硬化患者的神經(jīng)認知功能障礙有關，由非HE向MHE進展的過程中，腦部網(wǎng)絡發(fā)生了重組[33]。ZHANG等[33-35]提出了一種基于頻繁子網(wǎng)絡(frequent-subnetwork-based)的新方法來挖掘與疾病相關的子網(wǎng)絡，以進行MHE分類。結果證實新方法不僅能夠更好地進行MHE分類，而且可以識別出與疾病相關的子網(wǎng)絡。

4 其他檢查

4.1 微生物菌群

氨中毒學說是HE的發(fā)病機制之一，而含脲酶的腸道菌群(例如克雷伯氏菌和變形桿菌)是人體氨的重要來源。臨床研究[36]表明，通過使用利福昔明、乳果糖等藥物可以降低血氨水平，減輕MHE的嚴重程度，這主要是通過調節(jié)腸道菌群，使腸道微生物菌群正?；瘜崿F(xiàn)的。表明，MHE的發(fā)生與腸道微生物菌群、氨密切相關。此外，有研究[37]證實特殊的腸道菌群(例如產(chǎn)堿菌、卟啉單胞菌、腸桿菌)與HE的認知障礙密切相關。國內一項研究[38]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)氨菌群的增加與肝硬化患者MHE的發(fā)生有關，腸道產(chǎn)氨菌唾液葡萄球菌有望成為MHE患者進行降氨治療的潛在生物標志物。BAJAJ等[39]對門診肝硬化患者進行MHE檢查(包括PHES、抑制性對照試驗和Encephal App測試)和糞便采集，比較了MHE的診斷與糞便檢查結果的一致性，發(fā)現(xiàn)由以上測試確定的MHE患者在糞便中具有獨特的菌群特征(Lactobacillaceae)，這些菌群與MHE診斷有關，并且另一特定的菌群(Ruminococcus和ClostridiumⅪⅤb)與較好的認知功能相關，有望用來進行MHE篩查，作為肝硬化患者良好腸-肝-腦軸的生物標志物。此外，HARAGUCHI等[40]在調查結腸黏膜相關菌群(MAM)與MHE之間的關系時發(fā)現(xiàn)，MAM中微生物多樣性的降低和擬桿菌屬的降低是肝硬化患者發(fā)生MHE的危險因素。

4.2 免疫相關檢查

高氨血癥和炎癥反應在誘導MHE中的神經(jīng)系統(tǒng)改變中起著協(xié)同作用。肝硬化患者在炎癥狀態(tài)下誘導發(fā)生高氨血癥后神經(jīng)心理測試評分顯著下降，當炎癥消退后評分有所回升，這提示炎癥及其介質在調節(jié)肝臟疾病中氨對腦效應中起著重要作用[41]。MHE肝硬化患者血清中炎性細胞因子IL-6和IL-18水平高于無MHE患者，并與PHES評估的認知功能障礙相關[42]。為明確與MHE患者神經(jīng)系統(tǒng)改變相關的免疫系統(tǒng)的特定改變，MANGAS LOSADA等[43]于2017年開展了研究，發(fā)現(xiàn)MHE中CD4+CD28-T淋巴細胞數(shù)量的增加可能反映了早期免疫損傷，可能是MHE的生物標志。

此外，一些尚未進行臨床試驗的基礎研究，也可能有不錯的應用前景。例如：1)MHE小鼠角膜淋巴管生成反應增加以及肥大細胞密度的增加，這提示眼病理與MHE相關，也許以后可以通過眼評估大腦[44]；2)膽管結扎術后動物在HE早期表現(xiàn)出空間學習能力和記憶缺陷以及前脈沖抑制(PPI)作用受損，對這些因素的評估可能作為MHE的診斷指標[45]。

5 小結和展望

縱觀近10年MHE篩查診斷方法的發(fā)展軌跡，MHE診斷面臨極大的困難和挑戰(zhàn)，由于傳統(tǒng)方法PHES時間和人工成本較高，國內很少進行臨床實踐；另外新方法未予充分驗證，在國內同樣鮮有應用。因此對于MHE診斷，傳統(tǒng)方法亟需革新，新方法亟需驗證。目前MHE診斷主要依靠神經(jīng)心理學方法，eNCT、Encephal APP、ANT等新方法較PHES具有方便快捷的優(yōu)勢，對于疾病進展具有一定預測價值，有望在一定規(guī)模的臨床研究驗證后得到推廣應用，其他方法例如姿勢控制及穩(wěn)定性測試等方法于臨床應用而言過于復雜，需一定程度的簡化?？傊?，臨床上需要方便快捷的篩查方法，也需要精準的確診方法，這樣醫(yī)生才能合理地管理肝硬化患者；在家庭護理中，需要肝硬化患者能夠自測或者家屬能上手的MHE檢測方法，這樣能節(jié)約公共醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高患者的生活質量。