周朝陽(yáng)，倉(cāng)艷燕

(1.新鄭市人民醫(yī)院神經(jīng)外科； 2.新鄭市第二人民醫(yī)院內(nèi)二科，鄭州 450000)

高血壓腦出血主要是指高血壓引起顱內(nèi)出血的常見疾病，病死率高達(dá)30%～50%[1]，現(xiàn)階段手術(shù)是其治療的主要手段。小骨窗微創(chuàng)術(shù)因具有切口小，對(duì)血管及神經(jīng)的損傷相對(duì)較小的特點(diǎn)成為治療高血壓腦出血的主要術(shù)式，但其手術(shù)視野較為局限，尤其是探查腦部深處后，因無(wú)法準(zhǔn)確定位出血部位，難以實(shí)施精準(zhǔn)止血，進(jìn)而引起血腫殘留，導(dǎo)致血腫清除率低[2]。翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)是通過解剖外側(cè)裂為手術(shù)入路，擴(kuò)大顱內(nèi)容量的手術(shù)方式，用于高血壓腦出血患者中或許可通過擴(kuò)大顱內(nèi)容量而降低顱內(nèi)壓?；诖?，本研究探討翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者家屬同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將新鄭市人民醫(yī)院2018年9月至2019年9月收治的105例高血壓腦出血患者，按照手術(shù)方式分為對(duì)照組52例和觀察組53例。對(duì)照組男28例，女24例，年齡40～60(53.36±2.20)歲；腦出血量(35.23±10.05)mL；顳葉8例，基底節(jié)區(qū)30例，頂枕葉10例，其他4例。觀察組男32例，女21例，年齡40～62(53.48±2.27)歲；腦出血量(35.44±10.08)mL；顳葉7例，基底節(jié)區(qū)32例，頂枕葉9例，其他5例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[3]中關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱CT確診；2)合并明確高血壓病史且未經(jīng)藥物治療；3)腦出血量20～50 mL；4)發(fā)病至入院時(shí)間24 h以內(nèi)；5)手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)非高血壓引起的腦出血；2)合并自發(fā)性顱內(nèi)出血；3)合并顱內(nèi)感染等全身性感染；4)脫落病例。

1.2 治療方法

2組患者術(shù)后均予以常規(guī)抗感染、止血、降低顱內(nèi)壓治療，糾正水電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡，并予以足夠神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。

對(duì)照組予以骨窗微創(chuàng)術(shù)：常規(guī)全身麻醉后，經(jīng)CT確定血腫距皮質(zhì)最淺處，在頭皮處做一大小約5 cm 左右切口，切開全層頭皮用乳突撐開器經(jīng)切口皮層撐起，開顱，用電鉆在頭顱做3 cm×3 cm骨窗，以“十”字切開硬腦膜，牽開皮質(zhì)后用吸引器吸除血腫腔血凝塊，用雙極電凝對(duì)滲血點(diǎn)止血，術(shù)中采用硝酸甘油控制血壓，術(shù)后用引流管引流血腫腔，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

觀察組予以翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)：常規(guī)全身麻醉后，手術(shù)入路為血腫同側(cè)翼點(diǎn)，利用電鉆開6 cm×8 cm骨窗，解剖外側(cè)裂，術(shù)中持續(xù)引流腦脊液，在外側(cè)裂血管上附薄棉片，充分暴露島葉后將皮質(zhì)切開1 cm左右，用吸引器緩慢吸出凝血塊，用明膠海綿保護(hù)血腫壁的同時(shí)采用雙極電凝對(duì)滲血點(diǎn)止血，硝酸甘油控制血壓，術(shù)后引流管引流血腫腔，縫合切口和硬膜，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1)手術(shù)效果：觀察手術(shù)時(shí)間、出血量和血腫清除率。血腫清除率=術(shù)前血腫體積-術(shù)后殘留血腫體積。

2)顱內(nèi)壓：術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d采用腰椎穿刺測(cè)壓測(cè)量顱內(nèi)壓變化。

3)神經(jīng)功能：手術(shù)前后采用格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表(GOS)(總分5分，得分越高神經(jīng)功能越好)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)(總分45分，得分越高神經(jīng)功能越差)、Barthel(BI)指數(shù)(總分100分，得分越高神經(jīng)功能越好)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能。

4)術(shù)后血腫再發(fā)率：術(shù)后隨訪3個(gè)月，采用頭部CT復(fù)查,查看血腫再發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

2組手術(shù)時(shí)間、出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組血腫清除率較對(duì)照組高(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)效果對(duì)比

2.2 顱內(nèi)壓

觀察組術(shù)后1、3 d顱內(nèi)壓水平較對(duì)照組低(P<0.05)，見表2。

2.3 神經(jīng)功能

觀察組術(shù)后GOS及BI評(píng)分較對(duì)照組高，NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)，見表3。

表2 2組顱內(nèi)壓對(duì)比

表3 2組神經(jīng)功能對(duì)比 分

2.4 術(shù)后血腫再發(fā)率

觀察組出現(xiàn)1例血腫再發(fā)，再發(fā)率為1.89%；對(duì)照組出現(xiàn)6例血腫再發(fā)，再發(fā)率為11.54%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.930，P<0.05)。

3 討論

腦出血是高血壓常見并發(fā)癥，因機(jī)體長(zhǎng)期處于血液高壓狀態(tài)，腦動(dòng)脈血流循環(huán)出現(xiàn)障礙，進(jìn)而誘發(fā)突發(fā)腦部出血發(fā)生，損傷局部神經(jīng)細(xì)胞，加重周圍腦組織壓迫，對(duì)患者神經(jīng)功能造成嚴(yán)重影響[4]。小骨窗微創(chuàng)術(shù)治療因創(chuàng)傷相對(duì)較小，對(duì)血管及神經(jīng)的損傷相對(duì)較小的特點(diǎn)成為以往臨床較為常用的手術(shù)方式。但因其手術(shù)視野相對(duì)較小,對(duì)周圍血腫去除效果有限，易增加術(shù)后血腫再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，為此，轉(zhuǎn)變手術(shù)方式成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。

翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)是將翼點(diǎn)作為手術(shù)入路，不直接從腦皮層進(jìn)入，而是通過解剖外側(cè)裂，借助腦組織間的自然間隙達(dá)到局部病變部位，保護(hù)腦穿支血管，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)目的；同時(shí)不作皮層切口，進(jìn)而縮短了切口與血腫腔之間的有效距離，減少了手術(shù)對(duì)腦組織的損傷，提高血腫清除率。另外，去骨瓣減壓術(shù)可促進(jìn)水腫的腦組織向外側(cè)膨脹，減輕水腫對(duì)腦室、中腦等部位產(chǎn)生的持續(xù)性壓迫，進(jìn)而使顱內(nèi)壓降低，促進(jìn)側(cè)支血管開放，增加腦血管灌注，進(jìn)而改善神經(jīng)功能。

本研究中，2組手術(shù)時(shí)間、出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組血腫清除率較對(duì)照組高，說明翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)在不增加手術(shù)時(shí)間和出血量的情況下可提高血腫清除率。這可能是因?yàn)椋涸撔g(shù)式手術(shù)視野相對(duì)較大，能在直視條件下全方位清除血腫；不需要作皮層切口，經(jīng)腦組織間的自然間隙達(dá)到局部病變部位，進(jìn)而不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和出血量。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組血腫再發(fā)率較對(duì)照組低，說明翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)可降低術(shù)后血腫再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，與唐韜等[5]的研究結(jié)果相符，可能是因?yàn)樵撔g(shù)式手術(shù)視野較大，能夠觀察到血腫腔的每個(gè)角落，可精確地清除血腫，減少積血?dú)埩?，進(jìn)而降低術(shù)后血腫再發(fā)率。

高血壓腦出血患者多合并不同程度的腦水腫，而持續(xù)出現(xiàn)的腦水腫容易使顱內(nèi)容積代償能力進(jìn)一步受到限制[6]。此時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力將逐漸呈下降趨勢(shì)，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[7]。因此，改善患者顱內(nèi)壓水平是關(guān)鍵。本研究中，觀察組術(shù)后1、3 d顱內(nèi)壓水平較對(duì)照組低，說明翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)可改善顱內(nèi)壓水平。在清除血腫過程中，去骨瓣減壓術(shù)可擴(kuò)大顱內(nèi)容量，促進(jìn)水腫的腦組織向外側(cè)膨脹，減輕水腫部位對(duì)腦室、中腦等部位產(chǎn)生的持續(xù)性壓迫，進(jìn)而使顱內(nèi)壓降低。

神經(jīng)功能恢復(fù)情況是高血壓腦出血患者術(shù)后關(guān)注重點(diǎn)之一[8]，GOS、BI指數(shù)以及NIHSS評(píng)分均為臨床用于評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能的量表。本研究中，觀察組術(shù)后GOS及BI評(píng)分較對(duì)照組高，NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，說明翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)可改善高血壓腦出血患者的神經(jīng)功能。翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除術(shù)通過解剖外側(cè)裂為手術(shù)入路，借助腦組織間的自然間隙達(dá)到局部病變部位，能更大程度地保護(hù)腦穿支血管，降低手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的血腦屏障損害，同時(shí)不作皮層切口，縮短切口與血腫腔的間距，最大限度維持腦組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,從而改善神經(jīng)功能。另外，去骨瓣減壓術(shù)能通過降低顱內(nèi)壓促進(jìn)側(cè)支血管開放，進(jìn)而增加腦血管灌注，改善神經(jīng)功能。

綜上，翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)可通過有效清除高血壓腦出血患者腦血腫，降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能及降低術(shù)后血腫再發(fā)率。