石齊芳，盛鷹，楊光耀，王樹云

上海市浦東醫(yī)院急救創(chuàng)傷部,上海201399

隨著中國老齡化社會加劇，ICU 收治的老年膿毒癥患者日益增多。年齡是影響膿毒癥患者預后的重要危險因素之一[1]，老年膿毒癥患者的臨床特點及預后受到關(guān)注[2-3]。與年輕患者相比，老年患者對內(nèi)毒素的反應(yīng)更為嚴重，表現(xiàn)為強烈的炎癥反應(yīng)、過多的腎上腺素反應(yīng)、嚴重低血壓和血壓恢復延遲。膿毒癥休克患者體內(nèi)存在應(yīng)激反應(yīng)，皮質(zhì)醇（cortisol,COR） 是應(yīng)激激素活性最重要的指示物，有研究顯示COR 與膿毒癥病情嚴重程度及預后明顯相關(guān)[4-5],也有研究顯示COR 范圍較大，預測患者預后價值有限[6]。老年患者常伴有相關(guān)的內(nèi)分泌紊亂，如腎上腺功能減退[7]。目前COR 與老年膿毒癥休克患者預后的關(guān)系尚無定論。本研究擬探討血漿COR 水平在評估老年膿毒癥休克患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集上海市浦東醫(yī)院急救創(chuàng)傷部2018年1月—2019年1月期間連續(xù)診治膿毒癥休克患者90 例患者的臨床資料數(shù)據(jù)，患者年齡60～87 歲，平均（67.3±6.8）歲。入選標準：年齡≥60 歲，膿毒癥及膿毒癥休克診斷標準參考Sepsis-3 定義[8]。排除標準：垂體、腎上腺疾病、甲狀腺疾病等代謝疾病、近期糖皮質(zhì)激素使用史患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 納入的膿毒癥休克患者均常規(guī)治療，包括液體復蘇、抗菌藥物使用、血管活性藥物等。

1.3 血漿COR 水平檢測 入院24 h 內(nèi)采集患者清晨空腹靜脈血3～5 mL，放入EDTA 抗凝管中，3 000 R/min離心5 min，取血漿，置于-80℃冰箱凍存，待測。采用電化學發(fā)光法檢測血漿COR 水平，試劑盒由德國羅氏診斷公司提供，操作按操作說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0 軟件進行分析，計數(shù)資料采用2 檢驗，正態(tài)分布計量資料采用t 檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，計算相關(guān)系數(shù)（r），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)受試者特征曲線（ROC 曲線）下的面積（AUC）評估COR 的預測能力。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組的比較 90 例患者膿毒癥休克患者28 d 死亡32 例（死亡組），生存58 例（存活組），病死率35.5%（32/90），死亡組患者的基礎(chǔ)疾病中冠心病與腎功能不全占比例明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），死亡組年齡，COR、APACHEⅡ評分、SOFA 評分高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 COR 與APACHEⅡ評分、SOFA 評分相關(guān)性 COR與急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE）Ⅱ評分、序貫器官衰竭（SOFA）評分，Pearson 相關(guān)分析相關(guān)系數(shù)（r） 分別是0.855、0.824，P 均＜0.001。2.3 COR預測膿毒癥休克患者預后的價值COR、APACHEⅡ評分、SOFA 評分預測膿毒癥休克患者預后的曲線下面積（AUC）分別是 0.734 （95% CI：0.624～0.844），0.806 （95% CI：0.712～0.899），0.769（95%CI：0.668～0.870）。見表2及圖1。

3 討論

下丘腦-垂體-腎上腺軸（the hypothalamic pituitary adrenal axis,HPA）是機體穩(wěn)態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)、能量代謝及神經(jīng)功能的中樞，在膿毒癥患者的起著至關(guān)重要的作用，膿毒癥強烈激活HPA 軸，刺激垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，然后增強腎上腺皮分泌活性，釋放COR，COR 是應(yīng)激反應(yīng)的基本要素，使機體能適應(yīng)有害刺激，維持內(nèi)環(huán)境和各系統(tǒng)器官功能[9]。盡管有大量關(guān)于膿毒癥期間HPA 軸功能的數(shù)據(jù)，但COR 基線水平與患者預后的關(guān)系仍有爭議，COR 一定程度反映機體應(yīng)激反應(yīng)大小，有研究顯示血漿COR 水平可以反應(yīng)膿毒癥患者病情嚴重程度,死亡組的COR 水平明顯高于存活組，COR 水平與疾病嚴重程度正相關(guān)，并且早期COR水平對判斷膿毒癥患者預后具有一定的預測價值[10]。與此相反也有研究顯示死亡組和存活組COR 水平無明顯差異，COR 水平不能預測預后[6]。

表1 膿毒癥休克死亡組與存活組基線資料的比較

表2 COR 預測膿毒癥休克患者的預后

老年患者耐力下降，生理功能減退，常罹患多種基礎(chǔ)疾病，因此獲得細菌感染的機會較普通成年人增加[11]。近年來ICU 收治老年患者日益增多，研究表明年齡≥65 歲不僅增加膿毒癥的發(fā)生風險，并且是膿毒癥死亡風險因素之一[12]。老年患者隨年齡增長，腎上腺發(fā)生不同程度的纖維化，腺體重量減輕，皮質(zhì)和髓質(zhì)細胞減少，基礎(chǔ)激素水平減退，其皮質(zhì)功能相應(yīng)減退[11-13]，老年重癥患者腎上腺皮質(zhì)功能受到廣泛關(guān)注，目前膿毒癥休克狀態(tài)下老年患者COR水平的情況尚不得而知。

本研究選擇老年膿毒癥休克患者，擬觀察血漿COR 水平與預后的關(guān)系，本研究顯示膿毒癥休克患者死亡組的COR、APACHEⅡ評分、SOFA 評分高于生存組，差異有統(tǒng)計學意義，死亡組的腹腔感染部位占比例較高，但差異無統(tǒng)計學意義，死亡組患者的基礎(chǔ)疾病中冠心病與腎功能不全占比例明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義。本研究顯示COR 的范圍大，與文獻報道相似[14]，死亡組的COR 明顯升高，進一步區(qū)別年齡段，主要表現(xiàn)為年齡≥70 歲時死亡組和存活組明顯差異。本研究還顯示無論是死亡組和存活組，年齡≥70 歲COR 水平明顯高于60～69 歲，一般學者也認為應(yīng)激狀態(tài)下老年COR 水平波動較大，對應(yīng)激反應(yīng)的持續(xù)時間較長[7]。本研究顯示在老年膿毒癥休克患者中，COR 與APACHE II 和SOFA 評分呈正相關(guān)，并且血漿COR 水平預測膿毒癥休克患者預后的ROC 曲線下面積0.724 （95%CI：0.604～0.843），有一定價值。APACHE II 和SOFA 評分是反應(yīng)膿毒癥休克病情嚴重程度的常用評分系統(tǒng)，由于臨床一線醫(yī)務(wù)人員不愿意實用過于復雜的評分系統(tǒng)。老年人群是一個異質(zhì)性的群體,嚴重感染時臨床表現(xiàn)廣泛，傳統(tǒng)的炎癥指標（如白細胞，C 反應(yīng)蛋白，降鈣素原） 反映病情有一定局限性[15]，COR 作為臨床檢驗常用的生化指標，可以幫助評估病情及預后。

綜上所述，血漿COR 水平與老年膿毒癥休克預后相關(guān)，監(jiān)測血漿COR 水平對臨床醫(yī)師綜合評估對膿毒癥休克患者病情有一定幫助。但老年患者COR影響因素較多，由于本研究樣本量較少，信息有限，有些變量無法控制。所以老年膿毒癥患者COR 水平的臨床意義有待于進一步研究。