任麗花 王建芬 趙永辰

【中圖分類(lèi)號(hào)】R576【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）01--02

急性胰腺炎是指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，臨床常見(jiàn)病因多見(jiàn)于膽道梗阻、酒精、血管、外傷、感染、代謝因素以及其他因素，其中代謝因素臨床常見(jiàn)的多為高鈣血癥、高脂血癥等病癥。其中因高脂血癥引起的急性胰腺炎被稱(chēng)之為脂源性胰腺炎。但臨床上高脂血癥往往與不良生活習(xí)慣、肥胖等因素有關(guān)。現(xiàn)分享1例臨床較少見(jiàn)到的因中樞性甲減引起的高脂血癥，從而造成的脂源性胰腺炎的病例。

1 臨床資料

1.1 病史 患者，男性，48歲。主因腹痛5小時(shí)于2019-03-27入院。既往10余年前因“垂體瘤”行手術(shù)治療，術(shù)后因甲功異常間斷口服“左甲狀腺素片100ug 日1次”治療;曾反復(fù)發(fā)作胰腺炎1年余;否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病、腎臟病等病史?；颊呔売?小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，以左上腹部為著，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)腹瀉，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，無(wú)二便失禁，未予特殊處理，癥狀持續(xù)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為求治療來(lái)我院，急診科查上腹部CT提示1.胰腺飽滿(mǎn)伴周?chē)僭S滲出，考慮胰腺炎可能，請(qǐng)結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查2.考慮十二指腸降部憩室3.腹主動(dòng)脈硬化;化驗(yàn)?zāi)虻矸勖福?000U/L;血脂肪酶：1143U/L;血淀粉酶：247.2U/L，急診科給予“氨曲南、奧美拉唑”對(duì)癥處理后，以“急性胰腺炎”收住河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科。患者發(fā)病前數(shù)天曾進(jìn)食較為油膩。

1.2 輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.46*10^9/l 中性粒細(xì)胞百分比85%;CRP：86.8mg/L;血清淀粉樣蛋白：71.7ug/L;血沉：28mm/h;血脂：總膽固醇6.81mmol/L 甘油三酯8.19mmol/L 高密度脂蛋白膽固醇0.856mmol/L 低密度脂蛋白膽固醇3.78mmol/L極低密度脂蛋白2.18mmol/L 載脂蛋白A11.10g/L;甲功五項(xiàng)：FT40.85ng/dl TSH0.012μIu/ml;（2019-03-29）復(fù)查血脂肪酶：147.43U/L;血淀粉酶：145U/L;（2019-04-02）復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.92*10^9/l中性粒細(xì)胞百分比29.6%;CRP、血淀粉酶未見(jiàn)明顯異常;（2019-04-03）復(fù)查上腹部CT：1.考慮急性胰腺炎，請(qǐng)結(jié)合臨床化驗(yàn)2.膽囊炎。

1.3 查體 T36.2℃ P68次/分 R19次/分 Bp116/78mmHg 神志清楚，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，左上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)指凹性水腫。

1.4 診斷 中醫(yī)診斷：腹痛（少陽(yáng)陽(yáng)明合?。┰\斷依據(jù)：根據(jù)患者進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)加重，查舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑，支持診斷。西醫(yī)診斷：1.急性胰腺炎2.高脂血癥3.中樞性甲狀腺功能減退癥4.垂體瘤術(shù)后。

1.5 治療 中醫(yī)治療：根據(jù)中醫(yī)六經(jīng)辯證，辯證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，方藥應(yīng)以大柴胡湯加減。西醫(yī)治療：一級(jí)護(hù)理，禁食水，持續(xù)胃腸減壓，給予奧美拉唑40mg 日2次靜點(diǎn)抑酸保護(hù)胃黏膜，奧曲肽靜點(diǎn)抑郁胰液分泌，間苯三酚對(duì)癥止痛，血必凈注射液50ml 日2次靜點(diǎn)清熱抗炎，阿莫西林氟氯西林3g 日2次靜點(diǎn)抗感染及補(bǔ)液對(duì)癥治療。經(jīng)對(duì)癥治療，患者腹痛明顯緩解，給予加用左甲狀腺素鈉片150ug 日1次聯(lián)合醋酸潑尼松片2.5mg 日1次口服改善甲狀腺功能，匹伐他汀鈣2mg 晚1次聯(lián)合非諾貝特0.2g 日1次口服降血脂治療。經(jīng)治療7天，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

2.1 甲減定義、分型及原因 根據(jù)病變部位分為原發(fā)性、中樞性、周?chē)匀N?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲減可以由甲狀腺、垂體、下丘腦的功能異常引起。成人甲減形成原因第一位是原發(fā)性，也就是甲狀腺本身功能的異常，多由于自身免疫性甲狀腺炎（橋本氏?。┌l(fā)展而成，多發(fā)生于40歲以上的中年女性。其次原因?yàn)榧卓盒惺中g(shù)治療（甲狀腺切除手術(shù)或放射性核素）等治療后引起的，再次就是本病例中所提及到的極為少數(shù)的原因即為垂體或下丘腦病變引起甲狀腺激素合成分泌障礙而發(fā)生甲減[1]。

2.2 中樞性甲減診斷標(biāo)準(zhǔn) 促甲狀腺激素（TSH）是垂體分泌的一種糖蛋白類(lèi)激素， 它與甲狀腺的TSH 受體結(jié)合， 促進(jìn)甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素（TH）， 而TSH 水平又受TH 的負(fù)反饋調(diào)節(jié)， 因此血TSH 水平是診斷甲減最靈敏的指標(biāo)。中樞性甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2018年歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)（ETA）最新發(fā)布的中樞性甲狀腺功能減退（CeH）診斷和管理指南。CeH的生化診斷主要包括TSH和FT4兩個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，最典型的表現(xiàn)是低FT4和低或者正常的TSH濃度。所有低FT4及TSH水平不正常的人，均應(yīng)懷疑CeH的可能[2]。據(jù)此，該患者符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，故支持中樞性甲狀腺功能減退診斷。

2.3 甲減和高脂血癥的關(guān)系 甲減在普通老年人中患病率達(dá)到4.4%～12.1%， 而在高脂血癥的患者中有10% ～15%與甲狀腺功能減退有密切的關(guān)系， 這在國(guó)內(nèi)外許多資料中已有報(bào)道[3]，甲減目前已經(jīng)成為造成高脂血癥的重要原因之一，本文資料也同樣表明甲減患者血脂中總膽固醇、甘油三酯指標(biāo)均明顯升高。關(guān)于甲減導(dǎo)致高脂血癥的機(jī)制可能有以下原因 ：①T H能刺激 LDL 受體活性， 甲減時(shí) LDL 清除率下降， 使LDL升高。②TH 對(duì)脂蛋白脂肪酶（LPL）活性也有影響， 甲減時(shí) LPL活性下降， TG 清除率下降，膽固醇、膽酸排泄減少 ， 造成TC、TG 升高。③TH 僅影響 apoB 清除， 不影響apoB 產(chǎn)生，甲減時(shí) apoB 升高。但目前國(guó)際上對(duì)于甲減導(dǎo)致高脂血癥的病因病機(jī)尚未達(dá)成一致的見(jiàn)解。

總結(jié)：急性胰腺炎危險(xiǎn)程度極高，且并發(fā)癥較多，可造成胰性腦病、感染性休克、多臟器功能衰竭等危及生命。此外高脂血癥亦為心腦血管疾病的高危因素，故更多的關(guān)注其成因?qū)τ谂R床上治療及預(yù)防心腦血管突發(fā)事件也將起到相應(yīng)的作用。

參考文獻(xiàn)

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